Anda di halaman 1dari 78

Bakteri Tahan Asam

Makiyatul M
FK UMS
1

Nama : dr. Makiyatul Munawwaroh


TTL : Gresik 23 Maret
Biodata
Riwayat Pendidikan : Pendidikan Dokter FK UNS lulus 2005
Kursus :
TOT Kolaborasi TB-HIV 2010
Pelatihan MDR-TB P2PL Kemenkes RI 2010
Pelatihan MDR-TB FK UI/RS Persahatan 2010
Pelatihan Penanggulangan Penyakit Paru (Dokter Plus) RS
Persahabatan-PPSDM Kemenkes RI 2010
Pelatihan ACLS 2011
Riwayat Pekerjaan
Klinik Sakinah, Surabaya 2005
RS PKU Jatinom Klaten, RS Al Amin Boyolali 2006
PTT Puskesmas Kapota, Kab.Wakatobi Sulawesi Tenggara
2007
RS PKU Aisiyah Boyolali, RS Asy Syifa Boyolali, RS Karima
Utama Kartasura 2008-2009
BBKPM Surakarta 2009-skrng : Kepala Instalasi Rawat Jalan,
Dokter Klinik Rawat Jalan, Klinik KTIPK(TB-HIV) & MDR-TB
Fasilitator Kolaborasi TB-HIV Kemenkes RI 2010-sekarang
Dosen Pre Klinik Blok Respirologi FK UMS 2010-sekarang
Dosen AAK Nasional Surakarta 2012
Tim Kolaborasi TB-HIV Kota Surakarta & Jateng 2011- 2
Tujuan Pembelajaran
Tujuan Umum : Untuk memahami Basil
Tahan Asam

Tujuan Khusus :
1.Memahami morfologi Mycobacyerium
2.Memahami Cara Mengidentifikasi M.TB
dengan metode Pewarnaan Ziehl Nelson
3.Memahami Cara Mengidentifikasi M.TB
dengan Tes Identifikasi dan Kultur

3
4
BTA
=AFB Bakteri Tahan
Asam = Acid
Fast Bacilli
Bakteri dan
protozoa yang
yang resisten
dengan
dekolorisasi
asam
Paling banyak
adalah
anggota genus
Mycobacterium

5
5

BTA= AFB
AllMycobacteria-M. tuberculosis,M. leprae,M. smegmatisand
atypicalMycobacterium
Actinomyces(especially some aerobic ones) with Mycolic acid in
their cell wall (note Streptomyces do NOT have) e.g.Nocardia,
Rhodococcus, Gordonia (Actinomycete), Tsukamurella, Dietzia
Head ofsperm
Bacterial spores, seeEndospore
Certain cellular inclusions e.g.
Cytoplasmic inclusion bodies : Neurons in layer 5 of cerebral
cortex neuronal ceroid-lipofuscinoses (Batten disease).
Nuclear inclusion bodies seen in : Lead poisoning, Bismuth
poisoning.
Cysts of somecoccidianparasites in faecal matter, such as:,
Cryptosporidium parvum,[16], Isospora belli[17], Cyclospora
cayetanensis.[18]
A few other parasites: : Taenia saginata, Hydatid cysts,
Fungal yeast forms are inconsistently stained with Acid-fast stain :
60% of blastomyces and 47% of histoplasma showed positive
6
cytoplasmic staining of the yeast-like cells, Coccidioides
MYCOBACTERIUM
KARAKTERISTIK :
Batang langsing
Ukuran 0,2 0,4 X 2 10 um
Non motil
Sukar diperiksan dengan pewarnaan gram(mycolic acid
pd wall)
Dapat diperiksa dengan pewarnaan Tahan Asam
Perbenihan : tumbuh lambat
Mycobacterium yang telah teridentifikasi lebih dari
100 spesies.
Terbagi atas 2 kelompok Utama :
Mycobacterium tuberculosis complex
Non Tuberculosis Mycobacterium (NTMs)

7
Mycobacterium Tuberculosis
Complex
Semua dapat
1. M.tuberculo menimbulkan
sis tuberkulosis pada
manusia
2. M. bovis
Perbenihan : Slow
3. M. bovis growers
BCG Non pigmented
4. M. colonies
africanum Terdapat perbedaan
untuk masing-masing
spesies dalam satu
group
8
Epidemiologi
Organisme Habitat Jalur transmisi primer Distribusi

M. TB Manusia Inhalasi antar manusia Seluruh


melalui droplet (batuk, dunia
bersin, bicara,
bernyanyi)
M. bovis Manusia, sapi, -Minum susu sapi Seluruh
kambing, primata, terkontaminasi dunia
kucing, kerbau, -Inhalasi antar manusia
anjing, babi, atau manusia - hewan
kijang dll
M. aficanum Manusia Inhalasi antar manusia Afrika barat
dan Afrika
timur

9
Non Tuberculosis
Mycobacterium(NTMs)
1. Disebut juga :
2. Anonymous
3. Atipical
Slow Growing :
4. Unclassified Photochromogen
5. Unknown Scoto cromogen
6. Tuberculoid Non
7. Environmental photochromogen
8. Opportunistik Berdasarkan
pembentukan pigmen
9. MOTT pada koloni
(Mycobacterium
other than
Rapid - Growing
tubercle bacilli)

10
Runyon classification of
NTMs
Nomor Nama Deskripsi
I Photochromogen Koloni berpigmen muncul
setelah ditumbuhkan dalam
gelap, kemudian dipaparkan
sinar
Waktu tumbuh lebih dari 7 hari

II Scotochromogen Koloni berpigmen muncul


setelah ditumbuhkan dalam
gelap ataupun terang
Waktu tumbuh lebih dari 7 hari

III Nonphotochromogen Koloni tak berpigmen, dalam


gelap maupun terang
Waktu tumbuh lebih dari 7 hari
IV Rapid growers Waktu tumbuh kurang dari
7 hari
11
Runyon classification of NTMs--
contoh
Photocromo Scotochrom Nonphotochr Rapid
gen ogen omogen growers
1. M. kansasii 1. M. cookii 1. M. gasti Potensial
2. M. 2. M. kubicae 2. M. simiae pathogen
asiaticum 3. M. 3. M.cenopi M.mucogenicu
m
3. M.marinum gordonae 4. M. avium
M. smegmatis
4. M. 4. M. complex M. septicum
intermediu bohemicum 5. dll M. alvei
m 5. dll M.immunogen
um
dll

Non cultivatable mycobacterium : Tidak potensial


Mycobacterium leprae pathogen
M. agri
M. murale
M. phei
M.shagni 12
1 2

1. Photochromogen
2. Scotochromogen
3. Non photochromogen

13
M. TB
Kingdom: Bacteria
Phylum: Actinobacteria

Order: Actinomycetales

Suborder: Corynebacterineae

Family: Mycobacteriaceae

Genus: Mycobacterium
Lehmann & Neumann
1896

14
15
16
17
18
19
20
Schematic diagram of Mycobacterial
1. cell wall.outer
lipids
2. mycolic acid
3. polysaccharides

(arabinogalactan)
4. peptidoglycan
5. plasma
membrane
6.
lipoarabinomanna
n
(LAM)
7. 21
22
23
dentifikasi Mycobacterium

24
Identifikasi M.TB
1. Hapusan Dahak (BTA)
2. Kultur dan Identifikasi Tes
3. Biomolekuler PCR
4. Serologi IGRA, Mantoux test

25
Identifikasi Mikroskopik BTA

Ukuran 1-10 um, rod-shaped


M tuberculosis dengan
pengecatan ZN bacilli, kadang terlihat bengkok
(pembesaran 1000x) Pengecatan ZN batang
berwarna merah, sedikit
membengkok, terlihat granulasi,
susunan tersebar,
berpasangan/berkelompok,
latar belakang biru
Pengecatan fluorochrome
bentuk batang, memancarkan
warna floresensi kuning
mengkilat dengan latar
belakang kuning pucat
(potassium permanganate) atau
orange (acridine orange)
M tuberculosis dengen 26
pengecatan fluorochrome
Identifikasi Mikroskopik BTA

Non M tuberculosis (NTM) memberikan


intensitas yang bervariasi terhadap
pengecatan BTA. Beberapa organisme juga
menunjukkan acid-fast stain contohnya :
Rhodococcus spp., Nocardia spp.,
Legionella spp., dan kista dari
Cryptosporidium dan Isospora spp.

Rapidly growing mycobacteria


menunjukkan kemampuan
mempertahankan cat acid-fast stains
secara bervariasi
27
Koleksi Spesimen

Pulmonary specimens
Sputum (spontan)
Transtracheal aspirasi
Aspirasi bronchus
dll
Gastric lavage specimens
Urine specimens
Fecal specimens
Tissue and body fluid specimens
Blood specimens
Wound skin lession, and aspirates 28
Koleksi sputum secara spontan

Menginduksi pasien untuk mengeluarkan sputum


pasien diminta untuk menarik nafas pelan dan
dalam lewat mulut dan membatukkan dan
mengeluarkan dahak pada tabung (5-10 ml)
Spesimen segera dibawa ke lab/ di masukkan
lemari pendingin apabila terjadi delay pemeriksaan
Kualitas spesimen mukoid atau mukopurulen
Idealnya volume sputum 5-10 ml
Risiko aerosol bagi petugas ruang terbuka

29
Sputum

30
31
PEMBUATAN SEDIAAN APUS DAHAK

PEMBUATAN APUSAN DAHAK


PENGERINGAN
SEDIAAN FIKSASI

PEWARNAANPEWARNAAN BTA
PEMANASAN
PENCUCIAN
DEKOLORISASI
PENCUCIAN
PEWARNAAN LATAR
PENCUCIAN
PENGERINGAN

PEMBACAAN SEDIAAN

PENCATATAN DAN PELAPORAN


32
Peralatan untuk Pembuatan
Sediaan Apus Dahak

Kaca sediaan yang baru dan bersih


(frosted end slide)
Bambu/lidi
Botol berisi pasir + desinfektan
Lampu spritus/ bunsen
Wadah pembuangan lidi bekas
Desinfektan (lisol 5%, Alkohol 70%,
Hipoclorid 0,5%)
33
Pembuatan Sediaan
PENOMORAN SEDIAAN

Tulis pada bagian frosted


Kode:
XX / YY / ZZZ . A
(sesuai tata cara
penomoran sediaan)

Cara penulisan
Nomor Idenditas
Sediaan
Harus sama
dengan 34
TB 06
APUSAN DAHAK
Ambil dengan lidi
sampel dahak pada
bagian yang purulen
Sebarkan secara spiral kecil-
kecil dahak pada
permukaan kaca sediaan
dengan ukuran 2 x 3 cm

Masukkan lidi bekas ke


dalam wadah berisi
desinfektan

35
Sediaan yang baik

3 cm

2
cm

Gerakan coil
berulang
Sebaran yang Sebaran yang tak
tepat tepat

36
Pengeringan
Keringkan pada
temperatur kamar

Fiksasi
Dengan pinset
sediaan kaca dijepit
dan fiksasi 2-3 kali
melewati api
bunsen.
Pastikan apusan 37
Sediaan apusan dahak

Letakkan sediaan yg kering 4-5 cm


di atas kertas koran dan lakukan
penilaian sbb:

Terlalu tebal Baik


Terlalu tipis
Core Group 2009
38
METODE PEWARNAAN
ZIEHL-NEELSEN

Program Penanggulangan TB
Nasional 39
Latar Belakang
Robert Koch 1882
Preparat / 24 jam dalam Paul Ehrlich
larutan Pewarnaan tahan asam :
Methylen biru alkalis Anilin Fuchsin
Deklorisasi : Asam Nitrat
BTA : batang lurus BTA : Merah
Non BTA: Biru
warna biru
Kinyoun Gabbet 1887 Kinyoun Gabbet Tan
Pewarnaan : Karbol Tan Thiam Hok (Indonesia)
Fuchsin Pewarnaan : Karbol
Deklorisasi : Asam Fuchsin
Sulfat Deklorisasi : HCl-Alcohol
Penutup : Methylen Biru Penutup : Methylen Biru
BTA : Merah Modifikasi Ziehl
Non BTA : Biru Neelsen
40
Prinsip pewarnaan ZN
M. tuberculosis mempunyai lapisan
dinding lipid (Mycolic acid) yang tahan
terhadap asam.
Proses pemanasan mempermudah
masuknya Carbol Fuchsin ke dalam
dinding sel.
Dinding sel tetap mengikat zat warna
Carbol Fuchsin walaupun didekolorisasi
dengan asam alkohol.
Program Penanggulangan TB
Nasional 41
Peralatan Pewarnaan Ziehl
Neelsen
Rak pewarnaan
Pinset/ Penjepit kayu
Air mengalir/ botol semprot air
Lampu spritus/ sulut api
Rak pengering
Pengatur waktu
Reagensia ZN

Program Penanggulangan TB
Nasional 42
Pewarnaan
Atur sediaan diatas
rak jangan terlalu
rapat, buat jarak

Tuangkan Carbol Fuchsin


0,3% hingga menutupi
seluruh permukaan sediaan

Program Penanggulangan TB
Nasional 43
Pemanasan
Panaskan
sediaan
dengan api
sampai keluar
uap (jangan
sampai
mendidih),
dinginkan
selama
minimal lima
Program Penanggulangan TB
Nasional 44
Pencucian
Buang CF
perlahan-lahan
satu per satu

Bilas dengan air


mengalir mulai
dari frosted
Program Penanggulangan TB
Nasional 45
Dekolorisasi
Tuangkan Asam
alkohol 3% sampai
tidak tampak warna
merah

Bilas dengan air


mengalir

Program Penanggulangan TB
Nasional 46
Pewarnaan Latar

Tuangkan 0.3%
methylene blue
hingga menutupi
seluruh sediaan dan
biarkan 10-20 detik

Buang MB satu per


satu sediaan

Program Penanggulangan TB
Nasional 47
Pencucian

Bilas dengan air


mengalir

Keringkan sediaan
pada rak pengering

Program Penanggulangan TB
Nasional 48
Kualitas Pewarnaan Ziehl Kualitas Pewarnaan Ziehl
Neelsen Neelsen
Pewarnaan yang baik Pewarnaan yang jelek

49
Pembacaan sediaan dahak
Pembacaan mulai dari ujung kiri ke
ujung kanan minimal 100 lapang
pandang, pada garis horisontal
terpanjang

Hilangkan minyak imersi


menempelkan permukaan yg berisi
minyak dg tissue
Simpan sediaan dalam kotak sediaan
50
SKALA IUATLD

Negatif : Tidak ditemukan BTA minimal dalam


100 lapang pandang
Scanty : 1-9 BTA dalam 100 lapang pandang
(Tuliskan jml BTA yang ditemukan) ; contoh
: +1, +2
1+ : 10 99 BTA dlm 100 lapang pandang
2+ : 1 10 BTA setiap 1 lapang pandang
(periksa minimal 50 lapang pandang)
3+ : > 10 BTA dlm 1 lapang pandang
(periksa minimal 20 lapang pandang)
51
Enam Unsur
Penilaian Sediaan Dahak
1. Kualitas Spesimen
2. Pewarnaan
3. Ukuran
4. Kerataan
5. Ketebalan
6. Kebersihan

52
Program Penanggulangan TB Nasional
Kualitas Dahak (Mikroskopis)

Spesimen dahak berkualitas baik


jika ditemukan :
PMN > 25 per LP 10 x 10
Lekosit PMN

Makrofag pada LP 10 x 100

53
Program Penanggulangan TB Nasional
Pewarnaan

Latar belakang gelap

Dekolorisasi kurang

Baik

54
Program Penanggulangan TB Nasional
Ukuran Sediaan
Tersebar rata dalam bentuk spiral
atau lingkaran kecil-kecil
Berukuran 2x3 cm

Ukuran terlalu kecil


Tidak rata

Ukuran terlalu besar


Tidak rata

55
Program Penanggulangan TB Nasional
Kerataa
n
Baik
Sediaan harus rata
tidak boleh ada daerah
kosong
Terlalu tebal sehingga
terkelupas
Difiksasi sebelum kering
Pencucian langsung pada
apusan
Tidak rata
Tidak diratakan dengan
membuat spiral-spiral kecil
56
Program Penanggulangan TB Nasional
Ketebala
n
Sebelum
pewarnaan

Baik Jelek/terlalu tebal


Jelek/terlalu tipis
57
Program Penanggulangan TB Nasional
Kebersihan

Baik

Endapan kristal
atau
Sisa zat warna

58
Program Penanggulangan TB Nasional
Sediaan
Dahak
yang Baik

Ukuran 2X3 cm
Letak di tengah
Ketebalan baik, rata,
bersih
Pewarnaan
59 baik
dentifikasi Mikobakterium

60
ALUR KERJA IDENTIFIKASI RUTIN
Spesimen

kultur

Tak ada pertumbuhan dalam 4


hari
Tak ada
Pertumbuhan 28 pertumbuhan 28
hari Rapid hari
growers Negative, diikuti
sampai 8 minggu

Slow
growers
Bukan M
Uji
tuberculosis
identifikasi
M MDR
tuberculosis
Uji resistensi Bukan 61
Kultur
Mycobacterium

62
Macam-macam medium
Pembenihan TB
1. Egg based medium :
Lowenstein Jensen
Ogawa
2. Agar based medium :
Middle brook 7H10
Middle brook 7H11
Middle brook biplate
3. Liqiud medium :
Bactec 129
Middle brook 7H9
Septi check AFB
MGIT (Mycobacterium Growth Indikator
Tube)
Herman Kirchner
Dubos Oleic acid-albumin
63
Egg based medium

1. Relatif mudah disiapkan


2. Murah
3. Dapat menumbuhkan basil tubercle
dengan baik
4. Dapat disimpan dalam waktu yang lama
( 4 minggu)
5. Kontaminal minimal
6. Pertumbuhan basil tubercle perlu waktu
lama
7. Bila telah tumbuh kontaminan, medium
rusak tak dapat diinterpretasi
64
Lowenstein Jensen

Mineral salt solution :


Pottasium dihydrogen
phosphat
Magnesium sulfat
Magnesium citrate
Asparagin
Glycerol
Malachit green 2%
Homogenised whole egg
65
Identifikasi Hasil Kultur

1. Menilai waktu pertumbuhan (Slow/ rapid


growers)
2. Warna pigmen
(kuning, orange, kuning muda, kuning
orange)
Pencahayaan
3. Morfologi koloni
Kasar, halus, cembung
4. Pengecatan BTA dengan ZN.
5. Uji biokimia
Test Niacin, Test katalase, Test
katalase tahan panas, Test Reduksi 66
Organisme Hari Pigmentasi Morfologi koloni
tumbuh gelap terang pada LJ

M chelonae 3-7 buff buff bulat., halus, seperti


anyaman, tepi
rata/keriput
M fortuitum 3-7 buff buff Halus, seperti kubah,
kadang kasar dg
filament
M avium 10-21 Buff- Buff-kuning Tipis, halus, seperti
complex kuning kubah, bbrp berkeriput
dan kasar, tepi
meninggi
M kansaii 10-21 kuning buff Halus meninggi,
kadang2 kasar
M scrofulaceum 10-14 kuning kuning Bulat, halus, kuning
M tuberculosis 12-28 Buff Buff Kasar, kering, rapuh,
tengah bertumpuk
dengan tepi tipis
M xenopi 28-42 kuning kuning Kecil, seperti kubah,
halus/kasar
67
B

A. M tuberculosis pada LJ sesudah 8 mgg


inkubasi
B. Koloni yang berbeda-beda pada M avium
complex
C. M kansasii (koloni diekspos cahaya)
D. Scotochromogen, M gordonae dengan
koloni kuning
68
E. M fortuitum, halus, multilobate colonies
Identifikasi Hasil kutur
M tuberculosis

Koloni M. tuberculosis adalah


rough, crumbly, non-
pigmented (cream coloured)
dan slow- growers
Apabila kultur meragukan perlu
dilakukan pengecatan ZN. Pada
Hasil kultur M
saat membuat smear
tuberculosis pada
media LJ perhatikan bahwa M
tuberculosis tidak membentuk
suspensi yang halus pada
penambahan NaCl
Dilanjutkan uji biokimia
69
Interpretasi Hasil Kultur
Reading Report
Kecepatan No growth Negative
pertumbuhan Positive
(slow / rapid) 1-19 colonies (number of
Jumlah koloni colonies)
yang terisolasi 20-100 colonies Positive (1+)

Pigmen yang Positive (2


100-200 colonies
+)
diproduksi
200-500 colonies
(none / present (almost confluent
Positive (3
and colour) +)
growth)
Morfologi koloni >500 colonies Positive (4
(rough / smooth / (confluent growth) +)
shiny / flat) Contaminated
Contaminate
Hasil test d
differensiasi 70
Identifikasi dengan test biokimia

1. Tes Niacin
2. Reduksi Nitrate
3. Tes katalase
4. Tween Hidrolysis
5. Reduksi tellurite
6. Test PNB (paranitro-benzoic acid)
7. Arylsulfatase--- pathogenic rapid growers
8. Inhibisi pertumbuhan dengan TCH
(Thiophene-2-carboxylic acid hydrazide)

71
72
Differensiasi M tuberculosis complex
Species Niasin Nitrat Katalas Pirazi Urease Hidrolisa Kepe
e e tahan nami tween kaan
panas dase pada
TCH
M + + -/+ + +/- -/+ R
tuberculosis
M Bovis - 0 - - +/- -/+ S
M africanum +/- - - + + - V
M microti +/- - -/+ + +/- -/+ V
Tes Niacin + kemungkinan adanya pertumbuhan M. TB
hanya sedikit spesies mycobacterium yang lain yang positif
pada test niacin.
Reduksi Nitrat + M. tuberculosis adalah pereduksi nitrat
kuat, membedakan M. tuberculosis dg mycobacteria
lain.
Tes katalase -> Sebagian besar Mycobacteria (kecuali
sebagian strain M tuberculosis complex dan M gastri),
memproduksi intraselulaer enzim (menghidrolisis hydrogen
73
peroxida menjadi air dan oksigen)
Hasil Tes Niacin
menggunakan filter
paper strips
A. Positive test, warna
kuning
B. Negative test, warna
putih
(white-milk)

74
Tes Katalase
semikuantitatif,
A. Hasil positive,
menghasilkan
gelembung
B diatas garis
A
B. Kontrol

75
SUMMARY IDENTIFICATION OF M tuberculosis

Growth rate slow


Growth temperature 350-370C only
No pigmentation
Niacin positive
Nitrate positive
Catalase negative at 680C
No growth on LJ medium containing
p-nitrobenzoic acid (PNB negative)
76
TERIMAKASI
H

77
7878