CRANEOENCEFLICO
Ytel Garcilazo Reyes R1MI
Temario
Definicin
Antecedentes Histricos
Epidemiologa
Fisiopatologa
Trminos importantes
Clasificacin
Escalas de severidad clnica
Escalas de severidad por Neuroimagen
Tratamiento
Conclusiones
Bibliografa
DEFINICIN
Lesin fsica o deterioro funcional
del contenido craneal secundario a
un intercambio repentino de energa
mecnica.
ANTECEDENTES
HISTRICOS
ANTECEDENTES
HISTRICOS
Crneos trepanados en el Neoltico
Rawlings CE, Rossitch E. the history of trephination in Africa with a discussion of its
current status
ANTECEDENTES
HISTRICOS
Evidencia ms antigua de trauma papiro
de Edwin Smith
ANTECEDENTES
HISTRICOS
Griegos Hipcrates, Sobre las heridas
de la cabeza. (460 a 380 a. C.)
Herfilo de Calcedonia, padre de la
anatomia , estudi el cerebro y sus
meninges.
Celsus : Primera descripcin del
hematoma epidural.
9
7
4
The Glasgow Coma Scale a brief review Past, present, future. Acta neurol.
EPIDEMIOLOGA
El TCE es la primera causa de muerte en
EUA en personas entre 1 y 45 aos.
0 a 4 aos
15 a 24 aos
> de 65 aos
De los
pacientes que
sufren TCE
solo 78% son 19% requeire
3% son TCE
atendidos en hospitalizaci
fatales
el n
departamento
de
emergencias
Incidencia mayor en hombres
2a1
Definicin
Antecedentes Histricos
Epidemiologa
Trminos importantes
Fisiopatologa
Clasificacin
Escalas de severidad clnica
Escalas de severidad por Neuroimagen
Tratamiento
Conclusiones
Bibliografa
Intercambio de
energa sbito
Conmoci que produce un
n efecto
neurolgico
funcional
transitorio y
reversible
Trauma directo
del tejido cerebral
Contusin sin interrupcin de
su estructura
Conmocin cerebral
Reversible
Transitorio
Los signos clnicos caractersticos son la
abolicin inmediata del conocimiento.
Supresin de los reflejos (con cada al
suelo si el sujeto est de pie) periodo
breve de taquicardia
Despus de un perodo variable
el paciente empieza a moverse
abre los ojos pero no ve.
No se forman memorias durante
Necrosis
Apoptosi
s
FISIOPATOLOGA DEL TCE
hipoxia isquemia
Calcio intracelular
aumento Glutamato
incremento k+
Na+ intracelular radicales libres
extracelular
leucotrienos
catecolaminas ciclooxigenasas
glutamato
gaba y opioides lliberacion de AG
ac araquidnico, TX
PG2 leucotrienos y prostaciclinas
Temario
Definicin
Antecedentes Histricos
Epidemiologa
Fisiopatologa
Trminos importantes
Clasificacin
Escalas de severidad clnica
Escalas de severidad por Neuroimagen
Tratamiento
Conclusiones
Bibliografa
CLASIFICACIN
Escalas de severidad clnica
Escalas de severidad por imagen
CLASIFICACIN
Severidad
a cnica o por
imagen
b Localizacin
Mecanis
c mo
POR MECANISMO
Lesiones por
Lesiones por
golpe
contragolpe
Desgarros y
contusiones
extensas en el
lado opuesto al
sitio de impacto
Mecanismos de dao cerebral
Contacto Aceleracin/Desaceleracin
Lesiones de la piel cabelludaDesgarro de venas puente,
hematomas subdurales
secundarios
Fractura de crneo con o sin Lesin Axonal Difusa
un hematoma asociado Lesiones Tisulares
Hematomas Asociados
Contusiones Superficiales y Lesin vascular difusa
Laceraciones asociadas a
hematomas intracraneales
CLASIFICACIN
Severida
a d clnica
o por imagen
b Localizacin
Mecanism
c o
Clasificacin de
Becker
Grado I Prdida del Estado de Alerta Transitoria
A la Exploracin Fsica: Paciente Orientado,
Conciente, Exploracin Neurolgica normal
Cefalea, Nausea, Vmito.
Grado II Disminucin del estado de alerta
Obedece Comandos Simples
Dficit Neurolgico Localizado
Grado III Mayor Disminucin del estado de alerta que
Grado II
Incapaz de Obedecer Comandos
Palabras inapropiadas
Respuesta nociceptiva
Grado IV Muerte Cerebral
Escalas de severidad
Escala de Glasgow
moderad
Leve Severo
o
13 a 15 9 a 12 <8
LEVE
GLASGOW 14 O
GLASGOW DE 15 +
CRTICOGLASGOW DE 3 - 4
Hemorragi
as Lesiones
menngeas hipxicas
intracerebral
Isqumicas
es
Los efectos de contusiones, desgarros,
hemorragias tumefacciones localizadas,
necrosis de sustancia blanca o
herniacin son la causa de muchas
defunciones en las 12 a 72 horas
posteriores al trauma
Sndromes de herniacin
Pacientes que se encuentran comatosos
desde el momento del trauma
Coma de
manera
Grados
Lesin variables de
permanente,
estuporoso o
recuperacin
incompatible con signos
reduccin
profunda de
con la vida neurolgicos
residuales
sus
capacidades
cerebrales.
Lesin incompatible con la
vida
Pupilas dilatadas y fijas
Ausencia de movimientos oculares
Ausencia de reflejo corneal
Ausencia de reflejo tusgeno
Respiracin con estertores extremidades
flcidas
Insuficiencia respiratoria
Una vez que la respiracin se detiene y el EEG
se vuelve isoelctrico, el estado es: muerte
cerebral
Coma de
Grados variables manera
de recuperacin permanente,
Lesin
estuporoso o
incompatible con signos reduccin
con la vida neurolgicos profunda de sus
residuales capacidades
cerebrales.
Grados variables de recuperacin con signos
neurolgicos residuales
Coma de manera
Grados
variables de permanente,
Lesin estuporoso o reduccin
recuperacin
incompatible
con signos profunda de sus
con la vida
neurolgicos
residuales capacidades
cerebrales.
Coma de manera permanente, estuporoso o reduccin
profunda de sus capacidades cerebrales.
Severidad
a cnica o por
imagen
Localizaci
b n
Mecanism
c o
POR LOCALIZACIN
FRACTURAS DE BASE DE CRNEO
La lesin de los nervios craneales es muy comn
Severidad cnica
a o por
imagen
b Localizacin
Mecanism
c o
ESCALAS POR NEUROIMAGEN
Fractura de crneo
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia intraventricular
Contusin cerebral
Dao axonal focal o difuso con edema cerebral
CATEGORIZACION TOMGRAFICA
Trauma severo
J Neurotrauma 9:287-92,1992
Escala de Rotterdam
Es ms reciente
Trata de superar las limitaciones de la
escala de Marshall
Resultados prometedores
Cisternas Desviacin
basales de lnea
3 veces riesco media
de elevar la Inversamente
PIC relacionado al
pronstico
Fractura de crneo
Hematoma epidural
Hematoma subdural
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia intraventricular
Contusin cerebral
Dao axonal focal o difuso con edema cerebral
epidural
subdural Subarac
Tipo Frecuencia (%)
Epidural (extradural) 4
Intradural 56
Subdural 13
Subaracnoideo 3
Hematoma parenquimatoso no
15
relacionado con la superficie
cerebral
Hematoma parenquimatoso en
continuidad 25
con la superficie cerebral
Hemorragia epidural aguda
Arteria menngea media
Respiraciones profundas y luego
superficiales
Pulso lento
Incremento concomitante de la presin
arterial sistlica (efecto cushing)
La pupila puede dilatarse en el lado del
hematoma
epidural
subdural
Subaracn
oidea
Hematoma subdural agudo y crnico
anticoagulant
ancianos
es
Confusin, lentitud de pensamiento
apata y somnolencia a veces crisis
convulsivas.
Signos focales consisten usualmente en
hemiparesia
Dilatacin de la pupila ipsilateral
10% contralateral
epidural
Subaracnoi
subdural
dea
Hemorragia Subaracnoidea
Puede ocurrir con
disrupcin de
pequeos vasos
de la pia y
comunmente
ocurre en las
cisuras silvianas
Hemorragia intraventricular
Es el resultado del
desgarro de las
venas
subependimarias o la
extensin de una
hemorragia
intraparenquimatosa
o subaracnoidea
Temario
Definicin
Antecedentes Histricos
Epidemiologa
Fisiopatologa
Trminos importantes
Clasificacin
Escalas de severidad clnica
Escalas de severidad por Neuroimagen
Tratamiento
Conclusiones
Bibliografa
TRATAMIENTO
EVALUACIN INICIAL
PREHOSPITALARIA
HIPOTENSIN HIPOXIA
30% 50%
La sol salina se prefiere sobre la albumina
sta esta asociada con un aumento en la
mortalidad
Para el manejo de la hipotensin se
recomiendan cristaloides isotnicos
La intubacin endotraqueal se recomienda en
pacientes con Glasgow menor a 8
ALGORITMO DE SEGUIMIENTO
ER
ATLS (Advanced Trauma Life Support)
Evaluacin inicial con la escala de Glasgow Pre
Siempre asumir que puede existir fractura Pre
espinal
Estabilizar e inmovilizar la columna cervical
Monitorizacin continua de FC, FR, T pulsoximetra
ER
Es necesario estar evaluando continuamente el
deterioro Neurolgico
Es necesario mantener la TA sistlica >90
ER
mmHg
Es necesario una adecuada oxigenacin ER
PaO2 >60 mmHg
BH
C
TOX E
I
LA S
B
ALCO Gl
HOL
u
TP ,
TTP
Los pacientes con TCE severo y sntomas
sugerentes de posible herniacin
secundaria a PIC aumentada deben ser
tratados urgentemente.
Elevacin de la Cabeza 30
hiperventilacin
Terapia osmtica
(manitol 1g/kg iv)
Hipotermia
TRATAMIENTO QUIRRGICO
SUBDUR
AL
EPIDURAL INTRAPARENQUIMATOS
SUBDURAL
Sangrado
generalmente
venoso por
ruptura de
venas puente o
senos venosos,
en el espacio
subdural
Hematoma Subdural
Prototipo paciente
En la TAC se observan como colecciones
hiperdensas, crescnticas y
extracraneales
Agudo <14 das del TCE
Presentacin clnica
37 al 80% GCS menor de 8
Comorbilidad
GCS pupilas
es
Hematoma mayor
de 10 mm
Desplazamiento de
lnea media mayor a 5
mm
Bullock MD PhD, y otros, surgical managemente of acute Subdural
Hematomas. Volume 58 numbe 3 march 2006 Neurosurgery
No
QX QX
No quirrgico
GS menor a 9
Hematoma menor
de 10 mm
Desplazamiento de
lnea media menor a 5
mm
Tcnicas quirrgicas
Trepanacin
Craneotoma
Craniectoma
descompresiva
subtemporal
Hemicreaniectomia
larga descompresiva.
SUBDURAL
EPIDUR INTRAPARENQUIMATO
S
AL
Factores Pronsticos
INTRAPAR
EPIDURAL ENQUIMAT
OSO
LESIONES INTRAPARENQUIMATOSAS
No
Focales
focales
Hematomas
Edema
intracerebral
cerebral
es
Infartos
Indicaciones quirrgicas
Ha habido varios estudios enfocados en definir
que los pacientes quienes tienen riesgo de
deterioro neurolgico son los que mejor
responderan a manejo quirrgico
Los predictores de falla en el manejo no
quirrgico incluyen
Localizacin de la lesin
Hipertensin intracraneana
Presencia de hemorragia subracnoidea
Volumen de la lesin
Eventos hipxicos
Estudio prospectivo 85 pacientes
PIC era el predictor poderoso de
desenlace.
La TAC, edema y el Glasgow fueron otros
predictores pero se concluy que
dependa de la localizacin de la
hemorragia intracerebral.
Excepto en lesiones frontales
Bullock R, Gole J, Blake: Traumatic intracerebral hematoma Which patientes
should undergo suergical evacuation? CT scan features an ICP monitoring as a
basis for decision making. Surg Neurol 32: 181187, 1989
Estudio retrospectivo de 202 pacientes
con hemorragia intracerebral que la
craneotoma mejoraba
significativamente los resultados.
Los factores que se tomaron en
consideracin incluyeron la escala de
Glasgow y el volumen del hematoma
mayor a 16 cm3
Bullock R, Gole, Randall Chesnut. Neurosurgeyr 58:52-25-25 2006. Surgical Management of Traumatic Parenchymal
Lesions
Solo un estudio prospectivo
La evidencia indica que la asociacin a
disfuncin neurolgica progresiva,
hipertensin intracraneana refractaria al
tratamiento medico,
signos radiolgicos de efectos de masa
POBRE PRONSTICO SI TX
CONSERVADOR
Sin embargo no existen criterios especficos
indicativos de intervencin quirrgica.
El tratamiento estndar para lesiones
focales es craneotoma con evacuacin
de de la lesin
Las tcnicas quirrgicas son
Descompresin subtemporal de Cushing
Lobectoma temporal
Reduccin manual del lbulo temporal
Craneotoma circunferencial
Craniectoma descompresiva bifrontal
otr
os
Gucosa
Manejo de la TA
Optimizacin de la oxigenacin
Mantenimiento de la PPC
Manejo de la PIC
PIC > 25 mmHg / MAP < 80 mmHg/ PPC < 60
mmHg
1 de los 5 Es efectivo
predictores para
de desenlace disminuir la Efectividad
mas PIC cuando se
poderosos Funciona mantiene
Marcador mejor sobre una T < 35
independient la PIC cuando C por mas de
e el mecanismo 48 hors
Un nico de
episodio autorregulaci
dobla la n esta
mortalidad intacto
Manitol vs
barbituricos
PAS >90 mm Hg
PaO2 >60 mm Hg
Sol salina para la euvolemia
En el estudio SAFE se analiz un
subgrupo de pacientes y se encontr
que la terapia con albmina se asociaba
a ms mortalidad comparada con sol
salina
Manejo de desequilibrio hidroelctroltico
Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury.
Myburgh J; Cooper J; Finfer S; Bellomo R; Norton R; Bishop N; Kai Lo S; Vallance S. N
Engl J Med. 2007 Aug 30;357(9):874-84.
The SAFE Study Investigators The New england journal of medicine A Comparison of Albumin and Saline for Fluid. Resuscitation
Inicio de terapia antitrombtica ?
Tema controversial
No terapia
antitrombti
ca
24-48 horas
Terapia
antitromboti
ca
Bratton, SL, Chestnut, RM, Ghajar, J, et al. Guidelines for the management of severe
traumatic brain injury. XII. Nutrition. J Neurotrauma 2007; 24 Suppl 1:S77.
No se debe retrasar el aporte nutricional
en pacientes con TC
Sangre LCR
10% 10%
PPC= PAM - PIC
Autoregulacin
mantener perfusin tisular
prevencin del incremento de la presin de
ser transmitida a los vasos mas distales y
pequeos