RONDE BESAR

Oleh:

Mahfudz
Edwar
Mirza Bahar
Meiry Aandayani Hatta
Dizi Bellari Putri

Pembimbing: dr. Sri Murdiati, Sp.JP-FIHA

 IDENTITAS
Nama : Ny. Y
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Peuniti
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Suku : Aceh
Status Perkawinan : Janda
No. CM : 0609719
Tanggal Masuk : 16 Desember 2016
Tgl Pemeriksaan : 22 Desember 2016
Keluhan Utama
Sesak nafas
Keluhan Tambahan
Bengkak di kelopak mata, perut, dan kedua
tungkai

3
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang
dialami 3 hari sebelum masuk rumah sakit yang
memberat pada 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
Sesak dirasakan saat beristirahat dan memberat
pada aktivitas. Pasien lebih s

4
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien pasca pemasangan ring bulan 12 tahun 2014,
pasien dengan riwayat diabetes melitus.

Riwayat Penggunaan Obat

Insulin sejak 10 bulan yang lalu, obat dari rumah
sakit bireun namun pasien tidak mengingat
namanya

Riwayat Penyakit Keluarga:

Diabetes mellitus, hipertensi.

Riwayat Kebiasaan Sosial:

Pasien perokok semenjak 35 tahun satu hari 3
bungkus.
Faktor Resiko Dapat Diubah
Pola makan
Aktivitas
Obesitas

Faktor Resiko Tidak Dapat Diubah

Usia
Jenis kelamin
 Vital Sign

T
Kompos 120/80 64 kali 20 kali/
36,8 0C
mentis mmHg /menit menit
Kepala dan Leher
Konjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
JVP tidak meningkat (5-2 cm H2O)
Pembesaran KGB di leher (-)

Thorak
Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan
kanan, penggunaan otot bantu pernapasan (+)
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi: Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Bronkovesikuler +/+, wheezing (-/-), rhonki
(+/+)
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan 2 jari lateral linea parasternalis
dextra,
batas jantung kiri 1 jari lateral LMC sinistra ICS V
Auskultasi : Bunyi jantung 1 (S1) dan 2 (S2) normal, mumur (-),
gallop (+)

Abdomen
Inspeksi : Tampak datar, venektasi (-), scar (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal 12 x/menit
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Ekstremitas

Akral hangat
CRT < 2 detik
Edema (-/-)
Clubbing finger (-)
Tampak sianosis pada kuku (-)
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium (27 Oktoberr 2015)
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
DARAH RUTIN

Hemoglobin 11,8 g/dl 14-17 g/dl

Hematokrit 35 % 45-55 %
Eritrosit 3,9. 106/mm3 4,7 6,1 106/mm
Trombosit 139 103/mm3 150 450 103/mm3
Leukosit 7,6 103/mm3 4,5 10,5 103/mm3
MCV 88 fL 80 100 fL
MCH 30 pg 27 31 pg
MCHC 34 % 32 36 %
LED 20 mm/jam < 15 mm/jam
Eosinofil 5% 06%
Basofil 1% 02%
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Netrofil Batang 0 % 26%
Netrofil Segmen 65 % 50 70 %
Limfosit 19 % 20 40 %
Monosit 10 % 28%
HATI & EMPEDU
Bilirubin Total 0,90 0,3 1,2
Bilirubin Direct 0,63 < 0,52
Bilirubin Indirect 0,27
AST/SGOT 31 < 35
ALT/SGPT 61 < 45
Protein Total 7,8 6,4 8,3
Albumin 4,24 3,5 5,2
Globulin 3,56
Jenis Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan
LEMAK DARAH
Kolesterol Total 73 mg/dl <200 mg/dl
Kolesterol HDL 23 mg/dl >60 mg/dl
Kolesterol LDL 34 mg/dl <150 mg/dl
Trigliserida 88 mg/dl <150 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 137 mmol/L 135 145
mmol/L
Klorida (Cl) 98 mmol/L 90 110 mmol/L
DIABETES
Glukosa Darah 175 mg/dL 60 110 mg/dL
Hasil Laboratorium (29/10/15)

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

IMUNOSEROLOGI
HEPATITIS
HBsAg Negatif Negatif
KIMIA KLINIK
HATI & EMPEDU
AST/SGPT 27 <35 U/L
ALT/SGPT 52 <45 U/L
ELEKTROLIT
Natrium (Na) 138 135 145 mmol/L
Kalium (K) 3,6 3,5 4,5 mmol/L
Klorida (Cl) 98 90 110 mmol/L
Kalsium (Ca) 9,6 8,6 10,3 mmol/L
Glukosa Darah 364 mg/dL < 200 mg/dL
Sewaktu
FOTO THORAX PA ( 26 OKTOBER 2015)

Kesan : kardiomegali
Ekokardiografi (September 2015)
Dilatasi semua ruangan
Fungsi sistolik LV dan RV menurun
EF 32 %
EKG: 26 Oktober 2015
( Interpretasi EKG)

Irama : Sinus ritme

Heart rate : 81 x/menit
Regularitas : reguler
Axis : RAD
Morfologi
Gelombang P : (normal)
Interval PR : AV blok derajat 1
Kompleks QRS : 0,12 s (<0,12s)
Hipertrofi : tidak ada
Gelombang T : tidak ada
ST depresi : tidak ada
ST elevasi : tidak ada
Q patologis : V2-5

Kesimpulan : sinus ritme, Ventrikuler Ekstra Sistol, reguler,HR: 81

x/menit, axis RAD, OMI V2-V5.
DIAGNOSA KERJA :
Acute Decompensated Heart
Failure
DM Tipe 2
 Tatalaksana

1. Bed Rest
2. Drip furosemid 10mg per jam
3. Spironolactone 2X25mg
4. Injeksi Lovenox 0,6 cc per 12 jam
5. Platogrix 1X75 mg
6. Glyceryl trinitrate 2X500mg
7. Domperidone 3X10mg
PROGNOSIS
Quo ad Vitam : Dubia ad malam
Quo ad Functionam : Dubia ad malam
Quo ad Sanactionam: Dubia ad malam

Anjuran Ketika Pulang

Perbanyak istirahat di rumah
Atur pola makan (diet rendah gula)
Minum obat yang teratur serta kontrol
ke poli jantung
 ANALISA KASUS
Kasus Teori

Pasien mengeluhkan sesak MenurutThe Consensus

napas, mual, muntah. Pada Guideline in The Management
pemeriksaan fisik ditemukan of Acute Decompensated
edema tungkai dan rhonki Heart Failuretahun 2006,
pada paru sinistra. manifestasi klinisADHF :
-Dispneu saat melakukan kegiatan
-Mual
-Muntah
-Edema perifer
 Kasus Teori
Riwayat DM sejak 10 tahun Makroangiopati diabetik
mempunyai gambaran
histopatologis berupa
aterosklerosis. Gabungan dari
gangguan biokimia yang
disebabkan oleh insufisiensi
insulin dapat menyebabkan jenis
penyakit vaskular ini. Gangguan-
gangguan ini berupa:
1.penimbunan sorbitol dalam
intima vaskuler.
2.hiperlipoproteinemia.
3.kelainan pembekuan darah.
Pada akhirnya, makroangiopati ini
akan mengakibatkan
penyumbatan vaskuler. Kemudian
kematian miokard menyebabkan
gagal jantung
 Kasus Teori
Gallop (+) Merupakan slaah satu gejala
dari gagal jantung. Gallop
termasuk dari salah satu kriteria
dari Framingham dalam diagnosis
CHF. Gallop menyerupai suara
irama derap kuda. Irama ini
disebabkan adanya satu atau
Rhonki pada paru lebih bunyi ekstra.

Rhonki merupakan suara yang

dihasilkan dari aliran udara
melewati cairan. Pada pasien
dengan CHF seringkali ditemukan
EKG ditemukan q patologis kongesti pada paru sehingga
dapat terdengar rhonki.

Q patologis merupakan petanda

dari kematian sel miokard.
 Kasus Teori
Pemberian diuretik Diuretik diberikan pada pasien
dengan gagal jantung guna
menurunkan cairan yang
berlebihan pada tubuh akibat
retensi cairan yang diaktifkan.
Diuretik dapat dikombinasikan
antara spironolakton dengan
furosemid untuk menghindari
Pemberian Clopidogrel terjadinya hiperkalemi.

Sebagai antiplatelet yang

menghambat terjadinya agregasi
platelet pada endotel sehingga
Glyseril trinitrat dapat mengurangi sumbatan pada
pembuluh darah.

Merupakan golongan obat

vasodilator, dapat mengurangi
terjadinya iskemik maupun infark.
Dapat bekerja melalui penurunan
beban preload.
TERIMA KASIH