12 Mei 2017

{ Greysia Manarisip (1161050154)

Winne Irene Putri Yulian (1261050207)

HT SHIFT REPORT
Identitas Pasien

Nama : Tn. Ali Ghazi Alosaimi

Umur : 39 tahun
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Jl. Rasamala VI Blok C
No.11, Jakarta Selatan
Agama : Islam
Kebangsaan : Arab Saudi
 KELUHAN UTAMA

Sulit buang air besar

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 1 tahun SMRS (2016), setelah terkena serangan stroke, pasien sulit
buang air besar. Pasien biasanya buang air besar 4 hari sekali. Saat
serangan stroke pertama, pasien dirawat di RS Arab Saudi dan masih
dapat bicara. Kemudian pasien mengalami serangan stroke kedua setelah
7 hari serangan pertama dan pasien langsung tidak dapat berbicara.
Sampai saat ini kebiasaan buang air besar pasien tidak ada perubahan.
Selama ini, pasien mendapat obat Laxoberon atau Yal untuk mengatasi
sulit BAB, dan dengan obat tersebut BAB langsung lancar.
 1 minggu setelah
2016 serangan pertama 13/5/2017
(2016)

1. Pasien mulai 1. Pasien masih Tidak ada

sulit buang air sulit buang perbaikan
besar air besar; 4
hari sekali
2. Pasien
mengalami 2. Pasien
stroke dengan mengalami RS Tebet
kelemahan serangan
anggota gerak 12/5/17
stroke 15:35
kanan berulang dan
jadi tidak
bisa bicara
Riwayat Penyakit
Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Hiperuresemia
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Penyakit Prostat
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Wasir
(-) Batuk Rejan (-) Tifus (-) DM
(-) Asma Bronkiale Abdominalis (-) Alergi
(-) Campak (-) Sifilis (-) Penyakit Pembuluh
(-) Influenza (-) Gonore (-) Perdarahan Otak
(-) Sinusitis (-) Hipertensi (+) CVD-SNH (tahun 2016 dan
(-) Tonsilitis (-) Ulkus sering mengikuti pengobatan
(-) Demam Rematik Ventrikuli akupuntur dan fisioterapi di
Akut (-) Ulkus Indonesia)
(-) Pneumonia Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu (-) Operasi
(-) Tumor Empedu (-) Kecelakaan
(-) Dislipidemia (+) Leukemia (CML sejak 1995
Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal
Riwayat Alergi disangkal
Riwayat Asma disangkal
Riwayat Sakit jantung disangkal
Riwayat Sakit paru disangkal
Riwayat Penyakit Keganasan disangkal
 Riwayat Kehidupan Pribadi

Tidak pernah berolahraga

sejak stroke
 Anamnesis Sistem
(-) Bisul (-) Rambut (alopesia) (-) Keringat malam
(-) Ikterus (-) Sianosis (-) Petechie

Kepala Telinga Hidung

(-) Trauma (-) Nyeri (-) Trauma
(-) Sakit kepala (-) Tinitus (-) Gangguan
(+) Sinkop (saat berada di (-) Sekret penciuman
toilet IGD RS Tebet) (-) (-) Gangguan (-) Nyeri
Nyeri pada sinus pendengaran (-) Epistaksis
(-) Kehilangan (-) Sekret
Mata pendengaran (-) Pilek
(-) Nyeri (-) Gejala
(-) Radang penyumbatan
(-) Sekret
(-) Gangguan penglihatan
(-) Ikterus
(-) Ketajaman penglihatan
 Anamnesis Sistem
Abdomen: Lambung/Usus Tenggorokan
Leher
(-) Rasa kembung (-) Sakit menelan
(-) Benjolan
(-) Nyeri perut (-) Perubahan suara
(-) Nyeri
(-) Mual (-) Batuk
(-) Perut membesar
Mulut
(-) Muntah
(-) Wasir Dada: Jantung/Paru (-) Gusi
berdarah
(-) Muntah darah (-) Nyeri dada
(-) Mencret (-) Bibir kering
(-) Ortopnoe
(-) Sukar menelan (-) Berdebar
(-) Tinja darah
(-) Sesak napas
(-) Tinja warna dempul
(-) Serangan asma
(-) Benjolan
(-) Batuk darah
Anamnesis Sistem
Saluran kemih
Katamenia
(-) Disuria
(-) Leukore
(-) Kencing manis
(-) Stranguri (-) Perdarahan
(-) Kolik (-) Sekret
(-) Poliuria
Haid (-)
(-)Oliguria
(-) Polakisuria (-) Haid terakhir
(-) Anuria (-) Jumlah dan lamanya
(-) Hematuria (-) Teratur/Tidak
(-) Retensi urine (-) Nyeri
(-) Kencing batu (-) Gangguan Haid
(-) Kencing menetes (-) Pasca Menopause
(-) Peny. Prostat (-) Gejala Klimakterium
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Menarche
(-) Nanah
 Anamnesis Sistem
Ekstremitas Saraf dan otot
(-) Bengkak (-) Anestesi
(-) Kedutan (tic)
(-) Nyeri sendi (-) Sukar mengingat
(+) Afasia (sejak
(-) Deformitas (-) Parestesi 1 tahun)
(-) Sianosis (-) Ataksia (-) Vertigo
(-) Gatal (+) Otot kananlema (sejak
(-)1Amnesia
tahun)
(-) Luka (-) Hipo/Hiperestesia (-) Disartria
(-) Nanah (-) Tidak sadar
(-) Pingsan
(-) Kejang
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital
- TD : 130/90 mmHg
- Suhu : 36,8C
- Nadi : 80x/ menit, reguler
- Pernapasan : 20x/ menit
- BB : 70kg
- TB : 173cm

BBI : (173cm100) X 90% = 65,7KG

BMI : 70/(1,73) = 23,41 (Overweight)
 Aspek kejiwaan:
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : sulit dinilai
Proses pikir : sulit dinilai
Kulit : putih
Kepala : normocephali

Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), ukuran pupil
(3mm/3mm)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-)
Telinga : normotia, sekret (-/-)
Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tremor (-), faring
hiperemis (-), palatum bercak putih (-), tonsil T1-T1, gigi geligi
lengkap
Leher : JVP 5-2cmH2O, tidak teraba pembesaran KGB
Thorax (depan)
I Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiri
P Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri
Vokal fremitus teraba sama keras kanan-kiri
P Batas paru hati garis midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak,
batas paru lambung IC 8 garis axilaris anterior sinistra sonor -
timpani
A Bunyi nafas dasar vesikular, wheeezing (-), rales (-)

Thorax (belakang)
I Tidak ada perubahan warna kulit.
Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiri
P Pergerakan nafas simetris-tidak ada yang tertinggal
Vokal fremitus suara teraba sama keras kiri dan kanan
P Batas paru kanan berada di thorakal 10,
Batas paru kiri berada di thorakal 10
A BND vesikuler , rales -/-, wheezing -/-
Jantung Abdomen

I Ictus cordis terlihat I Perut mendatar (+),

pada IC 5 garis sikatrik (-), selulit (-),
midclavicula sinistra striae (-), pelebaran
P Ictus cordis teraba pembuluh darah (-)
kuat angkat pada IC 5 A Bising usus (+) 4x/menit
garis midclavicula
sinistra P Timpani, nyeri ketok (-),
P Batas jantung kanan pekak sisi & pekak alih (-)
IC 4 sternal dextra P Supel, defense muscular
Batas jantung kiri (-), nyeri tekan (-)
IC 5 midklavikula Hepar dan limpa tidak
sinistra teraba membesar
A A2>A1, P2>P1, Nyeri ketok CVA (-/-)
M1>M2, T1>T2;
P2>A2, Gallop -,
Murmur -
 Ekstremitas

- Atas : akral hangat, edema (-/-), sianosis (-/-),

turgor baik, spastis (+/-)
- Bawah : akral hangat, edema (-/-), sianosis (-/-),
turgor baik, , spastis (+/-)
Diagnosa Masuk

1. Konstipasi
2. Chronic Myeloid
Leukemia
3. Riwayat Stroke
TERIMA KASIH