STATUS NEUROLOGI

Disusun oleh : Veneranda Clara

Pembimbing : dr. Sudin Sitanggang, Sp.S

ILMU KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI RS PGI CIKINI

PERIODE 08 MEI 10 JUNI 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
JAKARTA
2017
Identitas Pasien

Nama : Tn. Purwanto

Umur : 36 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Buruh Harian
Alamat : Jl. Karamat Kwitang 34 08/006
Tanggal Masuk : 3-05-2017
No. CM : 331923
Anamnesis

Dilakukan secara : Autoanamnesis

Dilakukan pada tanggal : 09-05-2017
Tempat : Bangsal K2 Bed C
Keluhan Utama : Nyeri Kepala sejak 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RS PGI Cikini dengan keluhan nyeri kepala sejak 3 hari SMRS. Nyeri

dirasakan diseluruh bagian kepala yang dirasakan seperti cenut-cenut. Nyeri dirasakan terus-

menerus hingga pasien tidak dapat melakukan aktifitas apapun. Sejak 3 hari SMRS, pasien

mengatakan merasa tidak enak badan. Nyeri kepala mulai muncul setelah pasien mandi. Nyeri

tidak dapat ditahan. Kemudian pasien beristirahat dan minum teh hangat dan merasa enakan,

nyeri kepala sedikit berkurang. Namun bertambah berat jika pasien mengubah posisinya atau

mencoba untuk bangun. Sejak 2 hari SMRS, besok hari setelah pasien merasakan nyeri kepala,

pasien mengatakan bicara pasien mulai cadel dan merasa lemah di kaki sebelah kiri. Keluahan

mual, muntah, demam, dan penurunan kesadaran disangkal. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya

Riwayat Hipertensi tidak terkontrol sejak 1 tahun
Riwayat Trauma : Disangkal
Keganasan : Disangkal
DM : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi : kakak perempuan

DM : disangkal
Keganasan : disangkal
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Komposmentis
GCS : E4M6V5, 15
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 160/100 mmHg
Frekuensi Nadi : 80 x/menit
Frekuensi Nafas : 20x/menit
Suhu : 36.6

Tinggi Badan : 165 cm BB : 60 kg

BMI : 22.0 , Kesan : Normal
Status Generalis

Kepala : Normocephali
Leher : Pembesaran KGB (-), Palpasi A.Carotis simetris kanan dan kiri
Thoraks :
Paru :
Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri
Retraksi sela iga (-)
Bunyi Nafas Dasar : vesikuler, Wheezing (-), Rhonki (-)
Jantung :
Bunyi Jantung I II reguler, gallop (-), murmur (-)
Abdomen : Perut tampak mendatar, bising usus (+) 5x/menit, Nyeri tekan
(-)
Status Psikis

Cara berpikir : Arus pikir lancar

Perasaan hati : Eutyme
Tingkah laku : Normoaktif, Kooperatif
Ingatan : Baik
Kecerdasan : Baik
Status Neurologis

Kepala :
Bentuk : Normocephali
Nyeri Tekan : (-)
Simetris : Simteris (+)
Pulsasi : (+)

Leher
Sikap : Simetris
Pergerakan : Normal
Kaku Kuduk : (-)
Nervus Cranialis

Nervus Cranialis Kanan Kiri

N.I (Olfaktorius)
Subjektif Normosmia Normosmia
Dengan Bahan Normosmia Normosmia
N.II (Optikus)
Visus 6/6 6/6
Lapang pengelihatan Luas Luas
Warna Buta Warna (-) Buta Warna (-)
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak Dilakukan
Nervus Cranialis

Nervus Cranialis Kanan Kiri

N. III ( Okulomotorius)
Sela mata 3 mm 3 mm
Pergerakan bulbus Normal Normal
( bawah-medial)
Strabismus (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Eksoftalmus (-) (-)
Pupil Besar : 3 mm Besar : 3 mm
Bulat Bulat
Isokor Isokor
Refleks Cahaya Langsung (+) Langsung (+)
Tidak Langsung (+) Tidak Langsung (+)
Melihat Kembar ( Diplopia) (-) (-)
Nervus Cranialis

Nervus Cranialis Kanan Kiri

N. IV ( Troklearis)
Pergerakan bola mata ( ke Normal Normal
bawah-medial)
Sikap Bulbus Letak di tengah, Simetris Letak di tengah, Simetris
Melihat kembar ( diplopia) (-) (-)
N. V ( Trigeminus)
Membuka mulut (+) (+)
Mengunyah (+) (+)

Menggigit (+) (+)

Refleks Kornea (+) (+)
Sensibilitas Muka (+), Simetris (+), Simetris
Nervus Cranialis

Nervus Cranialis Kanan Kiri

N. VI ( Abdusens)
Pergerakan bola mata Normal Normal
( lateral)
Sikap bulbus Letak tengah, Simetris Letak tengah, Simetris
Melihat kembar ( diplopia) (+) (+)
N. VII ( Fasialis)
Mengerutkan dahi (+) (+)
Menutup mata (+) (+)

Memperlihatkan gigi (+) (+)

Bersiul (+) (+)
Perasa (2/3 depan) Normoaugesia Normoaugesia
Nervus Cranialis

Nervus Cranialis Kanan Kiri

N. VIII ( Oktavus)
Detik Arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Suara berbisik Baik Baik
Tes Rinne Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Tes Weber Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Tes Schwabach Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
N. IX ( Glosofaringeus)

Perasa lidah ( 1/3 Normoaugesia

belakang)
Sensibilitas Faring (+)
Nervus Cranialis
Nervus Cranialis
N. X ( Vagus)
Arkus Faring Simetris
Berbicara Disfoni (-), Artikulasi tidak jelas
Menelan Baik, Disfagia (-)
Nadi 80x/menit
Okulokardiak 72x/menit
N. XI ( Aksesorius)
Mengangkat Bahu Simetris kanan dan kiri
Memalingkan kepala Baik
N. XII ( Hipoglosus)
Pergerakkan lidah Deviasi ke arah kiri
Tremor lidah (-)
Artikulasi Kurang jelas
Badan dan Anggota Gerak

Badan
Bentuk Kolumna Vertebralis : Normal
Pergerakan Kolumna Vertebralis : Normal
Refleks kulit perut : (+)
Anggota Gerak Atas
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5 5
Trofi (-) (-)
Tonus Eutonus Eutonus
Refleks Biseps (+) (+)
Refleks Triseps (+) (+)
Hoffman/Tromner (-) (-)
Sensibilitas

Taktil (+) (+)

Nyeri (+) (+)
Suhu Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Lokalis (+) (+)

Getar Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Anggota Gerak Bawah
Motorik Kanan Kiri
Pergerakan Aktif Aktif
Kekuatan 5 5
Trofi (-) (-)
Tonus Eutonus Eutonus
Refleks KPR (+) (+)
Refleks APR (+) (+)
Sensibilitas

Taktil (+) (+)

Nyeri (+) (+)
Suhu Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Lokalis (+) (+)

Getar Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan

Refleks Patologis
Refleks Kanan Kiri
Babinski (-) (-)
Chaddok (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Openheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Mendel Bechterew (-) (-)
Rossolimo (-) (-)
Klonus Paha (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
Koordinasi, gait dan keseimbangan

Cara berjalan : Normal Gait

Tes Romberg : Tidak dilakukan
Disdiadokokinesia : (-)
Ataksia : (-)
Rebound Phenomen : (-)
Dismetri : (-)
Gerakan Abnormal

Tremor : (-)
Athetose : (-)
Mioklonik : (-)
Khorea: (-)
Alat Vegetatif

Miksi : Baik
Defekasi : Baik
Diagnosis

Diagnosis Klinik : Sakit Kepala + paresis N. XII + hemiparese sinistra +

Hipertensi Grade II
Diagnosa Topis : Lesi hemisfer cerebri dextra
Diagnosis Etiologis : Stroke Non-Haemoragic/Iskemik
Rencana Awal

Rawat Inap
Pantau TTV
Medika Mentosa
Captopril SL 1 x 25 mg
Clopidogrel 1 x 75 mg
Prognosis

Ad Vitam : Bonam
Ad Sanationam : Dubia Ad Bonam
Ad Fungsionam : Dubia Ad Bonam