Laporan Kasus

Oleh :

Adi Kusuma Wijaya

15710357
Pembimbing :
Dr. dr. Emmy Endang S. Sp.S
SUB DEPARTEMEN NEUROLOGI
RS TK. II dr. SOEPRAOEN-MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
2015
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 50 tahun
Status Marital : Sudah Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Kesatrian / 36, Malang
No.RM : 226810
Tgl MRS : 02-12-2016
Tgl Pemeriksaan: 10-12-2016
 ANAMNESA
(AUTOANAMNESA)
Keluhan Utama : Mual muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RST dr. Soepraoen Tk II Malang
dengan keluhan mengalami pusing berputar, pusing bertambah
bila miring kesebelah kanan, pasien juga mengeluh mual muntah
sejak pagi, setiap makan dan minum muntah, batuk pilek tidak
ada, panas tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu.
- Riwayat Hipertensi (+),
- Riwayat Diabetes Melitus (+),

Riwayat Pengobatan
- Pasien rutin melakukan HD di RST dr. Soepraoen malang setiap
hari selasa dan jumat.

Riwayat Alergi
-Tidak ada riwayat alergi obat/makanan
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada keluarga pasien yang sakit seperti ini

Riwayat Psikososial :
- Merokok (-)
- Alkohol (-)
- Jamu-jamuan (-)
- Makanan berlemak (-)
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNA SINGKAT
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Tensi : 150/100 mmHg
Nadi : 98x/menit
Suhu : 36,7C axilar
RR : 20 x/menit
Kepala :
Bentuk : Bulat
Mata : DBN
Sklera : Ikterus (-/-)
Konjunctiva : Anemis (-/-)
Telinga/Hidung : Dyspneu (-)
Mulut : sianosis (-)
Leher
Bendungan vena : Tidak didapatkan peningkatan
Deviasi Trakea :-
Nyeri Telan :-
Thoraks
Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Thrill tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung normal
- Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler
Paru-Paru :
- Inspeksi : Gerak nafas simetris
- Palpasi : Tidak ditemukan deviasi
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-), Wheezing (-)
Abdomen
Hepar : Tidak ditemukan pembesaran
Limpa : Tidak ditemukan pembesaran
Ekstremitas
Superior : Akral hangat + +
+ +
Oedem - -
- -

Inferior : Sianosis (-), Atrofi (-)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT
- Emosi dan afek: Datar
- Proses berfikir : Isi realistik, arus koheren, waham (-)
- Kecerdasan : Normal
- Pencerapan : Halusinasi, ilusi (-)
- Kemauan : Normal
- Psikomotor : Normal
- Ingatan : Normal
STATUS NEUROLOGIK
Keadaan umum
Kesadaran
Kwalitatif : Compos Mentis
Kwantitatif : 15 (4/5/6)
Pembicaraan
Disartria :-
Monoton :-
Scanning :-
Afasia : motorik :-
sensorik :-
amnestik/anomik :-
Kepala
- Asimetris :-
- Sikap paksa : -
- Tortikolis :-
Muka
- Mask :-
- Myopatik :-
- Full Moon :-
Pemeriksaan Khusus
1. Meningeal Sign
- Kaku kuduk :-
- Kernig :-
- Brudzinski I :-
- Brudzinski II :-
- Brudzinski III :-
- Brudzinski IV :-
- Laseque Test :-
2. Saraf Otak
N.I
Kanan Kiri
- Hypo/Anosmia : - -
- Parosmia : - -
- Halusinasi : - -
N.II
- Visus : TDE TDE
- Lapang pandang : DBN DBN
- Melihat warna : TDE TDE
 N. III, IV, VI
Kanan Kiri
- Kedudukan bola mata : DBN DBN
- Pergerakan bola mata :
- Ke nasal : DBN DBN
- Ke Lateral : DBN DBN
- Ke temporal atas : DBN DBN
- Ke bawah : DBN DBN
- Ke atas : DBN DBN
- Ke temporal bawah : DBN DBN
- Pupil
- Bentuk : bulat
- Lebar : 3mm/3mm
- Refleks cahaya : +/+
 N. V
- Cabang motorik
- Otot massester : DBN
- Otot temporal : DBN

- Cabang sensorik
- Refleks kornea : DBN
 N. VII
- Waktu diam
- Tinggi alis : Simetris
- Sudut mata : Simetris
- Sudut bibir : Simetris
- Waktu gerak
- Mengerutkan dahi : DBN
- Menutup mata : DBN
- Memperlihatkan gigi : Simetris
- Pengecapan depan lidah : TDE
- Sekresi air mata : TDE
 N. VIII
- Vestibular
- Vertigo : BPPV
- Nistagmus ke :-
- Tinitus aureum :-
- Tes kalori : TDE
- Kochlear
- Weber : Tidak ada lateralisasi
- Rhinne : + (KU>KT)
- Schwabach : Normal
- Tuli konduktif :-
- Tuli perseptif :-
 N.IX, N.X
Bagian motorik
- Suara biasa/ parau/ tak bersuara : Biasa
- Kedudukan arcus pharynx : DBN
- Kedudukan uvula : DBN
- Pergerakan arcus pharynx/ uvula : DBN
- Menelan : DBN
Bagian sensorik (pengecapan belakang lidah)
- Refleks muntah : TDE
- Refleks pallatum molle : TDE
N. XI
- Mengangkat bahu : DBN
- Memalingkan kepala : DBN
N.XII
Kedudukan lidah : DBN
3. EKSTREMITAS
Kanan Kiri
Ekstremitas atas
Postur tubuh Baik Baik
Kekuatan otot 5 5
Tonus otot Normal Normal
Gerak involunter (-) (-)
Rigiditas (-) (-)

Ekstremitas bawah
Postur tubuh Baik Baik
Kekuatan otot 5 5
Atrofi otot - -
Tonus otot Normal Normal
Gerak involunter (-) (-)
Motorik 555 555 Sensorik + +
555 555 + +
Refleks fisiologis
- BPR : +/+ - KPR : +/+
- TPR : +/+ - APR : +/+

Refleks patologis
- Hoffman : -/-
- Tromner :-/-
Refleks Patologis
Babinsky : -/-
Chaddock : -/-
Oppenheim : -/-
Gordon :-/-
Gonda : -/
Schaffer : -/-
Stransky : -/-
Mendel bechtrew : -/-
Rosolimo : -/-
4. BADAN
- Motorik
- Gerakan cervical vertebrae
- Fleksi : DBN
- Ekstensi : DBN
- Rotasi : DBN
- Gerakan dari tubuh
- Membungkuk : TDE
- Ekstensi : TDE
- Refleks- refleks
- Refleks dinding abdomen : DBN
- Refleks interscapula : TDE
- Refleks gluteal : TDE
- Refleks anal : TDE
Columna vertebralis

Kelainan lokal

Skoliosis : (-)

Khyposis : (-)

Nyeri tekan : (-)

Koordinasi
Jari tangan-jari tangan : DBN
Jari tangan-hidung : DBN
Ibu jari kaki-jari tangan : DBN
Tumit-lutut : DBN
Pronasi-supinasi : DBN
Station
Romberg test : DBN
Tendem walking : DBN
 Sistem Vegetatif

Miksi : dbn

Defekasi : dbn

Sekresi keringat : dbn

 RESUME
Telah diperiksa perempuan usia 50 tahun dengan keluhan
mengalami pusing berputar, pusing tersa lebih berat bila menoleh
ke kanan. Pusing dirasakan tiba sejak pagi hari.
BAB (+) ,BAK (+), Riwayat DM (+), Riwayat HT (+), Riwayat
Stroke (-). mual muntah (+),
GCS : 4/5/6
Kesadaran : Compos Mentis
Tensi : 150/100 mmHg
Nadi : 98x/menit
Suhu : 36,7C axilar
RR : 20 x/menit
Status Neurologik
N.Cranialis
N.VII
- Waktu diam
- Tinggi alis : simetris
- Sudut mata : simetris
- Sudut bibir : simetris
N XII :
Kedudukan lidah : simetris
Motorik 555 555 Sensorik + +
555 555 + +

ANS : DBN
ASSESMENT
Diagnosa Klinis : Vertigo Central
HT stage 1

Diagnosa Topis : Sub korteks

Diagnosa Etiologi : Insufisiensi vertebrobasiler

DIFFERENTIAL
DIAGNOSA
Vertigo Perifer
Tesion Headache
PLANNING
Pemeriksaan penunjang :
- Audiometri
- EKG
- Ct-scan kepala
- Lab Lengkap
Medikamentosa
Terapi Umum
- 6B
Terapi Medikamentosa :
- Flunarisin 1x10mg
Non-medikamentosa
- KIE