LAPORAN KASUS

Disusun oleh :

MAINURTIKA

(1102011151)

Pembimbing :

dr. Henny Riana Sp.KJ

 IDENTITAS PASIEN

Nama : An. P
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/umur : 04 Desember 1999
Agama : Protestan
Pendidikan terakhir : -
Status pernikahan : Belum Menikah
Status pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Jakarta Barat
Tanggal masuk perawatan : 7 Mei 2017
 Riwayat Psikiatri

Autoanamnesis : tidak dapat dilakukan karena pasien

memiliki
gangguan bicara dan tidak kooperatif
Alloanamnesis : pada tanggal 30 dan 31 Mei 2017
kepada perawat
bangsal Dahlia

Keluhan utama
Pasien sering mengamuk

Keluhan tambahan
Pasien sulit tidur
 Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang ke IGD RS Polri pada hari Minggu tanggal 7 Mei 2017
diantar oleh ibunya dengan keluhan sering mengamuk. Ibu pasien juga mengeluhkan
pasien mengalami sulit tidur. Pada saat perawatan di Dahlia, perawat mengatakan
pasien sering mengamuk jika ada yang bicara kepadanya dengan nada tinggi atau
ketika melihat perawat membawa tali fiksasi. Pada saat mengamuk, pasien
menggigit jarinya sendiri, membenturkan kepalanya, melempar piring dan gelas,
berguling-guling, membuka baju, celana, dan popok pasien. Kemudian perawat
mengikat pasien di tempat tidur dan memberikan obat haloperidol atau diazepam
jikapasien mengamuk, kemudian pasien merasa mengantuk dan tertidur.
Perawat mengatakan, pasien membutuhkan bantuan dalam merawat dirinya sendiri.
Lanjutan .
Menurut keterangan perawat, ibu pasien mengatakan bahwa p
asien sudah beberapa kali masuk rumah sakit jiwa sejak kecil karena
keluhan yang sama, namun tidak diketahui tahun masuknya. Pasien
pernah mengalami kecelakaan pada tahun 2007 dan mendapatkan
perawatan di ICU. Namun, lamanya perawatan dan apakah pasien
mengalami cedera pada kepala atau organ lain tidak diketahui. Sete
lah kejadian tersebut, pasien lebih sering mengamuk. Menurut kete
rangan perawat, Ibu pasien juga mengatakan pasien tidak bisa bicar
a sejak kecil, hanya bisa mengeluarkan suara yang tidak bisa dimen
gerti dan mulai dapat mengucapkan kata mama, mami, makan
Saatsetelah
secara pasien berusia
dirawat di 6 tahun,
RSJ pasien
Marzudi pernah
Bogor menempuh
pada tahun 2014.
pendidikan SLB namun hanya beberapa hari karena pasien
melemparkan kursi kepada
teman sekelasnya. Kemudian pasien tidak pernah masuk
sekolah lagi.
 Riwayat Gangguan Sebelumnya
Gangguan Psikiatrik
Pasien pernah dirawat di RSJ Grogol, RSJ Marzuki Mardi Bogor dengan penyakit
yang sama

Gangguan Medik
Pasien pernah mengalami kecelakaan pada tahun 2007 dan mendapatkan
perawatan di ICU

Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Merokok, mengkonsumsi alkohol, ataupun zat-zat adiktif lainnya disangkal
 Gejala

GEJALA Gejala
 Riwayat Kehidupan Pribadi
Masa prenatal dan perinatal
Pasien lahir di Jakarta, 4 Desember 1999. Selama kehamilan, ibu pasien tidak
rutin kontrol
kehamilanya dan sering mengalami perdarahan. Kehamilan prematur, namun
tidak diketahui
usia kehamilanya
Riwayat masadan riwayat
kanak awalpersalinan tidak diketahui.
(0 3 tahun)
Pasien diasuh oleh ibunya. Selama masa ini, proses perkembangan dan
pertumbuhan tidak
sesuai dengan anak sebaya. Pasien belum bisa mengucapkan kata- kata.
Pasien tidak pernah
Mengalami sakit berat, demam tinggi, kejang ataupun trauma kepala.
Riwayat masa kanak pertengahan (4 11 tahun)
Pasien belum dapat berbicara. Hanya bisa mengeluarkan suara yang tidak
memiliki arti. Pasien mengalami kesuilitan mengurus diri dan bergaul. Pasien
sering mengamuk.
Masa kanak akhir dan remaja
Pasien dirawat oleh ibunya. Pertumbuhan dan perkembangan pasien
terhambat dibandingkan anak seusianya.
Riwayat pendidikan

SD : Pasien pernah mengikuti pendidikan di SLB namun tidak tuntas.

SMP : tidak menempuh jenjang pendidikan SMP
SMA: tidak menempuh jenjang pendidikan SMA.
Riwayat pekerjaan

Belum pernah bekerja

Kehidupan beragama
Pasien penganut agama Protaestan namun pasien tidak mengerti tata
cara beribadah.
Kehidupan sosial dan perkawinan
Belum pernah menikah
Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak
 Riwayat Keluarga
Pasien adalah anak ke 2 dari 2 bersaudara.
Genogram:
Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya
Tidak dapat diketahui. Karena pasien memiliki keterbatasan
berbicara

Impian, Fantasi, dan Cita-cita Pasien

Tidak dapat diketahui. Karena pasien memiliki
keterbatasan berbicara.
 STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
Penampilan
Pasien perempuan berusia 17 tahun dengan penampilan fisik
yang tidak sesuaidengan usianya, serta bentuk badan yang
tidak tinggi, bentuk wajah
mongoloid, rambut pendek hitam, kulit kuning langsat. Pasien
tidak dapat
merawat diri dan kebersihan yang kurang.

Kesadaran
Kesadaran Neurologik : Compos mentis
Kesadaran Psikiatri : Terganggu
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara : Pasien terlihat senang dan ceria.
selama wawancara : Pasien lebih banyak tidur dan diam. Pasien tidak dapat
menjawab pertanyaan karena terdapat gangguan bicara dan hanya tersenyum
Sesudah wawancara : pasien tidur

Sikap terhadap pemeriksa

Selama wawancara pasien menunjukkan sikap tidak kooperatif, mengantuk, tidur
dan tersenyum

Pembicaraan
Pasien hanya dapat mengucapkan 3 kata yaitu: mama, mami, dan makan
selebihnya pasien hanya mengeluarkan suara tidak memiliki arti. Komunikasi
terbatas
 MOOD DAN AFEK
Mood : Irritable
Afek : sempit
Empati : tidak dapat diraba rasakan oleh pemeriksa

GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi : Tidak dapat dinilai
Ilusi : Tidak dapat dinilai
Depersonalisasi : Tidak dapat dinilai
Derealisasi : Tidak dapat dinilai

SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)

Taraf pendidikan : tidak ada
Pengetahuan umum : buruk
Kecerdasan : Tidak dapat dinilai
Konsentrasi : buruk

Orientasi :
Waktu : Tidak dapat dinilai
Tempat : Tidak dapat dinilai
Orang : Kurang Baik (pasien masih dapat mengenali ibunya)
 PROSES PIKIR
Arus pikir
Kontinuitas : Tidak dapat dinilai
Hendaya bahasa : Pasien hanya dapat mengucapkan 3 kata yaitu: mama, mami, dan makan
selebihnya pasien hanya mengeluarkan suara tidak memiliki arti..

Isi pikir
Preokupasi : Tidak dapat dinilai
Waham : Tidak dapat dinilai
Obsesi: Tidak dapat dinilai
Kompulsi : Tidak dapat dinilai
Fobia : Tidak dapat dinilai

PENGENDALIAN IMPULS
Kurang baik, selama wawancara pasien mengantuk dan tidak menunjukkan gejala yang agresi
f dan tidak marah
 DAYA NILAI
Daya nilai sosial : Tidak dapat dinilai
Uji daya nilai : Tidak dapat dinilai
RTA : Tidak dapat dinilai

TILIKAN
Sulit dinilai. Diperkirakan derajat 1 karena pasien tidak mengetahui
atau tidak merasakan adanya penyakit pada dirinya.

RELIABILITAS (TARIF DAPAT DIPERCAYA)

Tidak dapat dinilai
 PEMERIKSAAAN FISIK
Status Internus
Keadaaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
HR : 84 x/menit
Suhu : 36,5 C
Sistem Kardiovaskular : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
Sistem Respiratorius : Vesikuler +/+, Rhonki-/-, Wheezing-/-
Sistem Gastrointestinal : Bising usus normal, thympani di semua kuadran.
Ekstremitas : Edema (-), sianosis (-), akral hangat.
Sistem Urogenital : Tidak diperiksa
Status Neurologik
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Ikhtisar penemuan bermakna

Pasien perempuan 17 tahun, datang ke IGD RS Polri diantar oleh ibunya pada ha
ri Senin, 7 Mei 2017, karena sering mengamuk dan sulit tidur.
Pasien pernah dirawat di RSJ Grogol dan RSJ Marzuki Mardi Bogor dengan keluh
an yang sama
Terdapat hendaya bicara.
Ibu pasien mengalami retardasi mental namun masih dapat berkomunikasi.
Gangguan sensorium, kognisi, persepsi, proses pikir, dan isi pikir tidak dapat dini
lai
Saat pemeriksaan dilakukan, pasien lebih banyak tidur dan perawatan diri buruk
Saat pemeriksaan dilakukan, tilikan pasien derajat 1, yaitu pasien menyakal akan
penyakitnya
 FORMULA DIAGNOSTIK

Setelah wawancara, pasien ditemukan adanya sindroma atau perilaku

dan psikologi yang
bermakna secara klinis dan menimbulkan penderitaan (distress) dan
ketidakmampuan/
hendaya (disability/impairment) dalam fungsi serta aktivitasnya sehari-
hari. Oleh karena itu dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami
Gangguan
gangguan jiwaKlinis
yangdan Gangguan
sesuai Lainyang
dengan definisi yang Menjadi
tercantum Fokus
dalam PPDGJ
III.
Perhatian Klinis
Berdasarkan riwayat perjalanan penyakit, pasien tidak pernah memiliki
riwayat kejang. Pasien juga tidak pernah menggunakan zat psikoaktif.
Sehingga gangguan mental dan perilaku akibat gangguan mental
organik dan penggunaan zat psikoaktif dapat disingkirkan.
Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien mengalami keadaan
perkembangan jiwa yang terhenti atau tidak lengkap yang
berpengaruh pada tingkat kecerdasan secara menyeluruh. Dari hal
tersebut, kriteria diagnostik menurut PPDGJ III pada ikhtisar penemuan
 EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis III : Tidak

ada diagnosis
Aksis IV : Masalah
Aksis II : F.73 dengan primary
Retardasi Mental supportgroup
Sangat Berat (keluarga).

Aksis I F.84.4
Gangguan aktivitas
berlebih yang
Evaluasi
Aksis V : GAF 20
berhubungan Multiaksi 11
dengan retardasi al
mental dan gerakan
stereotipik.
 DAFTAR MASALAH
Organobiologik
Riwayat trauma kepala, kejang atau gangguan fisik lainnya tidak diketahu
Kemungkinan adanya faktor genetik pada keluarga.

Psikologis
Mood : Irritable
Afek : menyempit
Gangguan persepsi : Tidak dapat nilai
Proses pikir : Tidak dapat dinilai
Isi pikir : Tidak dapat dinilai
Tilikan : Derajat 1
DIAGNOSIS
Diagnosis kerja: F.84.4 Gangguan aktivitas berlebih yang
berhubungan dengan
retardasi mental dan gerakan stereotipik.
Diagnosis banding: F.72 Retardasi Mental Berat

PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam
Ad Fungsionam : dubia ad malam
 TERAPI

A. Psikofarmaka
Persidal 2x3 mg
Diazepam 1 x 10mg oral (Bila perlu)

B. Psikoterapi
Psikoterapi suportif dengan berempati dan memberikan perhatian
yang lebih kepada pasien. Motivasi pasien agar tidak mudah
mengamuk dan jangan memerahi pasien
dengan nada yang tinggi. Menghormati pasien sebagai manusia
seutuhnya dan peduli
pada aktivitas keseharian pasien.
TERIMAKASIH