Anda di halaman 1dari 35

PRESENTASI KASUS

STROKE INFARK
Disusun Oleh:
dr. Fatia Ayu Ramadhana

Pembimbing:
dr. Julintari Indriyani, SpS
PENDAHULUAN
Stroke (WHO): kumpulan gejala klinis yang ditandai dengan
hilangnya fungsi otak baik fokal maupun global secara tiba-
tiba disertai gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam
atau lebih dan dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya
penyebab lain selain gangguan vaskular.
WHO 2016 15 juta orang di dunia 5 juta kematian, 10 juta
disabilitas.
Riset Kesehatan Dasar 2013 12.1 per 1000 populasi
Sulawesi Utara (10.8), DI Yogyakarta (10.3), Bangka
Belitung (9.7), DKI Jakarta (9.7).
Faktor risiko: umur 75 tahun, riwayat merokok, kolesterol
tinggi, penyakit jantung koroner, DM, hipertensi, dan gagal
jantung.
Indonesia stroke iskemik (67.1%), stroke hemoragik (32.9%).
identitas
Nama : Ny. M
Usia : 65 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status pernikahan : Menikah
Alamat : Jalan Pulo Asem Timur VI No 3,
Pulogadung
MRS : Tanggal 11 April 2017 pukul
10.00
Bangsal : Aster Barat 901
anamnesis

Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak kiri
sejak 9 jam SMRS (tanggal 11
April 2017 pukul 05.00).
RPS
15 jam SMRS (tanggal 10 April 2017 pukul
19.00), pasien mengeluh adanya mulut
mencong ke kanan dan bicara pelo. Pasien
kurang jelas dalam menjawab pertanyaan
lawan bicara, namun mengerti apa yang
dikatakan lawan bicaranya. Pasien juga
mengeluh adanya kesemutan pada
anggota gerak kiri.
5 jam SMRS (tanggal 11 April pukul 05.00),
pasien mengeluh adanya kelemahan pada
anggota gerak kiri. Kelemahan dirasakan
mendadak ketika bangun dari tempat tidur.
Keluhan penurunan kesadaran (-), nyeri
kepala (-), mual (-), muntah (-), demam (-),
RPD RPK

Keluhan serupa: Stroke : (-)


(-) Hipertensi: (-)
Stroke: (-) DM: (-)
Hipertensi: (+) Penyakit jantung:
rutin minum (-)
amlodipin 1 x 10
mg
DM: (+) rutin
minum metformin
3 x 500 mg
Kolesterol tinggi:
(-)
Penyakit jantung:
(-)
Penyakit paru:
(-)
Penyakit ginjal:
operasi
R. Pengobatan
Pasien belum mengobati keluhan-keluhan
yang dialaminya ini.
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum: tampak sakit sedang
Kesadaran: compos mentis, E4V5M6
Orientasi: baik

Tanda Vital
TD: 140/70 mmHg
N: 85 x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
RR: 20 x/menit, reguler
S: 36.0 oC
SaO2: 99%

Status Gizi
BB: 60 kg
TB: 150 cm
IMT: 26.6 (overweight)
Kepala: normocephal, distribusi rambut merata, lihat status neurologis
Mata: konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor 3 mm/3 mm,
refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+, refleks
kornea +/+
Hidung: deviasi septum (-), sekret (-), epistaksis (-)
Telinga: normotia, sekret (-)
Mulut: mukosa bibir lembab, sianosis (-), lihat status neurologis
Tenggorokan: faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang

Leher: pembesaran KGB (-)

Thoraks: normochest
Cor
Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat
Palpasi: ictus cordis tidak teraba
Perkusi: kesan batas jantung tidak melebar
Auskultasi: S1-S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
Inspeksi: pergerakan simetris kanan=kiri saat statis dan dinamis
Palpasi: fremitus taktil kanan=kiri
Perkusi: sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi: VBS +/+, rhonkhi (-), wheezing (-)
Abdomen
Inspeksi: datar
Auskultasi: BU (+) normal
Palpasi: supel, nyeri tekan (-)
Perkusi: timpani di seluruh lapang abdomen

Pinggang: nyeri ketok CVA -/-


Urogenital: tidak diperiksa

Ekstremitas: akral hangat, CRT <2 detik, edema (-), sianosis (-), lihat status
neurologis

Status Neurologis
Sikap tubuh: lurus dan simetris
Gerakan abnormal: tidak ada

Rangsang meningeal
Kaku kuduk: (-)
Brudzinski I: (-)
Brudzinski II: (-)
Kernig: (-)
Laseque: (-)
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri
N. I Olfaktorius Daya penghidu N N
N. II Optikus Daya penglihatan N N
Penglihatan warna N N
Lapang pandang N N
N. III Okulomotorius Ptosis - -
Gerakan mata ke medial N N
Gerakan mata ke atas N N
Gerakan mata ke bawah N N
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Refleks cahaya langsung N N
Refleks cahaya konsensuil N N
Strabismus divergen - -
Nervus Pemeriksaan
Kanan Kiri
N. IV Trokhlearis Gerakan mata ke lateral bawah
N N
Strabismus konvergen
- -
Menggigit
N
Membuka mulut
N
N. V Trigeminus Sensibilitas muka
N N
Refleks kornea
N N
Trismus
- -
N. VI Abdusens Gerakan mata ke lateral
N N
Strabismus konvergen
- -
Nervus Pemeriksaan Kana
Kiri
n
N. VII Fasialis Kedipan mata N N
Lipatan nasolabial N Mendatar
Sudut mulut Lebih
N
rendah
Mengerutkan dahi N N
Menutup mata N N
Meringis Deviasi ke kanan
Menggembungkan pipi Deviasi ke kanan
Daya kecap lidah 2/3
Tidak dilakukan
depan
N. VIII Mendengar suara
N N
Vestibulokokhlearis berbisik
Mendengar detik arloji N N
Tes Rinne
Tes Schwabach Tidak dilakukan
Tes Weber
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri
N. IX Arkus faring Simetris
Glossofaringeu Daya kecap lidah 1/3
Tidak dilakukan
s belakang
Refleks muntah N
Sengau -
Tersedak -
N. X Vagus Denyut nadi 85 x/menit, reguler, kuat
angkat
Arkus faring Simetris
Bersuara N
Menelan N
N. XI Memalingkan kepala N N
Aksessorius Sikap bahu N N
Mengangkat bahu N N
Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi
Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. XII Hipoglossus
Sikap lidah Deviasi ke kanan

Artikulasi Disartria

Tremor lidah -

Menjulurkan lidah Deviasi ke kanan

Trofi otot lidah Eutrofi

Fasikulasi lidah -
Gerakan Kekuatan Sensibilitas

D S D S D S

Superi Terbata Superi Superi


Bebas 5555 4444 N N
or s or or
Inferio Terbata Inferio Inferio
Bebas 5555 4444 N N
r s r r

Tonus Klonus Trof

D S D S D S

Superi Superi Superi


N N - - Eutrofi Eutrofi
or or or
Inferio Inferio Inferio
N N - - Eutrofi Eutrofi
r r r

Refleks fisiologis : +/+


Refleks patologis : -/-
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
Hematologi Rutin
Hemoglobin 13.3 11.7 15.5 g/dL
Hematokrit 41 35 47 %
Eritrosit 4.4 3.8 5.2 juta/L
Leukosit 10.2 3.6 11 ribu/L
Trombosit 305 150 440 ribu/L
MCV 92.6 80 100 fL
MCH 30.3 26 34 pg
MCHC 32.7 32 36 g/dL
Kimia Klinik
Glukosa Darah
162 < 110 mg/dL
Sewaktu
Ureum 19 17 49 mg/dL
Kreatinin 1.0 < 1.1 mg/dL
Natrium 137 135 155 mmol/L
Kalium 3.9 3.6 5.5 mmol/L
EKG

Kesan:
Sinus ritme. T inverted di V3-V6.
Foto thoraks

Kesan:
Cor dan pulmo normal. Hilus baik. Tulang-tulang intak.
CT Scan
Otak tanpa
Kontras
Kesan:
Infark cerebri. Pons
dan cerebellum baik.
diagnosis
Diagnosis Klinis
Hemiparese sinistra, parese N. VII sentral sinistra,
parese N. XII sentral sinistra
Diagnosis Topis
Hemisfer cerebri dextra
Diagnosis Etiologis
Trombosis
Diagnosis Patologis
Infark cerebri
Diagnosis Tambahan
Hipertensi grade I
DM tipe II
penatalaksanaan
IVFD Ringer Asetat 500 cc + Tarontal 300 mg / 12 jam
Inj Citicolin 2 x 1 gram IV
Metformin 1 x 500 mg PO

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad malam
Ad sanationam : dubia ad malam
12 April 2017
S O A P
- Kelemahan KU: TSS K: CM - Stroke - IVFD Ringer Asetat 500
anggota gerak TD: 140/70 N: 84 infark cc + Tarontal 300 mg / 12
kiri (+) RR: 20 S: 36.6 - jam
- Mulut Mata: pupil bulat Hipertensi - Inj Citicolin 2 x 1 gram IV
mencong (+) isokor grade I - Mecobalamin 2 x 500 mg
- Bicara pelo (+) 3 mm/3 mm, RCL - DM tipe II PO
- Kesemutan (+) +/+, RCTL +/+ - - Fenofibrat 1 x 200 mg
NK: parese N. VII & Dislipidemi PO
N. XII sentral a - Metformin 1 x 500 mg
sinistra PO
M:5555/4444 - Amlodipin 1 x 5 mg PO
5555/4444 - Konsul Sp.JP
RF: +/+
RP: -/- Target TD 130/90 mmHg
Bila TD > 130/90 mmHg:
Kolesterol total: - Diastol > 100: Amlodipin
205 1 x 10 mg PO
Trigliserida: 229 - Diastol 100: Amlodipin
HDL: 37 1 x 5 mg PO
LDL: 122
Asam urat: 5.4
13 April 2017
S O A P
- Kelemahan KU: TSS K: CM - Stroke - IVFD Ringer Asetat 500
anggota gerak TD: 140/70 N: 84 infark cc + Tarontal 300 mg / 12
kiri (+) RR: 20 S: 36.6 - jam
- Mulut Mata: pupil bulat Hipertensi - Inj Citicolin 2 x 1 gram IV
mencong (+) isokor grade I - Mecobalamin 2 x 500 mg
- Bicara pelo (+) 3 mm/3 mm, RCL - DM tipe II PO
- Kesemutan (+) +/+, RCTL +/+ - - Fenofibrat 1 x 200 mg
- Pusing (+) NK: parese N. VII & Dislipidemi PO
N. XII sentral a - Metformin 1 x 500 mg
sinistra - Ischemia PO
M:5555/4444 cordis - Amlodipin 1 x 5 mg PO
5555/4444 anterolater - Flunarizin 1 x 5 mg PO
RF: +/+ al
RP: -/- Jawaban Konsul Sp.JP:
- Diagnosis: ischemia
Echocardiography: cordis anterolateral
- LVH concentric - Rencana
- Diastolik echocardiography
disfungsi grade 1 - Atorvastatin 1 x 20 mg
- TR mild PO
- Fungsi sistolik LV - Fenofibrat 1 x 200 mg
baik, EF 70% PO
- Global - Simarc-2 1 x 2 mg PO
14 April 2017
S O A P
- Kelemahan KU: TSS K: CM - Stroke - IVFD Ringer Asetat 500
anggota gerak TD: 140/60 N: 81 infark cc + Tarontal 300 mg / 12
kiri (+) RR: 20 S: 36 - jam
- Mulut Mata: pupil bulat Hipertensi - Inj Citicolin 2 x 1 gram IV
mencong (+) isokor grade I - Mecobalamin 2 x 500 mg
- Bicara pelo (+) 3 mm/3 mm, RCL - DM tipe II PO
- Kesemutan (+) +/+, RCTL +/+ - - Fenofibrat 1 x 200 mg
- Pusing (+) NK: parese N. VII & Dislipidemi PO
N. XII sentral a - Metformin 1 x 500 mg
sinistra - Ischemia PO
M:5555/4444 cordis - Amlodipin 1 x 5 mg PO
5555/4444 anterolater - Flunarizin 1 x 5 mg PO
RF: +/+ al - Atorvastatin 1 x 20 mg
RP: -/- PO
- Simarc-2 1 x 2 mg PO
15 April 2017
S O A P
- Kelemahan KU: TSS K: CM - Stroke - IVFD Ringer Asetat 500
anggota gerak TD: 130/70 N: 81 infark cc + Tarontal 300 mg / 12
kiri berkurang RR: 20 S: 36 - jam
(+) Mata: pupil bulat Hipertensi - Inj Citicolin 2 x 1 gram IV
- Mulut isokor grade I - Mecobalamin 2 x 500 mg
mencong (+) 3 mm/3 mm, RCL - DM tipe II PO
- Bicara pelo (+) +/+, RCTL +/+ - - Fenofibrat 1 x 200 mg
- Kesemutan (+) NK: parese N. VII & Dislipidemi PO
- Pusing N. XII sentral a - Metformin 3 x 500 mg
berkurang (+) sinistra - Ischemia PO
M:5555/4444 cordis - Amlodipin 1 x 5 mg PO
5555/4444 anterolater - Flunarizin 1 x 5 mg PO
RF: +/+ al - Atorvastatin 1 x 20 mg
RP: -/- PO
- Simarc-2 1 x 2 mg PO
16 April 2017
S O A P
- Kelemahan KU: TSS K: CM - Stroke - IVFD Ringer Asetat 500
anggota gerak TD: 140/70 N: 84 infark cc + Tarontal 300 mg / 12
kiri berkurang RR: 20 S: 36.6 - jam
(+) Mata: pupil bulat Hipertensi - Inj Citicolin 2 x 1 gram IV
- Mulut isokor grade I - Mecobalamin 2 x 500 mg
mencong (+) 3 mm/3 mm, RCL - DM tipe II PO
- Bicara pelo (+) +/+, RCTL +/+ - - Fenofibrat 1 x 200 mg
- Kesemutan (+) NK: parese N. VII & Dislipidemi PO
- Pusing N. XII sentral a - Metformin 3 x 500 mg
berkurang (+) sinistra - Ischemia PO
M:5555/4444 cordis - Amlodipin 1 x 5 mg PO
5555/4444 anterolater - Flunarizin 1 x 5 mg PO
RF: +/+ al - Atorvastatin 1 x 20 mg
RP: -/- PO
- Simarc-2 1 x 2 mg PO
17 April 2017
S O A P
- Kelemahan KU: TSS K: CM - Stroke - IVFD Ringer Asetat 500
anggota gerak TD: 140/70 N: 76 infark cc
kiri berkurang RR: 20 S: 36.6 - - Inj Citicolin 2 x 1 gram IV
(+) Mata: pupil bulat Hipertensi - Mecobalamin 2 x 500 mg
- Mulut isokor grade I PO
mencong (+) 3 mm/3 mm, RCL - DM tipe II - Fenofibrat 1 x 200 mg
- Bicara pelo (+) +/+, RCTL +/+ - PO
- Kesemutan (+) NK: parese N. VII & Dislipidemi - Metformin 3 x 500 mg
- Pusing N. XII sentral a PO
berkurang (+) sinistra - Ischemia - Amlodipin 1 x 5 mg PO
M:5555/4444 cordis - Flunarizin 1 x 5 mg PO
5555/4444 anterolater - Atorvastatin 1 x 20 mg
RF: +/+ al PO
RP: -/- - Cilostazol 2 x 50 mg PO
- BLPL

Obat pulang:
- Mecobalamin 2 x 500 mg
- Flunarizin 1x 5 mg
- Cilostazol 2 x 50 mg
- Fenofibrat 1 x 200 mg
- Metformin 3 x 500 mg
ANALISA KASUS
Diagnosis stroke infark ditegakkan berdasarkan
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang pada pasien.
Defisit neurologis pada pasien + onset akut + tidak
ada riwayat trauma atau infeksi + faktor risiko (usia
tua, hipertensi, dan DM) lesi vaskular stroke.
Stroke (kumpulan gejala klinis yang ditandai dengan
hilangnya fungsi otak baik fokal atau global secara
tiba-tiba, disertai gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih dan dapat menyebabkan
kematian, tanpa adanya penyebab lain selain
gangguan vaskuler) stroke iskemik dan stroke
hemoragik.
Penilaian awal skor stroke Siriraj dan skor stroke
Gajah Mada.
SKOR STROKE SIRIRAJ
Hasil pada
No Gejala/Tanda Penilaian Indeks
Pasien
0 = compos mentis
1 = mengantuk
1 Kesadaran x 2.5 0
2 = soporcoma,
coma
0 = tidak
2 Muntah x2 0
1 = ya
0 = tidak
3 Nyeri kepala x2 0
1 = ya
4 Tekanan darah Diastolik x 10% 7
Ateroma (DM, angina
0 = tidak
5 pektoris, klaudikasio x (-3) -3
1 = ya
intermiten)
6 Konstanta -12
Jumlah -8
Kesimpulan
>1 = stroke hemoragik Stroke non
-1 1 = perlu pemeriksaan penunjang (CT-scan) hemoragik
< -1 = stroke non hemoragik
SKOR STROKE GAJAH MADA
Stroke
Refleks
perdarahan
Babinski (+)
Nyeri kepala intraserebral
(+) Stroke
Refleks
perdarahan
Penurunan Babinski (-)
intraserebral
kesadaran
(+) Stroke
Refleks
perdarahan
Babinski (+)
Nyeri kepala intraserebral
(-) Stroke
Refleks
perdarahan
Babinski (-)
intraserebral
Stroke akut
Stroke
Refleks
perdarahan
Babinski (+)
Nyeri kepala intraserebral
(+) Stroke
Refleks
perdarahan
Penurunan Babinski (-)
intraserebral
kesadaran
(-) Stroke
Refleks
iskemik/infar
Babinski (+)
Nyeri k
kepala (-) Stroke
Refleks
iskemik/infa
Babinski (-)
rk
CBF 20% nilai
normal (50 ml/100
gr jaringan
ANALISA KASUS
Baku emas diagnosis CT scan kesan infark cerebri diagnosis :
stroke infark.
Pentoxifylline (tarontal): derivat xantin dan memiliki
mekanisme farmakologi memperbaiki aliran darah dengan
menurunkan viskositas darah dan meningkatkan fleksibilitas sel
darah merah.
Citicoline: neuroprotektan yang diharapkan dapat membantu
dalam perbaikan membran sel saraf yang rusak.
Mecobalamin: homolog vitamin B12 yang meningkatkan
sintesis protein dan asam nukleat untuk memfasilitasi
perbaikan kerusakan jaringan saraf.
Fenofibrat: agen dislipidemia yang bekerja meningkatkan
katabolisme VLDL, oksidasi asam lemak, dan eliminasi
trigliserida, serta meningkatkan kadar HDL.
Amlodipin: agen antihipertensi golongan calcium channel
blockers (CCB) yang mekanisme kerjanya adalah relaksasi otot
polos pembuluh darah.
ANALISA KASUS
5 aspek prognosis lain aspek death dan disease adalah
dubia ad bonam aspek disability, discomfort, dan
dissatisfication adalah dubia ad malam.
Hal yang tak kalah penting di kemudian hari adalah
pencegahan agar tidak terjadi stroke berulang sehingga
diperlukan modifikasi gaya hidup dan faktor risiko stroke,
dimana pada pasien ini yang perlu dilakukan secara rutin
adalah olahraga, diet rendah lemak, serta mengkonsumsi
obat antihipertensi, antihiperglikemia, dan antidislipidemia.
TERIMA KASIH