Laporan Kasus

OLEH :

T U T U T R A C H M A WAT I

15710358
PEMBIMBING :
DR. PUTU YUDHA P.

SUB DEPARTEMEN NEUROLOGI

RS TK. II DR. SOEPRAOEN-MALANG
F A K U L TA S K E D O K T E R A N U N I V E R S I T A S W I J A YA K U S U M A
S U R A B A YA
2015
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny Animah
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 60 tahun
Status Marital : Sudah Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Sedayu, kec. Turen. Malang
No.RM : 159165
Tgl MRS : 29-11-2016
Tgl Pemeriksaan : 01-12-2016
 ANAMNESA (AUTOANAMNESA)
keluhan Utama : Tangan gemeter terus-menerus
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke poliklinik saraf RST. Soepraoen dengan keluhan
kedua tangan gemeter terus-menerus (tremor).
pasien juga mengatakan cekot-cekot seluruh badan terutama di
bahu kiri, dan kaki terasa kesemutan dan jalan semakin lambat
(bradikinesia), nyeri kepala (+), pasien sulit tidur pada malam hari
(insomnia) , mual (+), muntah (-), batuk (-), pilek (-), BAB dan BAK (+).
Pasien mengatakan sebelumnya obname di RS. Cakra Husada Dengan
keluhan yang sama.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat DM (+) Terkontrol
2. Riwayat HT (-) Disangkal
3. CVA (-) Disangkal
. Riwayat Pengobatan
Paseien sebelumnya pernah berobat di RST. Soepraoen di
poliklini penyakit dalam dan saraf. Dan obat yang diminum :
glimepirit 2 x 1, akorbosere 3 x 1.
Riwayat Alergi
1. Alergi obat ceprofloksasin
2. Makanan (-) disangkal

. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Pasien mengatakan kakanya mengalami yang sama

.Riwayat Psikososial :
1. Merokok (-) Disangkal
2. Jamu-jamuan (-) Disangkal
3. Makanan berlemak (-) Disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNA SINGKAT
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tensi : 130/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36C axilar
RR : 18 x/menit
Kepala :
Bentuk : Bulat
Mata : DBN
Sklera : ikterus (-/-)
Konjunctiva : Anemis (-/-)
Telinga/Hidung : Dyspneu (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher
Bendungan vena : Tidak didapatkan peningkatan
Deviasi Trakea : -
Nyeri Telan : -
Thoraks
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Thrill tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler
Paru-Paru
- Inspeksi : Gerak nafas simetris
- Palpasi : Tidak ditemukan deviasi
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen
Hepar : Tidak ditemukan pembesaran
Limpa : Tidak ditemukan pembesaran
Ekstremitas
Superior : Akral hangat + +
+ +
Oedem - -
- -

Inferior : Sianosis (-), Atrofi (-)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT
- Emosi dan afek : Datar
- Proses berfikir : Isi realistik, arus koheren, waham (-)
- Kecerdasan : Normal
- Pencerapan : Halusinasi, ilusi (-)
- Kemauan : Normal
- Psikomotor : Gelisah karna sulit tidur
- Ingatan : Normal
 STATUS NEUROLOGIK
Keadaan umum
Kesadaran
Kwalitatif : Compos Mentis
Kwantitatif : (4/5/6)
Pembicaraan
Disartria : -
Monoton : -
Scanning : -
Afasia : motorik : -
sensorik : -
amnestik/anomik: -
Kepala
- Asimetris :-
- Sikap paksa : -
- Tortikolis :-
Muka
- Mask :-
- Myopatik :-
- Full Moon :-
Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
- Kaku kuduk :-
- Kernig :-
- Brudzinski I :-
- Brudzinski II :-
- Brudzinski III :-
- Brudzinski IV :-
- Laseque Test :-
2. Saraf Otak
N.I
Kanan Kiri
- Hypo/Anosmia : - -
- Parosmia : - -
- Halusinasi : - -
N.II
- Visus : TDE TDE
- Lapang pandang : DBN DBN
- Melihat warna : TDE TDE
 N. III, IV, VI
Kanan Kiri

- Kedudukan bola mata : DBN DBN

- Pergerakan bola mata :

- Ke nasal : DBN DBN

- Ke Lateral : DBN DBN

- Ke temporal atas : DBN DBN

- Ke bawah : DBN DBN

- Ke atas : DBN DBN

- Ke temporal bawah : DBN DBN

- Pupil

- Bentuk : bulat

- Lebar : 3mm/3mm

- Refleks cahaya : +/+

N. V
- Cabang motorik
- Otot massester : DBN
- Otot temporal : DBN

- Cabang sensorik
- Refleks kornea : DBN
 N. VII
- Waktu diam
- Tinggi alis : simetris
- Sudut mata : simetris
- Sudut bibir : simetris
- Waktu gerak
- Mengerutkan dahi : DBN
- Menutup mata : DBN
- Memperlihatkan gigi : simetris
- Pengecapan depan lidah : TDE
- Sekresi air mata : TDE
 N. VIII
- Vestibular
- Vertigo : -
- Nistagmus ke :-
- Tinitus aureum : -
- Tes kalori : TDE
- Kochlear
- Weber : TDE
- Rhinne : TDE
- Schwabach : TDE
- Tuli konduktif : TDE
- Tuli perseptif: TDE
N.IX, N.X
Bagian motorik
- Suara biasa/ parau/ tak bersuara : Biasa
- Kedudukan arcus pharynx : DBN
- Kedudukan uvula : DBN
- Pergerakan arcus pharynx/ uvula : DBN
- Menelan : DBN
Bagian sensorik (pengecapan belakang lidah)
- Refleks muntah : TDE
- Refleks pallatum molle : TDE
N.XII
- Kedudukan lidah : parese ke sinistra
3. EKSTREMITAS

Kanan Kiri
Ekstremitas Aatas
Postur Tubuh Baik Baik
Kekuatan otot 5 4
Tonus otot Normal Normal
Gerak involunter
- tremor : pada saat + +
istirahat + +
Rigiditas
Ekstremitas bawah
Postur Tubuh Baik Baik
Kekuatan Otot 5 4
Atrofi Otot - -
T onus Otot Normal Normal
Gerakan involunter + +
Motorik 555 444 Sensorik + +

555 444
+ +
Refleks fisiologis
- BPR : +2/+3 - KPR : +2/+3
- TPR : +2/+2 - APR : +2/+2

Refleks patologis
- Hoffman : -/-
- Tromner :-/-
Refleks Patologis
Babinsky : -/+
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon :-/-
Gonda : -/
Schaffer : -/-
Stransky: -/-
Mendel bechtrew : -/-
Rosolimo : -/-
4. BADAN
- Motorik
- Gerakan cervical vertebrae
- Fleksi : DBN
- Ekstensi : DBN
- Rotasi : DBN
- Gerakan dari tubuh
- Membungkuk : TDE
- Ekstensi : TDE
- Refleks- refleks
- Refleks dinding abdomen : DBN
- Refleks interscapula : TDE
- Refleks gluteal : TDE
- Refleks anal : TDE
Columna vertebralis

Kelainan lokal

Skoliosis : (-)

Khyposis : (-)

Nyeri tekan : (-)

Koordinasi
Jari tangan-jari tangan : DBN
Jari tangan-hidung : TDE
Ibu jari kaki-jari tangan : TDE
Tumit-lutut : TDE
Pronasi-supinasi : DBN
Station
Romberg test: TDE
Tendem walking : TDE
Berdiri dengan satu kaki : TDE
Sistem Vegetatif

Miksi : dbn

Defekasi : dbn

Sekresi keringat : dbn

 RESUME
Telah diperiksa perempuan usia 60 tahun dengan keluhan kedua tangan gemeter
terus-menerus (tremor) dan cekot-cekot seluruh badan terutama di bahu
kiri, kaki terasa kesemutan dan jalan semakin lambat (bradikinesia)
, nyeri kepala (+), pasien sulit tidur pada malam hari (Insomnia) , mual (+).
muntah (-), batuk (-), pilek (-), BAB dan BAK (+). Riwayat DM (+)
terkontrol, riwayat HT(-) disangkal, CVA (-) disangkal.

GCS : 4/5/6
Kesadaran : Compos Mentis
Tensi : 130/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36C axilar
RR : 18 x/menit
N. VII
- Waktu diam
- Tinggi alis : simetris
- Sudut mata : simetris
- Sudut bibir : simetris
N.XII
- Kedudukan lidah : Parese ke sinistra
Motorik 555 444 Sensorik + +

555 444 + +

ANS :
Miksi : dbn
Defekasi : dbn
Keringat : dbn
 ASSESMENT
Diagnosa Klinis : - Parkinson
- Akut Hemiparese Sinistra
- Akut Parese N. XII Sinistra Sentral Susp. CVA Infark
- OA shoulder
- DM
- Prehipertensi
- Insomnia
Diagnosa Topis : Sub Korteks

Diagnosa Etiologi : Akut strok

 DIFFERENTIAL DIAGNOSA
CVA Infak atau Non hemoragik
Parkinson
 PLANNING
Pemeriksaan penunjang :
- CT scan kepala
- Lab lengkap
- EKG
- Foto Thoraks
- Cek GDA rutin
Medikamentosa
Terapi Umum : 6B
Terapi Khusus :
- Injek. Citicolin 2 x 250 mg
- InjekVit B1 1 x 1 Amp
- P.OTHD 2 x Tab
- P.O Levaside 2 x 1 Tab
- P.O Metformin 2 x 500 mg
- P.O Atorvastatin 1 x 20 mg
Non-medikamentosa
KIE pasien dan keluarga pasien mengenai perjalanan penyakit pengobatan dan prognosa penyakit
Follow Up Pasien
Follow up 1 Desember 2016 A.Klinis :
-Akut Hemiparese sinistra susp. CVA Infak
S : pasien mengatakan badan sering tremor, -Parese N XII sinistra sentral
nyeri bahu kiri, sulit tidur pada malam hari , - parkinson
mual (+), muntah (-) , pusing (-), makan - OA shoulder sinistra
minum (+) mau, BAB (+), BAK (+). - DM
O : TD : 130/70mmhg N: 80 x/menit - Prehipertensi
RR: 18x/menit S: 36 C A.Topis : Sub korteks.
a/i/c/d :-/-/-/-
Cor : S1S2 Tunggal Regular. Pulmo: Rh: -/- A.Etiologi : Akut Stroke
Wh: +/+ P. Diagnosa : CT scan kepala, Lab lengkap, EKG ,Foto
Status Neurologis : Thoraks
GCS : 456 Kesadaran : Compos mentis Cek GDA rutin
N.III : Pupil isokor 4mm/4mm RC: +/+ P. Medikamentosa :
N.VII : Tidak ada parese N. VII -Inj. Citicolin 2x 250 mg-
N.XII: parase N. XII (S) central - inj. Vit B1 1x1 Amp
Motorik : 555/444 Sensorik: + + - P.O THD 2x1/2
555/444 ++ -P.O Levaside 2x1 Tab
R.fisiologis: -P.O Metformin 2x500mg
BPR: ++/+++ TPR: ++/++ KPR: ++/++ - P.O Atorvastatin 1x20mg
APR:++/++ -P.nonmedikamentosa:
R.Patologis: KIE keluarga pasien dan pasien mengenai penyakit,
H: -/- Gr: -/- O: -/- perjalaran, pengobatan dan prognosis penyakit
T -/- Gn: -/ - Ro: -/- pasien.
B: -/+ St: -/ - Mb: -/-
 Follow up 2Desember 2016
A.Klinis :
S : pasien mengatakan gerakan sudah -Akut Hemiparese sinistra susp. CVA Infak
lebih ringan , tangan kiri tebal, lengan - parkinson
kiri atas tebal, dan kaki kesemutan - OA shoulder sinistra
O : TD : 120/70mmhg N: 60 x/menit - DM
RR: 20x/menit S: 36 C
A.Topis : Sub korteks.
a/i/c/d :-/-/-/-
Cor : S1S2 Tunggal Regular. Pulmo: Rh: A.Etiologi : Akut Stroke
-/- Wh: +/+ P. Diagnosa : CT scan kepala, Lab lengkap, EKG ,Foto
Status Neurologis : Thoraks
GCS : 456 Kesadaran : Compos mentis Cek GDA rutin
N.III : Pupil isokor 4mm/4mm RC: +/+ P. Medikamentosa :
N.VII : Tidak ada parese N. VII -Inj. Citicolin 2x 250 mg-
N.XII: Tidak ada parese N. XII - inj. Vit B1 1x1 Amp
Motorik : 555/444 Sensorik: + + - P.O THD 2x1/2
455/445 ++ -P.O Levaside 2x1 Tab
R.fisiologis: -P.O Metformin 2x500mg
BPR: ++/+++ TPR: ++/++ KPR: ++/+ - P.O Atorvastatin 1x20mg
+ APR:++/++ -P.nonmedikamentosa:
R.Patologis: KIE keluarga pasien dan pasien mengenai
H: -/- Gr: -/- O: -/- penyakit, perjalaran, pengobatan dan prognosis
T -/- Gn: -/ - Ro: -/- penyakit pasien.
B: -/- St: -/ - Mb: -/-
C: -/- Sc: -/-
 Follow up 3 Desember 2016 A.Klinis :
S : pasien mengatakan nyeri kepala (+), -Akut Hemiparese sinistra susp. CVA Infak
mual (+) - parkinson
O : TD : 120/70mmhg N: 64 x/menit - OA shoulder sinistra
RR: 20x/menit S: 36 C - DM
a/i/c/d :-/-/-/- A.Topis : Sub korteks.
Cor : S1S2 Tunggal Regular. Pulmo: Rh: -/- A.Etiologi : Akut Stroke
Wh: +/+ P. Diagnosa : CT scan kepala, Lab lengkap, EKG ,Foto
Status Neurologis : Thoraks
GCS : 456 Kesadaran : Compos mentis Cek GDA rutin
N.III : Pupil isokor 3mm/3mm RC: +/+
P. Medikamentosa :
N.VII : Tidak ada parese N. VII
-Inj. Citicolin 2x 250 mg-
N.XII: Tidak ada parese N. XII
- inj. Vit B1 1x1 Amp
Motorik : 555/444 Sensorik: + +
- P.O THD 2x1/2
555/445 ++
-P.O Levaside 2x1 Tab
R.fisiologis:
-P.O Metformin 2x500mg
BPR: ++/+++ TPR: ++/++ KPR: ++/++
- P.O Atorvastatin 1x20mg
APR:++/++
-P.nonmedikamentosa:
R.Patologis:
H: -/- Gr: -/- O: -/- KIE keluarga pasien dan pasien mengenai
T -/- Gn: -/ - Ro: -/- penyakit, perjalaran, pengobatan dan prognosis
B: -/- St: -/ - Mb: -/- penyakit pasien.
C: -/- Sc: -/-
 Follow up 4 Desember A.Klinis :
2016 -Akut Hemiparese sinistra susp. CVA Infak
S : pasien mengatakan nyeri kepala (+), - parkinson
mual (+) - OA shoulder sinistra
O : TD : 120/70mmhg N: 64 x/menit - DM
RR: 20x/menit S: 36 C
A.Topis : Sub korteks.
a/i/c/d :-/-/-/-
Cor : S1S2 Tunggal Regular. Pulmo: Rh: A.Etiologi : Akut Stroke
-/- Wh: +/+ P. Diagnosa : CT scan kepala, Lab lengkap, EKG ,Foto
Status Neurologis : Thoraks
GCS : 456 Kesadaran : Compos mentis Cek GDA rutin
N.III : Pupil isokor 3mm/3mm RC: +/+ P. Medikamentosa :
N.VII : Tidak ada parese N. VII -Inj. Citicolin 2x 250 mg-
N.XII: Tidak ada parese N. XII - inj. Vit B1 1x1 Amp
Motorik : 555/444 Sensorik: + + - P.O THD 2x1/2
555/445 ++ -P.O Levaside 2x1 Tab
R.fisiologis: -P.O Metformin 2x500mg
BPR: ++/+++ TPR: ++/++ KPR: ++/+ - P.O Atorvastatin 1x20mg
+ APR:++/++ -P.nonmedikamentosa:
R.Patologis: KIE keluarga pasien dan pasien mengenai
H: -/- Gr: -/- O: -/- penyakit, perjalaran, pengobatan dan prognosis
T -/- Gn: -/ - Ro: -/- penyakit pasien
B: -/- St: -/ - Mb: -/-
C: -/- Sc: -/-
Follow up 5 Desember 2016 A.Klinis :
-Akut Hemiparese sinistra susp. CVA Infak
S : pasien mengatakan pusing (+), mual - parkinson
(+) - DM
O : TD : 110/70mmhg N: 76 x/menit
A.Topis : Sub korteks.
RR: 24x/menit S: 36 C
a/i/c/d :-/-/-/- A.Etiologi : Akut Stroke
Cor : S1S2 Tunggal Regular. Pulmo: Rh: -/- P. Diagnosa : CT scan kepala, Lab lengkap, EKG ,Foto
Wh: +/+ Thoraks
Status Neurologis : Cek GDA rutin
GCS : 456 Kesadaran : Compos mentis P. Medikamentosa :
N.III : Pupil isokor 3mm/3mm RC: +/+ -Inj. Citicolin 2x 250 mg-
N.VII : Tidak ada parese N. VII - inj. Vit B1 1x1 Amp
N.XII: Tidak ada parese N. XII - P.O THD 2x1/2
Motorik : 555/445 Sensorik: + + -P.O Levaside 2x1 Tab
555/455 ++ -P.O Metformin 2x500mg
R.fisiologis: - P.O Atorvastatin 1x20mg
BPR: ++/++ TPR: ++/++ KPR: ++/++ - inj. Omeprazole
APR:++/++ -P.nonmedikamentosa:
R.Patologis: KIE keluarga pasien dan pasien mengenai penyakit,
H: -/- Gr: -/- O: -/- perjalaran, pengobatan dan prognosis penyakit
T -/- Gn: -/ - Ro: -/- pasien
B: -/- St: -/ - Mb: -/-
C: -/- Sc: -/-