Anda di halaman 1dari 21

Bed Site Teaching

Cidera Kepala Sedang


Tantri Sarzuli
20120310227
IDENTITAS PASIEN
No RM : 688064
Nama : Tn. Adi
Umur : 20 th
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kejajar, Wonosobo
Agama : Islam
Primary Survey
Airway : Darah pada cavum nasi. Pasien tidak dapat
berbicara dengan jelas. Snoring (-).Stridor(-)
Breathing : RR:20X/menit. SpO2 :97%
Pergerakan dinding dada simetris, otot bantu
pernafasan (-) Perkusi: sonor
Auskultasi: SDV +/+.
Circulation : Nadi: 84x/menit regular. TD:93/40. T:36,7
akral hangat. Capillary refill <2
Disability : GCS : E3V5M6=14
Refleks cahaya +/+. Pupil isokor.
Exposure : Hematom pada pelipis kanan dan VE pada digiti I
pedis dextra serta VE digiti I dan IV pedis sinistra
ANAMNESIS
KU :
Penurunan kesadaran et causa trauma kepala post KLL
RPS :
Pasien datang ke rumah sakit post KLL setengah jam sebelum
masuk rumah sakit, pasien sempat pingsan dan saat ditanya
tentang alur kejadiannya pasien tidak ingat. Pasien sempat
mengeluh pusing tetapi tidak mengeluh mual dan muntah, menurut
orang yang mengantar pasien tidak memakai helm dan
kejadiannya didepan PKM Garung. Sempat keluar darah dari
hidung pasien.
RPD :
Tidak ada riwayat trauma sebelumnya.
Riwayat sosial pribadi :
Merokok (-), minum alkohol (-)
Anamnesa sistemik
Sistem serebrospinal : nyeri kepala (+), muntah
menyembur tiba-tiba (-), penurunan kesadaran (+),
kelemahan anggota gerak (-), perubahan tingkah laku
(+), wajah merot (-), bicara pelo (-), kesemutan/baal
(-)
Sistem respirasi : Sesak napas (-), batuk (-), riwayat
sesak napas (-)
Sistem kardiovaskular : Riwayat hipertensi (-),
riwayat sakit jantung (-), nyeri dada (-)
Sistem digestivus : Nyeri perut (-), mual (-), muntah
(-), benjolan di dalam perut.
Sistem urogenital : BAK (+)
Sistem muskuloskeletal : Kelemahan Anggota gerak
(-)
Sistem integumentum : jejas dikepala (+) dan dada
kanan (+)
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : tampak gelisah,
GCS : 9 (E1V2M6)
Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
HR : 72 x/menit
RR : 19 x/menit
T : 36,7 C
Kepala :
Mesocephal. Terdapat vulnus excoriasi/ luka lecet
pada daerah frontalis dextra dan dagu
Mata :
Edema pada mata kanan dan kiri
Hidung :
Tampak adanya darah yang mengering, deformitas (-)
Telinga :
Tidak tampak kelainan.
Mulut :
Tidak tampak kelainan.
Leher :
Pembesaran nnll-/-. JVP tidak meningkat.
Thorax dan Cor :
Thorax:
Inspeksi: Simetris.
Palpasi: NT(-)
Perkusi: Sonor
Auskultasi: Vesikular +/+
Cor:
Inspeksi:Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi:Ictus cordis teraba normal
Perkusi:Batas jantung normal
Auskultasi: S1>S2, regular. G(-), M(-).
Abdomen :
Inspeksi : Datar, supel, tidak terlihat adanya jejas.
Palpasi : Nyeri tekan(+), defans muscular (-)
Perkusi : timpani
Auskultasi : BU (+) normal
Ekstremitas :
Akral hangat, terdapat vulnus excoriasi pada digiti II pedis dextra dan
digiti I-V pedis sinistra
Status Lokalis
Wajah :
Racoon eye (+), rhinorhe (+), otorhe (-), battle
sign (-), tidak terdapat deformitas dan
hematom pada hidung, nyeri tekan pada hidung
(+), krepitasi (-), dorsum nasi depress (-),
edema (-). keluar darah dari dalam hidung (+)
dan gigi tidak ada yang lepas.
Working Diagnosis
Cidera Kepala Sedang dengan penurunan
kesadaran GCS : 9 (E1V3M6)

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS
Fractur Basis Cranii
Oedem Cerebri
Hasil CT scan
Hasil Laboratorium