Laporan Kasus

OLEH :

UCIK FAUZIAH AGUSTINA

15710359
PEMBIMBING :
DR. DR. EMMY ENDANG S., SP.S

SUB DEPARTEMEN NEUROLOGI

RS TK. II DR. SOEPRAOEN-MALANG
F A K U L TA S K E D O K T E R A N U N I V E R S I T A S W I J A YA K U S U M A
S U R A B A YA
2016
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 61 tahun
Status Marital : Sudah Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Alamat : Gadang gang 2, Malang
No.RM : 279300
Tgl MRS : 10-12-2016
Tgl Pemeriksaan : 12-12-2016
 ANAMNESA (AUTOANAMNESA)
keluhan Utama : Badan lemah sebelah kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RST. Soepraoen dengan
keluhan lemah badan sebelah kanan pagi saat bangun
tidur. Pasien juga mengatakan kepala terasa pusing
cekot-cekot, mual (+), muntah (+) 2 kali, batuk (-),
pilek (-), BAB dan BAK (+).
 Riwayat Penyakit Dahulu :
1. Riwayat DM (-) Disangkal
2. Riwayat HT (+) Terkontrol
3. CVA (-) Disangkal
. Riwayat Pengobatan
Paseien sebelumnya pernah berobat di klinik dekat
rumah tetapi lupa obatnya.
Riwayat Alergi
1. Alergi obat (-) disangkal
2. Makanan (-) disangkal

. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Pasien mengatakan tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

.Riwayat Psikososial :
1. Jamu-jamuan (+)
2. Makanan berlemak (-) Disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNA SINGKAT
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tensi : 100/60 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36C axilar
RR : 20 x/menit
Kepala :
Bentuk : Bulat
Mata : DBN
Sklera : ikterus (-/-)
Konjunctiva : Anemis (-/-)
Telinga/Hidung : Dyspneu (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher
Bendungan vena : Tidak didapatkan peningkatan
Deviasi Trakea : -
Nyeri Telan : -
Thoraks
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Thrill tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler
Paru-Paru
- Inspeksi : Gerak nafas simetris
- Palpasi : Tidak ditemukan deviasi
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen
Hepar : Tidak ditemukan pembesaran
Limpa : Tidak ditemukan pembesaran
Ekstremitas
Superior : Akral hangat + +
+ +
Oedem - -
- -

Inferior : Sianosis (-), Atrofi (-)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT
- Emosi dan afek : Datar
- Proses berfikir : Isi realistik, arus koheren, waham (-)
- Kecerdasan : Normal
- Pencerapan : Halusinasi, ilusi (-)
- Kemauan : Normal
- Psikomotor : Normal
- Ingatan : Normal
 STATUS NEUROLOGIK
Keadaan umum
Kesadaran
Kwalitatif : Compos Mentis
Kwantitatif : (4/5/6)
Pembicaraan
Disartria : -
Monoton : -
Scanning : -
Afasia : motorik : -
sensorik : -
amnestik/anomik: -
Kepala
- Asimetris :-
- Sikap paksa : -
- Tortikolis :-
Muka
- Mask :-
- Myopatik :-
- Full Moon :-
Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan Selaput Otak
- Kaku kuduk :-
- Kernig :-
- Brudzinski I :-
- Brudzinski II :-
- Brudzinski III :-
- Brudzinski IV :-
- Laseque Test :-
2. Saraf Otak
N.I
Kanan Kiri
- Hypo/Anosmia : TDE TDE
- Parosmia : TDE TDE
- Halusinasi : TDE TDE
N.II
- Visus : TDE TDE
- Lapang pandang : TDE TDE
- Melihat warna : TDE TDE
 N. III, IV, VI
Kanan Kiri

- Kedudukan bola mata : DBN DBN

- Pergerakan bola mata :

- Ke nasal : DBN DBN

- Ke Lateral : DBN DBN

- Ke temporal atas : DBN DBN

- Ke bawah : DBN DBN

- Ke atas : DBN DBN

- Ke temporal bawah : DBN DBN

- Pupil

- Bentuk : bulat

- Lebar : 3mm/3mm

- Refleks cahaya : +/+

N. V
- Cabang motorik
- Otot massester : DBN
- Otot temporal : DBN

- Cabang sensorik
- Refleks kornea : DBN
 N. VII
- Waktu diam
- Tinggi alis : asimetris
- Sudut mata : simetris
- Sudut bibir : simetris
- Waktu gerak
- Mengerutkan dahi : asimetris
- Menutup mata : DBN
- Memperlihatkan gigi : simetris
- Pengecapan depan lidah : TDE
- Sekresi air mata : TDE
 N. VIII
- Vestibular
- Vertigo : -
- Nistagmus ke :-
- Tinitus aureum : -
- Tes kalori : TDE
- Kochlear
- Weber : TDE
- Rhinne : TDE
- Schwabach : TDE
- Tuli konduktif : TDE
- Tuli perseptif: TDE
N.IX, N.X
Bagian motorik
- Suara biasa/ parau/ tak bersuara : Biasa
- Kedudukan arcus pharynx : DBN
- Kedudukan uvula : DBN
- Pergerakan arcus pharynx/ uvula : DBN
- Menelan : DBN
Bagian sensorik (pengecapan belakang lidah)
- Refleks muntah : TDE
- Refleks pallatum molle : TDE
N.XII
- Kedudukan lidah : parese ke dekstra
3. EKSTREMITAS

Kanan Kiri
Ekstremitas Atas
Postur Tubuh Baik Baik
Kekuatan otot 3 5
Tonus otot Normal Normal
Gerak involunter
- tremor : pada saat - -
istirahat - -
Rigiditas
Ekstremitas bawah
Postur Tubuh Baik Baik
Kekuatan Otot 4 4
Atrofi Otot - -
T onus Otot Normal Normal
Gerakan involunter - -
Motorik 344 555 Sensorik + +

444 444
+ +
Refleks fisiologis
- BPR : +3/+2 - KPR : +2/+2
- TPR : +3/+3 - APR : +2/+2

Refleks patologis
- Hoffman : -/-
- Tromner : -/-
Refleks Patologis
Babinsky : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon : -/-
Gonda : -/-
Schaffer : -/-
Stransky: -/-
Mendel bechtrew : -/-
Rosolimo : -/-
4. BADAN
- Motorik
- Gerakan cervical vertebrae
- Fleksi : DBN
- Ekstensi : DBN
- Rotasi : DBN
- Gerakan dari tubuh
- Membungkuk : TDE
- Ekstensi : TDE
- Refleks- refleks
- Refleks dinding abdomen : TDE
- Refleks interscapula : TDE
- Refleks gluteal : TDE
- Refleks anal : TDE
Columna vertebralis

Kelainan lokal

Skoliosis : (-)

Khyposis : (-)

Nyeri tekan : (-)

Koordinasi
Jari tangan-jari tangan : TDE
Jari tangan-hidung : TDE
Ibu jari kaki-jari tangan : TDE
Tumit-lutut : TDE
Pronasi-supinasi : DBN
Station
Romberg test: TDE
Tendem walking : TDE
Berdiri dengan satu kaki : TDE
Sistem Vegetatif

Miksi : dbn

Defekasi : dbn

Sekresi keringat : dbn

 RESUME
Telah diperiksa perempuan usia 61 tahun dengan keluhan lemah badan
sebelah kanan dan kepala pusing cekot-cekot, mual (+)
muntah (+) 2 kali, batuk (-), pilek (-), BAB dan BAK (+). Riwayat
DM (-) disangkal, riwayat HT(+) terkontrol, CVA (-) disangkal.

GCS : 4/5/6
Kesadaran : Compos Mentis
Tensi : 100/60 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36C axilar
RR : 20 x/menit
N. VII
- Waktu diam
- Tinggi alis : asimetris
- Sudut mata : simetris
- Sudut bibir : simetris
N.XII
- Kedudukan lidah : Parese ke dekstra
Motorik 344 555 Sensorik + +

444 444 + +

ANS :
Miksi : dbn
Defekasi : dbn
Keringat : dbn
 ASSESMENT
Diagnosa Klinis :
1. Akut Hemiparese Dekstra
2. Akut Parese N. VII Dekstra Sentral Susp. CVA trombosis
3. Akut Parese N. XII Dekstra Sentral
4. Chepalgia
Diagnosa Topis : Sub Korteks
Diagnosa Etiologi : Akut stroke
 DIFFERENTIAL DIAGNOSA
CVA Trombosis
CVA Hemoragic
Chepalgia
 PLANNING
Pemeriksaan penunjang :
- CT scan kepala
- Lab lengkap
- EKG
- Foto Thoraks
- Cek GDA rutin
Medikamentosa
Terapi Umum : 6B
Terapi Khusus :
- Inj. Citicolin 2 x 500 mg
- Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
- Inj. Neurobion 1 x 1 Amp
- P.O CPG 75mg 0-1-0
- P.O Adalat Oros 30mg 0-0-1
- P.O Micardis 80mg 1 x 1 mg
Non-medikamentosa
KIE pasien dan keluarga pasien mengenai perjalanan penyakit pengobatan dan prognosa penyakit
Follow Up Pasien
Follow up 11 Desember 2016
A.Klinis :
S : Pasien mengatakan badan sebelah kanan - Chepalgia
lemah dan tpusing cekot-cekot, idak enak -Akut Hemiparese dekstra
makan, mual (-) muntah (+) 2 kali -Akut Parese N. VII dekstra sentral susp. CVA Trombosis
O : TD : 130/70mmhg N: 80 x/menit -Akut Parese N XII dekstra sentral
RR: 18x/menit S: 36 C A.Topis : Sub korteks.
a/i/c/d :-/-/-/-
A.Etiologi : Akut Stroke
Cor : S1S2 Tunggal Regular. Pulmo: Rh: -/-
P. Diagnosa : CT scan kepala, Lab lengkap, EKG ,Foto
Wh: +/+
Thoraks
Status Neurologis :
Cek GDA rutin
GCS : 456 Kesadaran : Compos mentis
N.III : Pupil isokor 3mm/3mm RC: +/+ P. Medikamentosa :
N.VII : parese N. VII (D) sentral - Inj. Citicolin 2 x 500 mg
N.XII: parase N. XII (D) sentral - Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
Motorik : 334/ 545 Sensorik: + + - Inj. Neurobion 1 x 1 Amp
444/ 444 ++ - P.O CPG 75mg 0-1-0
R.fisiologis: - P.O Adalat Oros 30mg 0-0-1
BPR: ++/+++ TPR: ++/++ KPR: ++/++ - P.O Micardis 80mg 1 x 1 mg
APR:++/++
R.Patologis: P. Nonmedikamentosa:
H: -/- Gr: -/- O: -/- KIE keluarga pasien dan pasien mengenai penyakit,
T -/- Gn: -/ - Ro: -/- perjalaran, pengobatan dan prognosis penyakit
B: -/+ St: -/ - Mb: -/- pasien.
C: -/- Sc: -/-
 Follow up 12 Desember 2016
A.Klinis :
S : pasien mengatakan tangan sebelah - Chepalgia
kanan masih lemah -Akut Hemiparese dekstra
O : TD : 100/60mmhg N: 70 x/menit -Akut Parese N. VII dekstra sentral susp. CVA Trombosis
RR: 20x/menit S: 36 C -Akut Parese N XII dekstra sentral
a/i/c/d :-/-/-/-
A.Topis : Sub korteks.
Cor : S1S2 Tunggal Regular. Pulmo: Rh:
-/- Wh: -/- A.Etiologi : Akut Stroke
Status Neurologis : P. Diagnosa : CT scan kepala, Lab lengkap, EKG ,Foto
GCS : 456 Kesadaran : Compos mentis Thoraks
N.III : Pupil isokor 4mm/4mm RC: +/+ Cek GDA rutin
N.VII : Tidak ada parese N. VII P. Medikamentosa :
N.XII: Tidak ada parese N. XII - Inj. Citicolin 2 x 500 mg
Motorik : 344/555 Sensorik: + + - Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
444/444 ++ - Inj. Neurobion 1 x 1 Amp
R.fisiologis: - P.O CPG 75mg 0-1-0
BPR: +++/++ TPR: +++/+++ KPR: + - P.O Adalat Oros 30mg 0-0-1
+/++ APR:++/++ - P.O Micardis 80mg 1 x 1 mg
R.Patologis: P.nonmedikamentosa:
H: -/- Gr: -/- O: -/- KIE keluarga pasien dan pasien mengenai
T -/- Gn: -/ - Ro: -/- penyakit, perjalaran, pengobatan dan prognosis
B: -/- St: -/ - Mb: -/- penyakit pasien.
C: -/- Sc: -/-
 Follow up 13 Desember 2016 A.Klinis :
S : pasien mengatakan pusing hilang timbul - Chepalgia
O : TD : 90/60mmhg N: 78 x/menit -Akut Hemiparese dekstra
RR: 20x/menit S: 36 C -Akut Parese N. VII dekstra sentral susp. CVA Trombosis
a/i/c/d :-/-/-/- -Akut Parese N XII dekstra sentral
Cor : S1S2 Tunggal Regular. Pulmo: Rh: -/- A.Topis : Sub korteks.
Wh: -/- A.Etiologi : Akut Stroke
Status Neurologis : P. Diagnosa : CT scan kepala, Lab lengkap, EKG ,Foto
GCS : 456 Kesadaran : Compos mentis Thoraks
N.III : Pupil isokor 3mm/3mm RC: +/+ Cek GDA rutin
N.VII : parese N. VII (D) sentral
P. Medikamentosa :
N.XII: parese N. XII (D) sentral
- Inj. Citicolin 2 x 500 mg
Motorik : 444/555 Sensorik: + +
- Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
444/555 ++
- Inj. Neurobion 1 x 1 Amp
R.fisiologis:
- P.O CPG 75mg 0-1-0
BPR: +++/+++ TPR: +++/+++ KPR: ++/
- P.O Adalat Oros 30mg 0-0-1
++ APR:++/++
- P.O Micardis 80mg 1 x 1 mg
R.Patologis:
P.nonmedikamentosa:
H: -/- Gr: -/- O: -/-
T -/- Gn: -/ - Ro: -/- KIE keluarga pasien dan pasien mengenai
B: -/- St: -/ - Mb: -/- penyakit, perjalaran, pengobatan dan prognosis
C: -/- Sc: -/- penyakit pasien.