Anda di halaman 1dari 30

LAPORAN

KASUS

Fathiyyatul Khaira
IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. SNS
Umur : 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Alas
MRS : 25 Maret 2017
ANAMNESIS
Keluhan Utama
Menstruasi banyak sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit
Riwayat Penyakit Sekarang :
Menstruasi banyak sejak 2 minggu yang lalu, kadang
bergumpal, kemudian berkurang dan sedikit-sedikit. 3
hari SMRS perdarahan timbul kembali sampai
sekarang.
Nyeri perut tidak ada, tidak ada keluhan benjolan di
perut, keputihan disangkal.
Mual tidak ada, muntah tidak ada, nafsu makan baik
Riwayat trauma disangkal
Tidak ada keluhan buang air besar dan buang air kecil
Riwayat Menstruasi :
Menarche 16 tahun, haid teratur, lama 10-12 hari tiap
bulan, nyeri menstruasi kadang-kadang.
Riwayat Perkawinan dan Persalinan :
Pasien belum menikah dan tidak pernah melakukan
hubungan seksual.
Riwayat Penggunaan Kontrasepsi :
Pernah minum obat kontrasepsi sekali 2 tahun yang lalu
untuk menunda haid saat haji.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya
Riwayat diabetes tidak ada, hipertensi tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :
Ibu pasien riwayat operasi kista rahim
PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-Tanda Vital
Keadaan umum: tampak sakit sedang

Kesadaran : CMC, GCS E4V5M6


Tekanan darah : 100/70 mmHg

Nadi : 103x/menit
Napas : 25x/menit
Suhu : 36,2oC
Status Generalis
Kepala : KA +/+, SI-/-
Leher : tidak ada pembesaran KGB
Toraks :

Paru

Inspeksi : simetris kiri dan kanan


Palpasi : fremitus sama kiri dan kanan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler, rh(-/-), wh(-/-)
Jantung

Inspeksi : ictus tidak terlihat


Palpasi : ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : irama teratur, bising (-)
Abdomen :
Inspeksi : tak tampak membuncit
Auskultasi : bising usus (+) Normal
Palpasi : hepar dan lien tak teraba, tidak
teraba massa abdomen, nyeri tekan tidak ada
Perkusi : timpani

Pemeriksaan Ginekologi
Inspeksi : V/U tenang, tidak tampak
perdarahan aktif
Inspekulo dan VT tidak dilakukan
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah Lengkap Kimia Darah Elektrolit Lain-lain

Leu 12.900 GDS 171 Na 133,75 HbsAg rapid


Erit 1,82x106 Ur 13 K 2,88 negatif
Tromb 339000 Cr 0,5 Cl 108,07
Hb 3,6 SGOT 8
Ht 12,2 SGPT 8
DIAGNOSIS

Anemia gravis ec perdarahan


pervaginam ec suspek mioma uteri
dd/ hiperplasia endometrium
Hipokalemia
TATALAKSANA

O2 nasal kanul 3 lpm


IVFD Wida Hes 20 tpm
IVFD Asering loading 500cc
Transfusi PRC target Hb 10g/dL
Ceftriaxon 1x2g
Ranitidin 2x1 amp
Asam Traneksamat 3x500mg IV
Rencana USG
FOLLOW UP
26 Maret 2017
Anamnesis dan Tatalaksana
Pemeriksaan Fisik
S/ Lemas + IVFD RL 20 tpm
O/ TD : 110/70 Transfusi PRC 1 kolf
F. Nafas : 20x/menit Ceftriaxon 1x2g
F. Nadi : 89x/menit Ranitidin 2x1 amp
Suhu : 36,7oC Asam Traneksamat
A/ 3x500mg IV
Anemia gravis ec Konsul dr Penyakit Dalam
perdarahan pervaginam ec untuk tatalaksana
mioma uteri submukosum hipokalemia
USG ginekologi :
Uterus retrofleksi, ukuran membesar ukuran 102,8 x
72,5 x 78,62 mm
Tampak massa hipoekoik di korpus belakang uterus
ukuran 70,78 x 58,87 x 57,66 mm
Cairan bebas tidak ada, massa adneksa tidak ada

Kesan : mioma uteri submukosum besar


27 MARET 2017
04.30 WITA
Anamnesis dan Tatalaksana
Pemeriksaan Fisik
S/ Lemas +, demam +, flek-flek Rawat bersama dr
perdarahan masih ada penyakit dalam
O/ TD : 110/70 IVFD RL 20 tpm
F. Nafas : 20x/menit Transfusi PRC 1 kolf
F. Nadi : 89x/menit Ceftriaxon 1x2g
Suhu : 38,5oC Ranitidin 2x1 amp
A/ As. Traneksamat
Anemia gravis ec perdarahan 3x500mg IV
pervaginam ec mioma uteri PCT 3x500mg tablet
27 MARET 2017
17.50 WITA
Anamnesis dan Tatalaksana
Pemeriksaan Fisik
S/ Lemas +, demam +, flek-flek Double line IVFD Wida
perdarahan masih ada Hes + NS loading masing-
O/ TD : 70/p masing 1 kolf
F. Nafas : 34x/menit Drip NE 0,05mg/kgBB
F. Nadi : 110x/menit Rencana pindah ruang
Suhu : 36,8oC ICU untuk observasi
A/
Anemia gravis ec perdarahan
pervaginam ec mioma uteri
27 MARET 2017
21.30 WITA
Anamnesis dan Tatalaksana
Pemeriksaan Fisik
S/ Lemas +, demam +, flek-flek O2 nasal kanul 2lpm
perdarahan masih ada Lanjut double line IVFD
O/ TD : 95/69 Wida Hes + NS masing-
F. Nafas : 30x/menit masing 1 kolf
F. Nadi : 97x/menit Drip NE stop
Suhu : 36,8oC Transfusi PRC 1 kolf
A/ (240cc)
Mioma Uteri Inj Asam traneksamat
Anemia gravis 3x500mg
28 Maret 2017
Anamnesis dan Tatalaksana
Pemeriksaan Fisik
S/ Lemas + O2 nasal kanul 2lpm
O/ TD : 100/70 IVFD NS 500cc/24 jam
F. Nafas : 22x/menit IVFD D5 1000 cc/24 jam
F. Nadi : 97x/menit IVFD RL 500cc/24 jam
Suhu : 36,8oC Transfusi PRC 2x150cc
A/ Inj Asam traneksamat
Mioma Uteri 3x500mg
Anemia gravis Inj ceftriaxon 2x2g
Riwayat Syok hipovolemik Inj ranitidin 2x50 mg
Hipokalemia
29 Maret 2017
Anamnesis dan Tatalaksana
Pemeriksaan Fisik
S/ Flek + Drip KCl 25meq/500cc/8
O/ TD : 116/74 jam
F. Nafas : 22x/menit Ceftriaxon 1x2g
F. Nadi : 83x/menit Cek darah lengkap post
Suhu : 36,8oC transfusi, cek elektrolit
Status ginekologi : post koreksi
Inspeksi : V/U tenang, flek + Novabion 2x1
A/ Ranitidin 2x1 ampul
AUB ec mioma uteri Pindah ruang nifas
submukosum
Anemia (perbaikan) post
HASIL LABORATORIUM
Darah Lengkap Kimia Elektrolit Hormon Tiroid
Darah
Leu 14.530 GDS 96 Na 135,11 FT4 2,865
Erit 4,26x106 Albumin 2,4 K 3,55 (N:1-1,6 mg/dL)
Tromb137000 Cl 110,78 TSH 0,475
Hb 10,4 (N:0,27-4,2u/mL)
Ht 31,0
30 Maret 2017
Anamnesis dan Tatalaksana
Pemeriksaan Fisik
S/ keluhan tidak ada Cefixim 2x100
O/ TD : 120/70 Novobion 1x1
F. Nafas : 20x/menit Ranitidin 2x1 tab
F. Nadi : 80x/menit As. Traneksamat 3x500
Suhu : 36,7oC mg
Anemis - Advice dr Penyakit
Status Ginekologi Dalam :
Inspeksi : V/U tenang, flek + PTU 3x100
A/ Boleh rawat jalan. Jika
AUB ec mioma uteri operasi bersifat elektif,
submukosum tunda sampai FT4
RESUME
Seorang wanita, 42 tahun, datang ke RS dengan
menstruasi banyak sejak 2 minggu sebelum masuk
rumah sakit. Dari hasil laboratorium didapatkan anemia
berat (Hb 3,6). Dari hasil USG didapatkan mioma uteri
submukosum besar. Tatalaksana yang dilakukan adalah
untuk memperbaiki hemodinamik dengan transfusi darah
dan tatalaksana definitif untuk mioma uteri akan
dilakukan histerektomi setelah kadar FT4 pasien normal.
Pilihan histerektomi berdasarkan ukuran mioma pada
pasien yang cukup besar dan usia pasien yang sudah 42
tahun dan belum menikah dimana kecil kemungkinan
untuk dapat hamil.
MIOMA UTERI

Nama lain : fibroid, leiomioma,


fibromioma
Tumor pada miometrium
FAKTOR RISIKO MIOMA UTERI
Menurunkan risiko Meningkatkan risiko

hamil lebih dari 5 usia 40 tahun atau


kali lebih
postmenopause ras kulit hitam
penggunaan riwayat keluarga
kontrasepsi oral dengan mioma uteri
jangka panjang nulipara
merokok obesitas
menggunakan depot
medroxyprogesterone
acetate (Depo-
Provera).
KLASIFIKASI MIOMA UTERI
MANIFESTASI KLINIS

Perdarahan Uterus Abnormal


Teraba massa
Nyeri : torsi, degenerasi
Efek Penekanan organ sekitar
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan rutin bimanual uterus dengan
palpasi abdomen bawah
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Pencitraan
Ultrasonografi
Urografi intravena : menilai kompresi ureter dan
mengidentifikasi anomali saluran kemih lain
MRI : evaluasi traktus urinarius dan sangat
akurat untuk menilai jumlah, ukuran, dan lokasi
mioma.
DIAGNOSIS BANDING
TATALAKSANA