CASE

RUANGAN

 Nama : Bambang Wandoyo
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Status perkawinan: Belum Menikah
Pekerjaan : Tukang pijit
Suku : Jawa
Agama : Protestan
Alamat : Jln.Perjuangan no.19 Medan
Tanggal masuk : 4 Juli 2012
MR : 00. 84.21.82
Keluhan utama : Nyeri pada rongga mulut
Telaah : Hal ini dialami os sejak 3 bulan
yang lalu memberat 1 minggu ini. Nyeri
tersebut membuat os susah makan dan minum.
2 minggu yang lalu os pernah dirawat di
RSPM dengan keluhan yang sama dan sudah
menjalankan pemeriksaan ELISA 3
metode, didiagnosa HIV, namun os belum
mendapatkan ARV dikarenakan PAPS.
Mual (+), muntah (+) sejak 3 bulan ini
dengan frekwensi 1-2x sehari, volume
aqua gelas, isi apa yang dimakan dan
diminum.
 Penurunan nafsu makan (+). Penurunan BB
(+) sejak 3 bulan yang lalu sebanyak 25 kg.
Demam (+) sejak 1minggu yang lalu.
Demam bersifat naik turun dan turun
dengan penurun panas, Kejang(-), menggigil(-).
Batuk (+) sejak 1 bulan ini, dahak (+)
warna kuning, keringat malam (-), riwayat
batuk berdarah (-).
Sesak (+) sejak 1 minggu ini. Sesak
bersifat terus menerus, sesak tidak
berhubungan dengan aktivitas dan cuaca.
Os juga mengeluhkan adanya bintik-bintik
hitam di kulit sejak 6 bulan ini, yang tidak
disertai rasa gatal dan nyeri.
Riwayat mencret sebelumnya (-)
Riwayat seks bebas (+) homoseksual,
riwayat menggunakan jarum suntik (-),
riwayat tatto (-)
BAB (+) normal, BAK (+)normal
RPT : HIV (+)
RPO : Cotrimoksazol, Paracetamol
 Sensorium : Anemia : -
Compos mentis Ikterus : -
TD : 130/80 mmHg Dyspnoe: +
Nadi : 88x/i, regular Ref. Fisiologis : +/+,
Pernafasan : 32 x/i t/v cukup
Temperatur : 38,1C Cyanosis :-
Oedem : -
 Pancaran wajah : lemah
Sikap paksa: -
Ref. Fisiologis : +/+
Ref. Patologis :-

BB :45 kg , TB : 165cm
IMT = 16,67 kg/m2
kesan : underweight
Kepala
Mata : Conjuctiva palpebra inferior
pucat (-), sclera ikterik (-), pupil isokor
(+) ka=ki, diameter pupil + 2-3 mm,
reflek cahaya (+/+)
T/H/M : M : OC (+)
T/H Dalam batas normal
Leher : TVJ R-2cmH2O, trakea medial,
pembesaran KGB (-), pembesaran
kel. Tiroid (-)
Thoraks depan
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : sulit di nilai
Perkusi : Sonor memendek pada lapangan atas
kedua paru
BPH R/A : ICR V/VI dextra, sulit dinilai
BPJ atas : ICR III sinistra
BPJ kanan : LSD
BPJ kiri : ICR V 1cm medial LMCS
Auskultasi : SP: bronkial
ST: ronki basah pada lapangan atas kedua
paru
Jantung : HR: 88 x/i, regular, desah (-)
M1>M2; P2>P1; A2>A1; A2>P2
Thoraks belakang
Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : Sulit di nilai
Perkusi: Sonor memendek pada
lapangan atas kedua paru
Auskultasi : SP: bronkial
ST: ronki basah pada lapangan
atas kedua paru
 Urinalisa : Warna : kuning ;
Kekeruhan : Jernih ; Protein
: (-) ; Reduksi (-) ; Bilirubin : (-) ;
Urobilinogen (+).
Darah rutin : tidak dilakukan
pemeriksaan karena pasien
menolak
 HIV std III dengan OC + TB paru
tersangka
HIV std III dengan OC + pneumonia
HIV std III dengan OC + mikosis paru
HIV std III dengan OC + tumor paru
 HIV std III dengan OC + TB
paru tersangka
 Tirah baring
O2 2-4 l/i
NGT terpasang
Catheter terpasang
Diet sonde via NGT
IVFD RL 10% 20 gtt/i
IVFD Combiflex 1 fls/hari
Drips Fluconazole 1 fls/hari
Inj. Ondansentron 4mg/8jam
Cotrimoksazol 2x960mg
Paracetamol 3x500mg (KP)
Nystatin drops 4x2cc
 Elektrolit
RFT
LFT
Cek Albumin-
globulin
BTA DS 3x
Kultur sputum/ST
Foto thorax PA
Cek CD4
Konsul VCT
Konsul PTI
 Pasien belum bersedia melakukan
pemeriksaan penunjang dengan alasan
menunggu keluarga dan selesainya
jaminan kesehatan
Follow Up 5 Juli 2012
KU: Nyeri pada rongga mulut (+), mual (+),
muntah (-), demam (+), sesak (+), batuk berdahak
(+), bercak macula hyperpigmentasi (+)
Status Presens: CM
Sens: CM;
TD: 120/80 mmHg ;
Pols: 84x/I;
RR: 30x/I;
T: 37,8C
Pemeriksaan Fisik: sama seperti sebelumnya
Diagnosa sementara : HIV std III dengan OC + TB
paru tersangka
TERAPI :
Tirah baring
O2 2-4 L/i
NGT terpasang
Catheter terpasang
Diet sonde via NGT
IVFD RL 10% 20 gtt/i
IVFD Combiflex 1 fls/hari
Drips Fluconazole 1 fls/hari
Inj. Ondansentron 4mg/8jam
Cotrimoksazol 1x960mg
Paracetamol 3x500mg (KP)
Nystatin drops 4x2cc
 Elektrolit
RFT
LFT
Cek Albumin-
globulin
BTA DS 3x
Kultur sputum/ST
Foto thorax PA
Cek CD4
Konsul VCT
Konsul PTI
 Pasien belum bersedia melakukan
pemeriksaan penunjang dengan alasan
menunggu keluarga dan selesainya
jaminan kesehatan
 Follow Up 6 Juli 2012
KU: Nyeri pada rongga mulut (+), mual (+), muntah
(-), demam (+), sesak (+), batuk berdahak (+),
bercak macula hyperpigmentasi (+)
Status Presens:
Sens: CM;
TD: 120/80 mmHg ;
Pols: 90x/I;
RR: 34x/I;
T: 38,2C
Pemeriksaan Fisik: sama seperti sebelumnya
Diagnosa sementara : Sepsis ec pneumonia+ HIV
std III dengan OC
 Elektrolit
RFT
LFT
Cek Albumin-
globulin
BTA DS 3x
Kultur sputum/ST
Foto thorax PA
Cek CD4
Konsul VCT
Konsul PTI
 Darah rutin : Hb : 10,7gr/dl (N : 12-14 gr/dl) ; Ht:
30,3% (N : 36-42%) ; Leukosit:15000/mm3 (N : 4000-
10.000/mm3) ; Trombosit : 142.000/mm3(N : 150.000-
440.000/mm3) . KGD Ad: 97mg/dl.
RFT : Ureum : 1,09 (N : 10-50mg/dl). Creatinin :
1,25 ( 0,6 -1,2mg/dl). Uric acid : 6,4 ( 3,5 7,0 mg/dl).
LFT: SGOT : 42U/I (N : 0-40 U/I), SGPT : 28 U/I (N: 0-
40U/I), alkaline phosphatase 92U/I (N: 30-142U/I),
total bilirubin : 0,86mg/dl (N: 0-1,2mg/dl), direct
bilirubin : 0,1mg/dl (N : 0,05-0,3mg/dl)
Elektrolit : Natrium : 136 mmol/dl (N : 136-155
mmol/dl) ; Kalium : 5 mmol/dl (N : 3,5- 5,5 mmol/dl) ;
Chloride : 107 mmol/dl (N : 95-103 mmol/dl)
Albumin : 2,1 , Globulin : 3,6 / CD4 : 44
Diagnosa : HIV std III dengan OC+TB paru
tersangka
Terapi :
Cotrimoxazol 1x960mg
Stavudin 2x1
Lamivudine 2x1
Efavirenz 1x1
Follow Up 7 Juli 2012
KU: Nyeri pada rongga mulut (+), mual (-), muntah
(-), demam (+), sesak (+), batuk berdahak (+),
bercak macula hyperpigmentasi (+)
Status Presens: CM
Sens: CM;
TD: 110/80 mmHg ;
Pols: 96x/I;
RR: 40x/I;
T: 38,8C
Pemeriksaan Fisik: sama seperti sebelumnya
Diagnosa sementara : Sepsis ec pneumonia+ HIV
std III dengan OC
 Tirah baring
Inj. Ceftriaxon
O2 2-4 L/i
2gr/12jam (iv)(ST)
NGT terpasang
Catheter terpasang
Inj. Ondansentron
Diet sonde via NGT 4mg/8jam
IVFD RL 10% 20 gtt/i Cotrimoksazol
IVFD Combiflex 1 fls/hari 1x960mg
Substitusi albumin 4fls Stavudin 2x1
20gtt/i
Drips Fluconazole 1 fls/hari
Lamivudine 2x1
Drips ciprofloxacin Efavirenz 1x1
400mg/12jam Paracetamol
3x500mg (KP)
Nystatin drops 4x2cc
 PENJAJAKAN
BTA DS 3x
Kultur sputum
AGDA
Foto thorax PA
Pada tanggal 8
Juli 2012 pasien
exit