Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN JAGA ILMU PENYAKIT DALAM

OLEH :
Azzren Virgita Pasha
Bunga Ulama Nesya Tantri
Intan Damaya Antika
Ni Made Shanti Iswaradewi
LAPORAN JAGA RABU, 24 MEI 2017
Nama Pasien : Tn. AA
Usia : 21 tahun
No. RM : 50.67.28
Pembiayaan : Dinas Sosial
Alamat : Jl. Nuri Berang Bara, Kota Bandar Lampung
Waktu/Jam
24/05/2017 18.01

Kegiatan: Dilaporkan oleh dokter IGD bahwa


Pendaftaran di IGD terdapat pasien non trauma. Yang akan
dibawa ke bangsal N di RSAM.
Pada anamnesis didapatkan keluhan
diare disertai mual muntah sejak 3 hari
SMRS.
TD: 100/70mmHg, RR 20x/menit,
Suhu 36,5oC , Nadi 82x/menit
GCS E4 V5 M6
Rth
IVFD RL XX gtt/m
Ranitidine 50 mg amp 2x1
Diatab 500 mg tab 3x1
19.30

Pasien diterima di Pada anamnesis didapatkan Pasien


BANGSAL N datang dengan keluhan diare disertai
mual dan muntah sejak 3 hari yang lalu.

PF:
Keadaan Umum: Sakit ringan
Kesadaran: CM
TD: 100/60 mmHg, N: 69x/m reg isi
cukup, RR: 20x/m, Temp: 36,6 oC
Kepala: simetris, normosefal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-
Mulut: bibir berwarna kecoklatan,
mukosa basah, sianosis (-), tifoid
tongue (-)
JVP: 5-2 cmH2O
Riwayat Penyakit Sekarang
Anamnesis
Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan diare yang
Pasien mengeluhkan diare sejak disertai mual dan muntah sejak 3 hari
tiga hari yang lalu disertai mual SMRS. Sebelumnya pasien mengaku
dan muntah sempat makan bakso di pinggir jalan.
Setelah sampai di rumah, pasien
langsung mual dan kemudian muntah.
Lalu dilanjutkan dengan BAB cair
bercampur lendir berwarna merah.
Keluhan demam disangkal oleh pasien.
Pasien tidak merokok. Pasien tidak
mengkonsumsi alkohol.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat gangguan kejiwaan
paranoid sejak kecilm(+) HT(-),
DM(-), sakit kuning (-), sakit TB
DM(-), HT (-), TBC (-), alergi (-),
paru (-), alergi (-), asthma (-),
asthma (-), sakit ginjal (-), sakit
jantung (-). Riwayat demam
kuning (-), keganasan (-).
tifoid (-).

Riwayat Sosial Ekonomi

Alkoholisme (-), merokok (-).


Jaminan pembayaran Dinas Sosial.
P: ka: linea parasternalis dextra ICS IV
ki: linea parasternalis sinistra ICS
III
Pemeriksaan Fisik A: Bunyi jantung I & II reguler
Paru-paru: I: simetris statis dinamis
KU : Sakit sedang P: fremitus kanan=kiri
Kesadaran: CM P: sonor/sonor
TD: 100/60 mmHg, A: vesikuler +/+
N: 69x/m reg isi cukup, RR: 20x/m, Abdomen: I: Datar, tidak terlihat penonjolan
Temp: 36,6 oC dan lesi
Kepala: simetris, normochepal A: Bising usus (+) normal
Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera P: NT epigastrium (+)
ikterik -/- Hepar: dalam batas normal
Mulut: bibir berwarna kecoklatan, Lien : dalam batas normal
sianosis (-), tifoid tongue (-) Ginjal : dalam batas normal
JVP: 5-2 cmH2O P: timpani, shifting dullness (-)

Ekstremitas: lesi -/-, deformitas -/-, akral


hangat +/+
IgM (-)
IgG (-)

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Rutin
Hb: 13 g/dl
Leukosit: 5400/L Kimia Darah
Eritrosit: 4,5 juta/ L SGOT: 18 u/L
Ht: 39% SGPT: 26 u/L
Trombosit: 204.000/ L Ureum: 24 mg/dl
MCV: 86 fL Creatinine: 1 mg/dl
MCH: 29 pg
MCHC: 34 g/dL
Hitung jenis: Elektrolit
Eosinofil 0% Natrium: 143 mmol/L
Batang 0% Kalium: 4,1 mmol/L
Segmen 54% Calsium: 8,7 mg/dl
Monosit 30% Chlorida: 107 mmol/L
Limfosit 16%
LED: 6 mm/jam
Ringkasan
Pada anamnesis didapatkan keluhan diare disertai mual dan
muntah sejak 3 hari SMRS. Sebelum keluhan dirasakan, pasien
mengaku telah makan bakso di pinggir jalan. BAB cair disertai
lender berwarna merah dan keluhan demam disangkal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sakit sedang,


GCS 15, TD 100/60 mmHg, RR 20x/menit, Suhu 36,6 oC , Nadi
69x/m. Pada pemeriksaan leher didapatkan JVP 5+2, konjungtiva
anemis -/-, sklera ikterik -/-. Pemeriksaan thorax didapatkan dalam
batas normal. Pemeriksaan abdomen didapatkan bentuk abdomen
yang datar, BU (+), timpani, nyeri tekan (+), hepar tidak teraba,
nyeri ketok CVA (-).
Masalah
1. Diare bercampur lendir darah
Pasien mengeluh diare disertai lendir darah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit

Dipikirkan :
Gastroenteritis akut
Rdx: Darah Lengkap, Kultur feses, elektrolit

Rth:
. IVFD RL 500 cc/8jam
. Cotrimoksazole 960 mg tab 2x1
. Metronidazole 500 mg tab 3x1
. Inj asam traneksamat 50 mg amp/12 jam
. New Diatab 500 mg tab 3x1
2. Mual dan muntah
Pasien mengeluhkan nyeri pada ulu hati disertai mual dan muntah sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit.

Rdx/ Darah lengkap, elektrolit


Rth/
Non Farmakologis :
- Tirah baring
- Diet TKTP

Farmakologis :
- Ranitidine 150 mg tab 2x1
3. Dengue Fever

Ad. Os mengeluhkan demam sejak 5 hari yang lalu. Sakit kepala, mual, dan nyeri ulu
hati yang hilang timbul.

Dipikirkan: DF
Rdx/ Darah lengkap, NS-1
Rth/
Paracetamol 500mg tab/3x1
Ranitidine 50 mg amp/2x1
IVFD RL XX gtt
Terima Kasih