Hipoglikemia

Risma Kerina Kaban

Divisi Neonatologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
RSCM
Latar Belakang
Hipoglikemia: berkurangnya
konsentrasi glukosa di aliran darah
Definisi dan tatalaksana
hipoglikemia masih kontroversi
Tahun 1940-1954bayi prematur, 4
bayi dengan ibu diabetesrentan
untuk terjadi hipoglikemia
 ....lanj. Latar Belakang

Transient Hypoglycaemia dan

gejala klinis yang jarang timbul
dianggap fisiologik dan tidak
berbahaya

Cornblath dkk,1959Hipoglikemi
berhubungan dengan gejala apne,
sianosis, koma dan kejang
 ....lanj. Latar Belakang

Haworth dkk, 1971Hipoglikemia

dengan gejala (hipoglikemia
simtomatik)long term outcome
35% gangguan neurologik

Hipoglikemia tanpa gejala

(hipoglikemia asimtomatik)20%
gangguan neurologik
Homeostasis Glukosa
Intaruterin
Glukosa, asam amino dan laktat
adalah zat energi pada fetus
50% kebutuhan energi berasal dari
glukosa
Glukosa melewati plasenta secara
difusi
Konsentrasi glukosa bayi 70-80%
dari glukosa ibu
 lanj. Homeostasis Glukosa dan
Adaptasi

Enzim untuk glukoneogenesis dan

glikogenolisis dijumpai di hepar
janin pada akhir trimester
Enzim ini tidak aktif kecuali pada
ibu yang mengalami kelaparan
 lanj. Homeostasis Glukosa
Intrauterin

Perkembangan endokrin janin

didominasi insulin
Insulin tidak melewati plasenta
Sekresi insulin dipengaruhi oleh
kadar glukosa dan asam amino
plasma janin
Sel pankreas menjadi respons
terhadap kadar glukosa pada
trimester III kehamilan
Insulin
Aktivitas metabolik Efek
-Uptake glukosa ke otot Dirangsan
-Uptake glukosa ke jaringan lemak g
-Pengeluaran asam amino dari otot Dirangsan
-Pengeluaran asam lemak dari jaringan g
lemak Dihambat
-Glukoneogenesis Dihambat
-Ketogenesis Dihambat
Dihambat
Pada trimester III terjadi pertumbuhan cepat pada janin,
terutama deposisi lemak, sebagai persiapan energi pada
saat lahir.

World Health Organization 1997

Homeostasis Glukosa
pada Bayi Baru Lahir
Pada saat lahir, penyediaan
glukosa berhenti

Terjadi perubahan fisiologik untuk

mempertahankan homeostasis
glukosa
 lanj. Homeostasis Glukosa pada

katekolamin dengan produksi

glukagon dan terjadi pelepasan
asam lemak dan asam amino
glikogenolisis oleh aktivasi
glycogen synthase dengan
glukoneogenesis
rasio insulin : glukagon
produksi glukosa
 lanj. Homeostasis Glukosa pada

Pada jam pertama kehidupan

sumber glukosa berasal dari
glikogenbertahan kira-kira 10 jam
setelah lahir

Sehingga mekanisme lain

dibutuhkan untuk mempertahankan
kadar normal gula darah
 lanj. Homeostasis Glukosa pada

Rasio glukagon : insulin yang

tinggi merangsang sintesis enzim
yang dibutuhkan untuk
glukoneogenesis

Glukoneogenesis terjadi pada 3-4

jam pertama kehidupan
 lanj. Homeostasis Glukosa pada

Produksi normal glukosa oleh hati dapat

dipertahankan bila bayi mempunyai cukup :

Cadangan glikogen dan prekursor

glukoneogenik
(asam lemak, gliserol, asam amino, dan
laktat)
Enzim-enzim di hati untuk glikogenolisis
dan
glukoneogenesis
Fungsi sistem endokrin yang normal
 Glikoge
n
Glukosa-1-
P
Alur
UDP-glukosa Glukoneogenes
Glukosa-6-
P
Glukosa
is
Fruktosa-6-P

Fruktosa-1, P-
Dip

Gliseraldehi
da3-P Dihidroksiaseton
-P

1,3-difosfogliserat a-Glisero-P Gliserol

Trigliserida
Fosfoenolpiruv
at Asam
lemak
Piruva Oksaloaset
t at
Laktat Asetil
Alanin KoA

Badan keton

Siklus asam
Definisi
Masih kontroversi
Data yang tidak cukup
Hubungan yang tidak sesuai antara
kadar glukosa dan gejala
Hasil dari beberapa penelitian tidak
dapat diaplikasikan pada semua
bayi
Kurangnya konsensus yang jelas
 lanj. Definisi

Pendekatan untuk menentukan

konsentrasi kadar gula darah yang
rendah berdasarkan :

Statistik
Metabolik
Neurofisiologikal
Neurodevelopmental
 Definisi Secara Statistik
Kadar gula darah < 2 SD dari nilai rata-rata
kadar
gula darah pada populasi bayi yang sehat.
Hasilnya tergantung pada :

Sumber sampel darah

Metode
Apakah whole blood atau glukosa plasma
Belum ada penelitian secara longitudinal
Dipengaruhi oleh usia gestasi dan pemberian
makanan
 Definisi Secara Metabolik
Kadar gula darah ditentukan pada waktu
bayi puasa/fasted (counter-regulatory
response)
Data masih sedikit
Counter-regulatory response antara bayi
prematur dan bayi cukup bulan berbeda
Kadar gula darah yang aman untuk bayi
prematur > dari bayi cukup bulan
Definisi Secara
Neurofisiologikal
Koch dkk, 1988 : secara laten
respons evoked auditory bila kadar
gula darah < 46,8 mg/dL (< 2,6 mmol)

Adanya hubungan gangguan

neurofisiologikal dengan konsentrasi
glukosa belum pasti

Penelitian masih sedikit

World Health Organization 1997
 Definisi Secara
Neurodevelopmental
Lucas dkk, 1988 :
Penelitian pada bayi prematur

Bayley score rendah pada kadar glukosa

< 45 mg/dL

Hipoglikemia sedang berulang sangat

berhubungan dengan gangguan
perkembangan dibandingkan dengan
hipoglikemia berat yang jarang berulang
 Pengukuran Kadar
Glukosa
Alat untuk mengukur kadar gula darah harus :
akurat
cepat dengan bahan darah yang sedikit
sederhana

Yang sering digunakan :

paper reagent strips
glucose electrodes

Metode heksokinase Gold Standard

 lanj. Pengukuran Kadar Glukosa

Faktor yang mempengaruhi kesalahan hasil

pengukuran:

Sampel dari arteri, vena atau kapiler

Kontaminasi zat antiseptik (alkohol) pada kulit
Analisis yang lambat
Polisitemia
Glukosa plasma 18% lebih tinggi dari whole blood
Bilirubin, asam urat dan hemolisis mempengaruhi

oksidasi glukosa
 Efektivitas skrining
hipoglikemia dengan reagent
strips
Skrining reagent strips mendeteksi :

85% dari kasus yang benar hipoglikemia

False-positive rate 25%

75% dari bayi yang benar

normoglikemia

World Health Organization 1997

Jenis Hipoglikemia
Hipoglikemia simtomatik
Hipoglikemia asimtomatik
Tanda dan Gejala
Hipoglikemia
Perubahan kesadaran : iritabel,
apatis, letargi, stupor, koma
Apnea, cyanotic spells
Toleransi minum yang tidak baik
Hipotermia, keringatan
Hipotonia, tremor, kejang
Takipnea, bradikardi
Cornblath M, et al, Pediatrics 200;105:1141-5
 Insidens Hipoglikemia
Insidens hipoglikemia tergantung :
definisi yang dipilih
metode pengukuran
populasi yang diteliti
Insidens : 1-5 per 1000 kelahiran
8% pada bayi BMK
15% pada bayi prematur & bayi KMK
30% pada bayi risiko tinggi
 Bayi dengan Risiko
Hipoglikemia
Berhubungan dengan faktor ibu :

Pemberian infus glukosa intrapartum

Pemberian obat :
Terbutalin, Ritodrin, Propanolol
Oral hypoglycaemic agents
Diabetes yang tidak terkontrol
Asfiksia perinatal (pH arteri umbilikus
<7,20)
 lanj. Bayi dengan Risiko

Berhubungan dengan faktor neonatus

:

Idiopatik atau adaptasi yang gagal

Asfiksia
Infeksi
Hipotermia
Polisitemia
Hidrops fetalis, eritroblastosis fetalis
 lanj. Bayi dengan Risiko

Prematur
Gangguan perkembangan
intrauterin
Gangguan endokrin
Inborn errors of metabolism
Bayi dengan Risiko Sekuele Neurologik
Kelompok Mekanisme Tatalaksana
risiko tinggi
Prematur ( 36 Cadangan rendah Pemberian makan
minggu) Hormon dan dini, frequent dan
respons enzim adekuat
imatur Glukosa IV (bila
Restriksi cairan / perlu)
energi
Kesulitan
pemberian makan
Pertumbuhan Cadangan rendah Pemberian makan
janin terhambat Hormon dan dini, frequent dan
(BL <persentil 3 respons enzim adekuat
atau clinically imatur Glukosa IV (bila
wasted) Kesulitan perlu)
pemberian makan
Roberton, 2005, 851-61
 lanj. Bayi dengan Risiko Sekuele
Kelompok risiko Mekanisme Tatalaksana
tinggi
Bayi dengan ibu Hiperinsulinisme Pemberian makan
diabetes (ANC buruk) dini, frequent dan
Sindrom Beckwith adekuat
Wiedermann Glukosa IV (bila
Rhesus haemolytic perlu)
disease Diazoxide
Somatostatin
Sindrom disregulasi sel Hiperinsulinisme Pankreatomi / reseksi
Islet adenoma
Adenoma sel Islet
Asfiksia perinatal Cadangan rendah Penyediaan energi
(membutuhkan Respons stres yang yang adekuat
perawatan NICU) berlebihan
Hiperinsulinisme
Restriksi cairan /
energi
Roberton, 2005, 851-61
Kesulitan pemberian
 lanj. Bayi dengan Risiko Sekuele

Kelompok Mekanisme Tatalaksana
risiko tinggi
Pemberian - Respons katekolamin Pemberian makan
bloker pada ibu ditekan dini, frequent dan
adekuat
Glukosa IV (bila
perlu)
Septikemia Inhibisi enzim Penyediaan energi
counter-regulatory yang adekuat
Restriksi cairan /
energi
Kesulitan pemberian
makan
Inborn errors of Defek enzim Investigasi
metabolism glikogenolisis, Penyediaan energi
glukoneogenesis atauRoberton, 2005, 851-61
yang adekuat
Batasan Operasional

Bayi dengan faktor risiko

Skrining rutin
Segera setelah lahir, dalam 2-3
jam setelah lahir, sebelum makan,
atau bila ada gejala klinis
Intervensi dibutuhkan bila glukosa
plasma < 45 mg/dL (2,5 mmol/L)
 lanj. Batasan Operasional

Bayi yang diskrining

Seluruh bayi dengan faktor risiko

Bayi 2500 gram
Bayi 4000 gram
Bayi gestasi 36 minggu
 GD <47 mg/dl

GD< 25mg/dL atau dengan gejala GD > 25-<47 mg/dL

- Koreksi secara IV bolus dekstrosa 10% 2 cc/kgBB Nutrisi oral/enteral segera:

- **IVFD Dekstrosa10%, minimal 60 ml/kg/hari (hari ASI atau PASI, maks. 100mL/kg/hari (hari
pertama) sampai mencapai GIR 6-8mg/kg/menit pertama), bila ada kontraindikasi oral atau
- Oral tetap diberikan bila tidak ada kontra indikasi enteral**

GD ulang (1 jam)
GD ulang (30 menit-1jam)

GD<47mg/dL GD<36mg/dL GD36-<47mg/dL

Oral: ASI atau PASI yang

Dekstrosa *, cara: dilarutkan dengan Dektrosa 5%
- volume sampai maks 100
mL/kg/hari (hari pertama),
atau GD ulang (1jam)
- konsentrasi : vena perifer
maks.12,5%; umbilikal dapat
mencapai 25%,

GD 36-<47mg/dL**

GD >47mg/dL

Ulang GD tiap 2-4 jam, 15 menit sebelum jadwal minum berikut, sampai 2 kali berturut-turut normal
 * Hitung Glucose Index Rate (GIR): 6-8
mg/kgBB/menit untuk mencapai gula darah
maksimal, dapat dinaikkan 2 mg/kgBB/menit
sampai 10-12 mg/kgBB/menit
Bila dibutuhkan >12 mg/kgBB/menit,
pertimbangkan obat-obatan: Glukagon,
Kortikosteroid, Diazoxide konsul
** Bila ditemukan hasil GD 36 < 47 mg/dl
2 kali berturut turut, berikan IVFD
Dekstrosa 10%, sebagai tambahan asupan
per oral
 Infus Glukosa pada
Neonatus
Kecepatan Infus Glukosa (GIR= Glucose
Infusion Rate)

Kecepatan Infus Glukosa (GIR) dihitung menurut

formula berikut:

GIR (mg/kg/min) =
Kecepatan cairan (cc/jam) x konsentrasi
Dextrose (%) 6 x berat (Kg)
Terapi Tambahan Hipoglikemia
Terapi Efek Dosis
Glukagon glikogenolisis 30 mcg/kg/dosis bolus
infus 1-2 mg/hari
(tambahkan 1
mg glukagon ke 24 mL
Dekstrosa 10%, jalankan
dengan tetesan 1 mL/jam
dengan jalur yang terpisah
Diazoxide sekresi insulin 15 mg/kg/ hari po 3-4x/hari
Kortikosteroid utilisasi Hidrokortison 5-15

glukosa perifer mg/kg/hari/IV, 4x/hari atau

Prednison 2 mg/kg/hari po

Somatostatin Inhibitor insulin 5-10 mcg/kg setiap 6-8 jam

dan pelepasan
GH
Hipoglikemia Persisten dan
Berulang
Bila membutuhkan GIR >12
mg/kg/menit
Menetap dan berulang di atas 3-7
hari pertama kehidupan
Pikirkan penyebab lain
Berhubungan dengan penyakit
berat dengan outcome yang buruk
Pengobatan Hipoglikemia
Persisten
Hipoglikemia
Persisten
Glukosa <47 mg/dL setelah diberi infus
dextrose 10%, tingkatkan GIR 2
mg/kg/menit

Glukosa <47 mg/dL dan membutuhkan GIR

>12 mg/kg/menit

Glukagon (0,3 mg/kg/kali atau infus 1-2

mg/hari
Bila resisten terhadap glukagon atau GIR
tidak dapat diturunkan pertimbangkan :
Diazoxide 8-15 mg/kg/hari po, 3-4 kali per
hari
Hidrokortison 5 mg/kg/hari 4 kali per hari
atau
 lanj. Penyebab Hipoglikemi

Defisiensi Endokrin
Hipopituitarism

Defisiensi Growth hormone

Defisiensi glukagon

Defisiensi
kortisol/unresponsiveness ACTH
 lanj. Penyebab Hipoglikemi

Gangguan Metabolisme
Karbohidrat
Glycogen Storage Disease type

Intoleransi fruktosa

Galaktosemia

Defisiensi sintesa glikogen

Defisiensi Fruktose-1,6-difosfatase
 lanj. Penyebab Hipoglikemi

Gangguan Metabolisme Asam

Amino
Penyakit maple syrup urine

Propionic acidaemia

Methylmalonic acidaemia

Tyrosinaemia

Defisiensi 3-hydroxy 3-
methylglutaryl CoA lyase
 lanj. Penyebab Hipoglikemi

Gangguan Metabolisme Asam

Lemak
Defisiensi rantai medium acyl CoA
dehidrogenase
Defisiensi rantai panjang acyl CoA
dehidrogenase
Evaluasi Untuk Tersangka
Defisiensi Endokrin Atau Inborn
Error of Metabolism
Periksa insulin, c-peptide, kortisol,
growth hormone,B-
hydroxybutyrate, laktat, asam
lemak bebas, T4, TSH, asam
amino
Urin: reducing substance, keton,
asam organik
 Bahan Pemeriksaan untuk Diagnosis
Hipoglikemia Berat atau Persisten
Bahan Pemeriksaa Diagnosis
n
Darah Glukosa* Konfirmasi diagnosis
Darah pH* Asidosis laktat
Laktat* Defisiensi glukosa-6-fosfatase
Defisiensi fruktosa-1,6-
difosfatase
Defisiensi piruvat karboksilase
Defisiensi fosfoenolpiruvat
karboksikinase
Asidosis pada kelainan
metabolisme asam amino
Darah Metabolit Kelainan glukoneogenesis
Peralatan analisa tersedia untuk digunakan di laboratorium bangsal neonatus
+ intermedius
Menggunakan specific assay dan data referensi neonatus.
Roberton, 2005, 851-
 lanj. Bahan untuk Diagnosis Hipoglikemia
Bahan Pemeriksaan Diagnosis
Darah Badan keton Kelainan oksidasi asam
lemak (NB: kadar badan keton
rendah pada prematur, PJT
dan bayi hiperinsulinemik)
Fibrobla Aktivitas enzim Selected inborn errors of
s/ metabolism
leukosit
Plasma Asam lemak Kelainan oksidasi asam
lemak

Plasma Insulin+ Hiperinsulinisme

Peralatan analisa tersedia untuk digunakan di laboratorium bangsal neonatus

+
Menggunakan specific assay dan data referensi neonatus. Roberton, 2005, 851-
 lanj. Bahan untuk Diagnosis Hipoglikemia

Bahan Pemeriksaan Diagnosis
Plasm Glukagon Defisiensi hormon yang
a Katekolamin terisolasi atau
berhubungan dengan yang
Kortikosteroid lainnya, misal: displasia
septo-optik
Growth
hormone
Plasm Profil asam Kelainan metabolisme
a/ amino asam amino
urin
Urin Asam
Peralatan analisa organik
tersedia untuk Kelainan
digunakan di laboratorium oksidasi
bangsal neonatus asam
+
Menggunakan specific assay dan data referensi lemak
neonatus.

Roberton, 2005, 851-61

Pencegahan Hipoglikemi
Antenatal
Kontrol Ibu dengan diabetes
Cegah infus glukosa dan kadar yang
tinggi pada ibu
Pascanatal
Identifikasi bayi dengan risiko
Skrining yang adekuat
Pemberian minum yang dini
Menyediakan suhu lingkungan yang
normal
Tatalaksana yang cepat dan tepat