LAPORAN

KASUS
ANASTESI
CARDIO
Saidah Rahmat. A
Tegar Pamungkas
Identitas Pasien
Nama : Tn. M. Sholeh
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama/suku : Islam/Jawa
Nama orang tua : Ny. Rukayah/Tn. Kastael
Alamat : Weru RT 03 RW 03 Paciran,
Lamongan
IGD : 28 September 2016 pukul 21:42
 Keluhan Utama: Nyeri Kepala

RPS:Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 hari

SMRS. Nyeri dirasakan berdenyut. Nyeri kepala hilang timbul.
Nyeri memberat bila berjalan dan berkurang bila beristirahat.
Pasien mengeluh mual setelah makan. Nafsu makan normal. BAB
dan BAK normal. Nyeri dada (-), sesak (-).

RPD: HT emergency (+) , DM (-)

RPK: (-)
Riwayat Sosial: BAK (N), BAB (N), Merokok - , Alkohol -
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Somnolen
GCS : E3 V4 M5
Vital sign
Tekanan Darah : 176/99 mmHg
Nadi : 83 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36,3 C
Primary Survey
A: clear, gargling (-), snoring (-), speak fluently (+),
potential obstruction (-)
B: spontan, RR 22x/min, ves / ves, rh +/+, wh -/-,
SaO2 100% without O2 support.
C: extremity WDR, CRT <2, N 100x/min, BP 179/99
mmHg
D: GCS 345, lat -, PBI 3mm/ 3mm, LP +/+
E: temp 36.7 C
Secondary Survey
GCS 456
A-/I-/C-/D-
Thorax:
Inspksi simetris, ret -/-
Palpasi ves/ves ; rh-/- ; wh-/-
Auskultasi S1 S2 tunggal, murmur-, gallop-
Abdomen :
Soepel, met -, BU + N, nyeri tekan
Ekstremitas : aie -, akral HKM
 Laboratory Findings
GDA 204 MCV 89.90
Eritrosit 6.01 MCHC 32.80
Hb 17.7 Monosit 1.7
LED 4 MPV 4
Neutropil 83.9
LED2 9
RDW 11
Limposit 7.4
Trombosit 246
Basofil 0.6 SGOT 27
Eosinopil 6.4 SGPT 34
Hematokrit 54.0 Clorida serum 104
Leukosit 13.4 Kalium serum 3.7
Natrium serum 137
MCH 29.50
Urea 42
Serum Creatinin 1.2