Anda di halaman 1dari 26

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. J
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki Laki
Alamat : Meunasah Dayah, SPK
Kec. Simpang Keuramat
Tempat Asal : Simpang Keuramat
Pekerjaan : Petani
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Aceh
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 24 Oktober 2013
Tanggal Pemeriksaan: 24 Oktober 2013
ANAMNESA

Keluhan Utama
Batuk Kering ( + )
Malaise ( + )
Demam ( + )
Rhinorrea ( + )

Keluhan Tambahan
Nyeri Telan, Disfagia ( + )
Sakit Tenggorokan ( + )
Nyeri Pinggang ( + )
Atralgia ( + )
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Puskesmas Simpang Keuramat dengan
keluhan utama batuk kering, malaise, hidung berlendir
disertai demam sejak 2 hari. Sebelumnya, pasien sering
bersin, rinorrhea jika terkena debu. Lendir hidung encer
dan berwarna putih dengan jumlah sedikit. Pasien juga
mengeluhkan nyeri tenggorokan dan nyeri telan yang
bersamaan dengan keluhan utama, serta didapatkan nyeri
pinggang saat bangun tidur sejak 2 hari yang lalu dan nyeri
sendi saat bangun tidur sejak beberapa bulan lalu.
Dalam 2 hari ini, pasien hanya mengkonsumsi obat obatan
penurun panas yang dibeli diwarung, sedangkan untuk
keluhan nyeri pinggang dan nyeri sendir pasien tidak
mengkonsumsi obat apapun.
Riwayat Pengobatan Penyakit Sekarang
Pasien hanya meminum obat yang dibeli di warung selama
2 hari tanpa memeriksakan diri kemanapun.
Riwayat Penggunaan Obat
Paramex : 2 x 1 selama 2 hari
Riwayat Penyakit Keluarga
Di keluarga pasien ada yang memiliki riwayat alergi
(istri), yaitu sering bersin, rhinorrea, hidung
tersumbat terutama jika terkena debu dan udara
dingin. Sementara, anaknya yang baru berusia 1
tahun 5 bulan sering mengalami rhinorrea tanpa
disertai demam.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku sering mengalami keluhan utama
secara berulang namun membaik setelah minum
obat yang dibeli diwarung, jadi pasien tidak pernah
memeriksakan diri ke puskesmas.
Pasien juga memiliki riwayat alergi debu dan
seafood.
STATUS PASIEN

Keadaan Umum : Tampak sakit


dan malaise
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 95 kali / menit
Napas : 20 kali / menit
Suhu : 37,8 C
PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
Bentuk : Simetris, benjolan ( - ), luka ( - )
Rambut : Lurus, memutih, ketombe ( - ),
mudah dicabut ( - )

Mata
Konjungtiva hiperemis ( + ), berair, kelihatan sayu
Pupil isokor, lensa jernih
Refleks cahaya +/+, refleks kornea ( + )
Hordeolum ( - ), kalazion ( - ), blefaritis ( - )
Eudema palpebra ( - )
Ulkus ( - ), sekret ( - )
Telinga

Auricula Dextra : Normal


Benjolan ( - ), luka luar ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri tarik
(-)
Serumen ( + ) sedikit, membran timpani intake, liang
telinga lapang
Ulkus ( - ), tinnitus ( - ), rasa penuh aural ( - )
Pendengaran normal

Auricula Sinistra : Normal


Benjolan ( - ), luka luar ( - ), nyeri tekan ( - ), nyeri tarik
(-)
Serumen ( + ) sedikit, membran timpani intake, liang
telinga lapang
Ulkus ( - ), tinnitus ( - ), rasa penuh aural ( - )
Pendengaran normal
Hidung
Bentuk normal, ulkus ( - ), benjolan ( - ), deviasi
septum ( - )
Konka normal, sekret ( + ) encer putih dan sedikit,
mukosa hiperemis ( - )
Cacosmia ( - ), anosmia ( - ), penciuman berkurang
( + ) sedikit akibat hidung tersumbat

Rongga Mulut atau Bibir


Bibir : Bentuk normal, kering ( + ), ulkus ( - )
Mulut : Lidah bersih, tonsil hiperemis ( + ) T1/T1
Gigi - gusi normal, luka ( - ), lubang ( -
)
Leher
Bentuk : Simetris, normal
Trakea : Deviasi ( - ), pembesaran tiroid ( - )
KGB : Pembesaran ( - )
JVP : Peningkatan ( - )

Thorax
Inspeksi : Normal, bentuk dada simetris,
pergerakan nafas kanan kiri
sama, luka ( - ), hiperemis ( - )
Palpasi : Fremitus normal
Perkusi : Bunyi sonor pada hemithoraks
kanan - kiri
Auskultasi : Bunyi pernafasan normal,
wheezing ( - ), ronchi ( - )
Cor
Inspeksi : Normal, pembesaran ( - ), tonjolan
( - ), daerah hiperemis ( - )
Palpasi : Ictus cordis teraba pada sela iga ke
V garis midclavicula sinistra
Perkusi : Normal,
Sinistra - batas atas : sela iga ke 2
garis parasternal sinistra - batas
bawah ; sela iga ke 5 linea
midclacvicularis sinistra.
Dekstra - batas atas : intercosta 2
dextra linea parasternalis dextra -
batas bawah : intrercosta 2 dekstra,
linea parasternalis dextra
Auskultasi : Bunyi jantung normal, murmur ( - )
Abdomen
Inspeksi : Perut datar, simetris ( + ), ulkus ( - ), benjolan
( - ), kemerahan ( - )
Palpasi : Nyeri tekan ( - ), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Bunyi timpani, normal
Auskultasi: Bunyi normal, bising usus ( - )

Ekstremitas Superior
Dextra : Oedema ( - ), sianosis ( - ), akral dingin ( - ), turgor
kulit normal
Sinistra : Oedema ( - ), sianosis ( - ), akral dingin ( - ), turgor
kulit normal

Esktermitas Inferior
Dextra : Oedema ( - ), sianosis ( - ), akral dingin ( - ), turgor
kulit normal
Sinistra : Oedema ( - ), sianosis ( - ), akral dingin ( - ), turgor
kulit normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : Tidak diperlukan
Radiologi : Tidak diperlukan
Lainnya : Direncanakan dilakukan tes alergi

DIAGNOSIS BANDING
1. ISPA
2. ISPB
3. Rhinitis Alergi

DIAGNOSIS KERJA
ISPA
PENATALAKSANAAN ( UPAYA KURATIF )
1. Tirah baring
2. Minum air putih
3. Medikamentosa :
- Chlorpheniramine Maleat 2x1
- Ciprofloxaxin 2x1
- Dexamethason 2x1
- Glyceril Gualacolat 3x1
- Paracetamol 2x1

PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam
FAKTOR RESIKO LINGKUNGAN

1. Cuaca yang sering berubah ubah


2. Tinggal di pinggiran sungai
3. Ventilasi buruk sehingga cahaya matahari
tidak masuk ke dalam rumah
4. Dinding rumah dari kayu, bata dan semen,
berupa rumah panggung
5. Kandang ayam yang kurang terurus
6. Jalan tidak beraspal, debu
7. Kebiasaan mandi dan mencuci di sungai
FAKTOR
RISIKO
BIOLOGIS
Etiologi ISPA
adalah :

1. Para influenza
virus
2. RSV (respiratory
syncytial virus)
3. Adenovirus
4. SARS (corona
virus)
FAKTOR RESIKO SOSIAL

1. Lingkungan ekonomi menengah kebawah


2. Rata-rata pendidikan penduduk tergolong
rendah
3. Lingkungan sekitar kurang peduli terhadap
PHBS
4. Kebiasaan warga berkumpul di luar rumah
hingga dini hari sambil merokok
5. Kebiasan melepas hewan peliharaan di
lingkungan sekitar rumah.
UPAYA PROMOTIF
Pengenalan prilaku cuci tangan yang benar
Pengenalan waktu penting mencuci tangan
Penggunaan sumber air bersih untuk hidup sehari
hari
Menjaga kebersihan lingkungan

UPAYA PREVENTIF
Menggunakan masker
Menutup mulut saat bersin dan batuk
Membuang alas penutup mulut ataupun dahak
tidak sembarangan
Memperbaiki ventilasi rumah dan menjaga
kebersihan rumah
Menghindari faktor resiko alergi
UPAYA REHABILITATIF
Menkonsumsi vitamin / suplemen
Perbanyak konsumsi makanan sehat untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi

UPAYA PSIKOSISIAL
Memberikan motivasi dan semangat untuk
sembuh
Meyakinkan bahwa hidup sehat itu tidak selalu
mahal
Mengingatkan dan menekankan pentingnya PHBS
serta cara pencegahan penyebaran penyakit agar
tidak terjadi penularan pada keluarganya