Anda di halaman 1dari 56

HEAD INJURY

dr. Dasa Sariadi SpBS, M.Kes

Department of Neurosurgery Gunung Jati Cirebon


PENDAHULUAN

Di USA cedera kepala 500.000 kasus/tahun :


10% meninggal pra RS
90% di RS dg komposisi :

80% Cedera Kepala Ringan


10% Cedera Kepala Sedang
10% Cedera Kepala Berat

20% Cacat akibat cedera kepala


FISIOLOGI

Tekanan Intra Kranial :


N = 10-15 mmHg (136 mmH2O)
Peningkatan TIK menimbulkan ggn fungsi
Doktrin Monro-Kellie :
Volume intrakranial selalu konstan, volume
darah, LCS & otak
selalu berada dalam kesetimbangan
FISIOLOGI

Tekanan Perfusi Otak :


TPO = MAP - TIK
Jika < 70 mmHg memiliki prognosis buruk
pada cedera kepala
Aliran Darah Otak :
N = 50 ml / 100 gr jar.otak / menit
Jika 20-25 ml / 100 gr jar.otak / menit
aktivitas listrik otak hilang
Jika 5 ml / 100 gr jar.otak / menit sel otak
mati & rusak menetap
Mekanisme autoregulasi mempertahankan
ADO konstan bila MAP
50-160 mmHg
DEFINISI

Gangguan pada otak yang bersifat


non degeneratif & non kongenital
yg disebabkan o/ kekuatan mekanik
eksternal, yang menyebabkan kerusakan
kognitif,
fisikal & fungsi psikososial
yang permanen/sementara disertai
berkurang/berubahnya tingkat kesadaran
KLASIFIKASI
BERDASARKAN MEKANISME :
*Cedera Kepala Tumpul :
Kecepatan rendah, Kecepatan tinggi
*Cedera Kepala Tembus :
Cedera Peluru, Cedera Tembus lainnya

BERDASARKAN BERATNYA :
*Cedera Kepala Ringan, GCS 14-15
*Cedera Kepala Sedang, GCS 9-13
*Cedera Kepala Berat, GCS 3-8
KLASIFIKASI
BERDASARKAN MORFOLOGI :
1. Cedera Kepala Primer
1.1. Kerusakan jaringan lunak
1.2. # tulang kepala
1.2.1. # linier kubah kranium
1.2.2. # diastase sutura
1.2.3. # basis kranium
1.2.4. # depressed
KLASIFIKASI
1.3. Luka penetrasi & perforasi
1.4. Lesi otak fokal
1.5. Cedera otak difus
1.5.1. Concusion Syndrom
Penurunan kesadaran,ggn
penglihatan,gerak & sensasi
1.5.2. DAI
Koma paska COT & tanpa lesi
massa/iskemi
- Grade 1 : kerusakan axon pd corpus
calosum, white matter
hemisfer & brainstem
- Grade 2 : ditambah fokal abnormaliti
KLASIFIKASI
2. Cedera Kepala Sekunder
2.1. Kelainan sistemik
Hipoxia, Hipotensi & Kelainan siatemik
lainnya
2.2. Brain swelling
2.3. Pergeseran otak/Herniation Syndrom
Peningkatan TIK (muntah), Koma,
Dilatasi ipsilateral
atau kedua pupil, Hemiparesis
kontralateral, Bradipnue,
Cushings Syndrom (hipertensi,
bradikardi)
2.3.1. Herniasi uncal
EPIDURAL HEMATOM
* Perdarahan antara calvarium - dura
* Ukuran hematom tergantung ukuran & lokasi
laserasi & kelekatan dura ke tabula interna
* 75% di Temporoparietal : a.meningea media &
vena yg rusak krn # tulang squamosa
temporal
* 11% di Fossa Cranial Ant : a.meningea ant
* 9% di Parasagital (Sinus Sagitalis)
* 7% di Fossa Post : a.meningea occipital, sinus
transverse & sigmoid
EPIDURAL HEMATOM
* Meningkatnya umur, pembuluh meningea
makin dikelilingi tulang shg beresiko besar
rusak karena trauma tulang tersebut
* 20% EDH dengan lucid interval
* 1/3 kasus bersamaan SDH & laserasi tanpa
lucid interval & tidak sadar saat cedera
SUBDURAL HEMATOM
* Diklasifikasikan berdasarkan :
- Etiologi : trauma/non trauma
- Kronologi : interval waktu antara onset &
tampilan klinis
- Temuan operasi : bekuan, cairan & campuran
* SDH Akut : bekuan, terjadi beberapa hari
* SDH Subakut : campuran bekuan, terjadi
beberapa hari s/d 3 minggu
* SDH Kronik : cairan, terjadi > 3 minggu
SUBDURAL HEMATOM
2 tipe SDH :
* SDH Traumatik : tergabung dgn kontusi &
laserasi atau kontusi
laserasi
& ICH (burst lobe) sering
di
temporal/frontal lobe
* SDH Rupture : rupture bridging vein (vena
serebral superfisial) yang
menyilang subdural space
menuju sinus venosus
SDH juga bisa lucid interval sebelum defisit
neurologis
KONTUSIO

* Kontusio Hemoragik : vaskular injury dominan


* Kontusio Nekrosis : lapisan parenkim yg rusak
* Coup Countusion : di bawah sisi impact
* Countercoup Countusion : lawan arah impact
* Intermediate Coup Countusion : lesi
intraserebral yg terjadi diantara impact site
dgn opposite impact
KONTUSIO

* # Countusion : di bawah sisi #


* Gliding Countusion : di parasagital disebabkan
gerakan rostrocaudal otak
* Herniasi Countusion : mengenai lobus temporal
medial & tonsil serebelum
INTRASEREBRAL HEMATOM
* Hematom > 2 cm yg tdk berkontak dgn
permukaan otak
* Patogenesis ICH tdk jelas, lesi krn deformasi/
ruptur pembuluh darah intrinsik (single/
multiple) disaat cedera
* ICH Traumatik kadang multiple &
28% tergabung dgn SDH & 10% dgn EDH
* 1/3-1/2 pasien dgn ICH tdk sadar & > 20%
tampak lucid interval klasik sebelum koma
* ICH yg luas membentuk SOL H.Transtentorial
SUBARACHNOID BLEEDING
* Penumpukan darah yg masiv di subarachnoid
space membentuk SOL, dpt disebabkan
traumatic rupture of intracranial artery &
bridging vein, komplit/inkomplit, single/
multiple, kontusio & laserasi
* Lobus Parietooccipital : v.serebri superior
* Hemisfer serebelar : v.serebelar inf & sup
* Severe Basal SAB : HI serta intoksikasi alkohol
* Masiv SAB : 12 % krn ruptur arteri
SUBARACHNOID BLEEDING
Squele SAB :
* Hidrosefalus Akut, tergantung perdarahannya
* Peningkatan vasospasme serebral & kerusakan
iskemik sekunder
* Fibrous scarring (adhesive arachnoiditis)
ruang subarachnoid delayed progressive
communicating hydrocephalus
INTRAVENTRICLE HEMORHAGE
* Sulit menemukan sumber perdarahannya
* Pecah vena kecil di dinding ventrikel, rupture
di corpus calosum, septum pelusidum & fornic
atau di plexus choroid
* Mekanisme : dilatasi tiba2 sistem ventrikel
disaat impact yg menyebabkan deformasi &
ruptur vena subependimal
* 1/3 pasien IVH akibat perluasan hematom
di frontal, temporal & basal ganglia ke sistem
ventrikel
CEDERA BATANG OTAK
* Primer krn kekuatan mekanik merusak sel
brainstem disaat cedera & menginisiasi
perubahan secara bertahap
- Fokal : hemoragik, kontusi, laserasi &
disrupsi di pontomedulari, mesen-
sefalik pontin & medulocervical
junction
- Difus
* Sekunder krn pergeseran otak akibat TTIK
DIFUS HEAD INJURY
Category Initial CT findings
Diffuse Injury I No vissible pathology.
Diffuse injury II Cisterns are present; midline shift < 5mm
and/or lesion densities present, no high or
mixed density lesion > 25 ml, may include bone
fragmens and foreign bodies.
Diffuse injury III Cisterns are compressed or absent midline shift
(swelling) 0-5 mm, no high or mixed density lesion > 25
ml.
Diffuse injury IV Midline shift > 5 mm, no high or mixed density
(shift) lesion > 25 ml.

Evacuated mass Any lesion surgically evacuated.


Nonevacuated mass High or mixed density lesion > 25 ml, not
surgically evacuated.
EDEMA OTAK
* Vasogenik
Kerusakan BBB penumpukan protein di
ekstraseluler space
* Sitotoksik
Akibat kerusakan hipoksik-iskemik
penumpukan ion di intraseluler
* Hidrostatik
Petekanan intravaskular ekstravasasi &
akumulasi protein di ekstrasel
* Osmotik
Peosmolalitas serum cairan intrasel akibat
MANAJEMEN PRE -RS

Primary survey :
A : Airway + C-spine control
B : Breathing
C : Circulation
D : Disability Mini Neurologis
E : Eksposure
Transport ke RS :
MANAJEMEN di UGD-RS

Dilakukan oleh Dokter pertama kali


melihat
Primary survey :
A : Airway + C-spine control
B : Breathing
C : Circulation
D : Disability Mini Neurologis
E : Eksposure
Secondary survey:
Head to toe examination
Evaluasi 5B (Breath, Blood,
Brain, Bladder & Bowel)
AIRWAY + C-SPINE CONTROL

Jaga kelancaran jalan nafas


Sementara :
Bersihkan/suction
Chin lift
Jaw thrust
Definitiv :
Mayo/guedell
Krikotirotomi
EndoTracheal Tube/ETT
BREATHING + VENTILASI
Frekuensi nafas (Respirasi Rate) & Saturasi O2
Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi :
Hematothorax/pneumothorax
Flail chest
Kontusio paru
Terapi Oksigen lembab 4-6 l/m
Kalau perlu Chest Tube Thorakostomi (CTT)
Ambu bag untuk ventilasi
Pertahankan saturasi O2 95-100% !
CIRCULATION CONTROL
Tekanan Darah, Nadi :
Hipotensi
Takikardia
Atasi Syok Hipovolemia :
Kontrol perdarahan eksternal
IVFD 2 line Kristaloid 2-3 liter
Pertahankan TD Sistolik > 100mmHg!
DISABILITY
Mini Neurologis :
1. GCS : Eye Movement Verbal
2. Pupil : Bulat, Isokor/anisokor , Refleks
cahaya
3. Motorik : Parese +/-
Perhatikan tanda-tanda lateralisasi
GLASGOW COMA SCALE
Eye opening (E) :
4. Spontaneous
3. To speech
2. To pain
1. None
Motor response (M) :
6. Obeys command
5. Localizes pain
4. Normal flexion (Withdrawal)
3. Abnormal lexion (Decorticate)
2. Extension (Decerebrate)
1. None
Verbal response (V) :
5. Oriented
4. Confused conversation
3. Inappropriate words
2. Incomprehensible sound
1. None
HEAD INJURY MANAGEMENT
Mild Head Injury

Observatio Hospitalized Sent


home

Moderate and severe head Injury

Hospitalized
HEAD INJURY
Indication for hospitalized :
Decrease of consciousness.
Headache (moderat to severe).
History of unconscious > 15
minute.
Skull Fracture.
Rhinorea otorhea.
Penetration injury.
Alkohol/drugs intoxication.
Significant multiple trauma.
Abnormal CT Scan.
Amnesia.
No family at home.
MILD HI ALGORITM
MODERATE HI ALGORITM
SEVERE HI ALGORITM
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
Darah Rutin
Na, K, GDS, SGOT/SGPT
AGD
Foto Polos Kepala
Foto Cervical
Foto Thorax
CT Scan Kepala jika ada indikasi
INDIKASI CT-SCAN
Kesadaran menurun (GCS<15).
Ada Skull Fraktur .
Nyeri kepala hebat dan muntah menetap
yang tidak hilang dengan analgetik kuat.
Cedera penetrasi.
Kejang.
Defisit neurologi (lateralisasi).
CT-SCAN
Mid line shift
Ventrikel & cisterna
Silvian fissure
Sulcus & girus
Hipodens & hiperdens mass
Bone discontinuity
Soft tissue swelling
NASEHAT PULANG
Segera kembali ke rumah sakit secepatnya
bila :
Ada penurunan kesadaran/pasien sulit
dibangunkan
Ada kejang
Pupil mata menjadi tidak sama ukurannya
Lumpuh sebelah
Nyeri kepala makin bertambah walau
sudah minum obat
Muntah-muntah makin hebat
PENATALAKSANAAN UMUM
Observasi GCS dan Tanda Vital (T,N,R,S)
Head up 300
O2 lembab 4-6 liter/m
IVFD NaCl 0,9% (30-40cc/kgBB perhari)
Antibiotik (Ceftriaxone)
Analgetik (Ketorolac)
Antagonis H2 reseptor (Ranitidin)
K/P : Manitol, Anti Konvulsan
Pasang NGT, Kateter
Penunjang :
Nutrisi.
Atasi hipertermia.
Mobilisasi dini/fisioterapi.
PENATALAKSANAAN TTIK
Terapi Konservatif :
Posisi : Head up 30 0
Hiperventilasi ringan 15-30 menit
Mild hipothermi
Manitol 20% dosis 0,25 - 2 mg/Kg BB/kali
pemberian tiap 4 6 jam
Barbiturate (thiopentone)

Terapi operatif :
Craniotomi evakuasi
Diversi LCS
Dekompresi
LOKASI BURR HOLE
BURR HOLE

Lokasi ditentukan berdasarkan :


Dilatasi pupil ipsilateral dengan hematom
Hemiparesis kontralateral dengan
hematom
Jika terdapat # dengan EDH tanda
tersebut
absolut, lakukan di Temporal, jika (-) maka
lakukan ditempat lain (Frontal & Parietal)
Jika (-) pd 3 tempat itu maka lakukan pd
INDIKASI OPERASI
Sadar, bisa berkomunikasi :
- Pe kesadaran > 2 point
- Tanda fokal berkembang
- Nyeri kepala & muntah berat
Tidak sadar, tidak bisa berkomunikasi :
- Pe kesadaran > 2 point
- Pe ICP 20 mmHg > 1 jam
- Pe ukuran hematom (CT Scan
ulangan)
BRAIN TRAUMA FOUNDATION
Epidural Hematom :
- GCS < 9, anisokor operasi
- Volume > 30 cc operasi
- Volume < 30 cc, < 15 mm ketebalannya,
< 5 mm
midline shift & GCS > 8 tanpa fokal
defisit
konservatif
- Jika indikasi kuat lakukan sesegera
munkin
BRAIN TRAUMA FOUNDATION
Subdural Hematom :
- Tebal > 10 mm, shift > 5 mm operasi
- SDH dgn koma (GCS < 9) ICP monitor
- GCS < 9, SDH < 10 mm, midline shift < 5,
jika
GCS turun > 2 point, anisokor & ICP me
operasi
- Jika ada indikasi lakukan sesegera
munkin
- Operasi GCS < 9 dilakukan Kraniotomi
dgn
BRAIN TRAUMA FOUNDATION
Lesi Parenkim :
- Lesi massa parenkim dgn tanda defisit
neurologis progressiv, hipertensi
intrakranial
& tanda efek massa pd CT Scan
operasi
- GCS 6-8 dgn kontusi frontal/temporal <
20 cc,
midline shift > 5 mm dgn kompresi
sisterna
& beberapa lesi > 50 cc operasi
- Lesi massa parenkim tanpa defisit
BRAIN TRAUMA FOUNDATION
Lesi Parenkim :
- Kraniektomi dekompresi bifrontal dlm 48
jam
adalah terapi u/ difus, post traumatik
serebral edem & me hipertensi
intrakranial
- Prosedur dekompresi (subtemporal,
temporal
lobektomi, kraniektomi dekompresi
hemisferik adalah terapi hipertensi intra
kranial & cedera parenkim difus dengan
BRAIN TRAUMA FOUNDATION
Lesi massa di Fossa Posterior :
- Efek massa pd CT Scan & disfungsi
neurologis
operasi
- Lesi tanpa efek massa yg signifikan &
tanpa
defisit neurologis observ ketat & CT
serial
- Bila ada indikasi operasi lakukan segera
- Kraniektomi suboksipital adalah metode
evakuasi yg direkomendasikan
BRAIN TRAUMA FOUNDATION
Depressed skull # :
- Open depressed skull # > ketebalan skull
operasi u/ preventiv infeksi
- Open depressed skull # konservativ
bila
tanpa bukti klinis/radiologis : penetrasi
dura,
hematom intrakranial yg signifikan,
depres
> 1 cm, mengenai sinus frontalis,
deformitas
kosmetik yg jelas, infeksi luka,
ANATOMI

Jaringan Lunak :
Skin
Connective Tissue
Aponeurosis Galea
Loose Areolar Tissue
Pericranium
Tulang Tengkorak
Meningens
Otak
Cairan Serebro Spinal
Tentorium
KLASIFIKASI
1.2.1. # linier kubah kranium

1.2.2. # diastase sutura

1.2.3. # basis
KLASIFIKASI
1.2.4. # depressed

1.3. Luka penetrasi & perforasi


1.4. Lesi otak fokal
1.4.1. EDH
KLASIFIKASI
1.4.2. SDH

1.4.3. Kontusio

1.4.4. ICH

1.4.5. SAB
FISIOLOGI
Vasodilatory Cascade :

CPP

ICP Vasodilation
Vasoconstriction
Cascade :
CBV
CPP

ICP Vasodilation

CBV