Anda di halaman 1dari 62

ASUHAN KEPERAWATAN

TELINGA
BY
ALIK FATMAWATI

1
2
3
ANATOMI FISIOLOGI TELINGA
Telinga Luar (Auris Externa)
Daun telinga (aurikula)
Liang telinga (MAE)
Telinga Tengah (Auris Media/Cavum
Tympani)
Malleus, inkus, stapes, otot, pemb.darah&
saraf
Telinga Dalam(Auris interna)
Kokhlea Alat Pendengaran
Vestibulum Organ keseimbangan 4
BAGAN SISTEM PENDENGARAN
Gelombang suara ditangkap

Aurikulum

Sistem Meatus Eksternus
Konduksi

Membrana Tympani

Osikula (Malleus, inkus, stapes)
5
Perilimf, Endolimf

Organ Corti

Sistem
Sensori N. Akustikus
Neural

N. Batang Otak

Pusat Pendengaran Mendengar

6
PEMERIKSAAN TELINGA

Anamnesis
Inspeksi
Otoskopi
Tes pendengaran

7
Simtomatologi penyakit
Telinga
1. Deaffnes (kurang dengar)
2. Otorrhea (meler)
3. Otalgia (rasa sakit telinga)
4. Vertigo (rasa berputar)
5. Itching (rasa gatal pada telinga)
6. Tinitus (rasa mendengar dlm telinga)
7. Gejala lain :
- Cephalgia (sakit kepala)
- Febris (demam)
- Vomiting (muntah)
8
Dalam Anamnesa gejala penyakit

Berapa lama diderita


Kapan mulai terjadi
Terus menerus/kadang kadang
Berat ringannya penderitaan
Sebelah/dua belah
dll.

9
MACAM-MACAM PENYAKIT
TELINGA LUAR
1. Cerumen Prop. (Cukil Batu)
Mrpk hasil sekresi kelenjar cerumen yg terdapat
pada bag. Tulang rawan telinga
Gejala klinis :
Nyeri telinga
Perasaan buntu
Pendengaran berkurang
Tindakan kep/ Therapy :
Diambil dengan bantuan alat/ Cerumen Haak
Jangan dikorek-korek

10
2. Corpus Alienum
Benda asing dalam telinga, dapat
berupa benda hidup, benda mati.
Tindakan Kep/Therapy:
Benda hidup tetesi dgn minyak
kelapa hewan mati ambil dgn
alat
Jangan menetesi dgn minyak
tanah/ bensin.

11
3. Otitis Externa Furunculosa
Radang dari kelenjar sebacea telinga,
berbatas tegas/jerawat telinga.
Gejala Klinis :
Nyeri telinga hebat
Otorrhoe
Pendengaran kadang terganggu.
TindakanKep/Therapy :
Antibiotik/Analgesik
Diet rendah lemak, kacang, gula.

12
4. Otitis Externa Diffusa
Radang pada meatus akustikus exsternus dgn batas
tidak tegas.
Penyebab :
Trauma / Dikorek-korek
Infeksi (Stapilococcus, Pseudomonas, Proteus)
Gejala Klinis :
Nyeri tekan pada tragus
Otorrhoe
Pendengaran terganggu
Otoscopy :
Oedem
Laserasi
Hyperemi
Tragus Pain
Tindakan Kep/Therapy :
Pasang Tampon Bethadine
Antibiotik
Analgesik
13
5. Otitis Externa Mycoticans (Jamur)
Penyebab : Aspergilus, Candida
Gejala Klinis
Itching
Otorrhoe
Deafness
Otalgia
Otoscopy :
Oedem, Laserasi, Hyperemi,
Tragus pain
Tindakan Kep/Therapy :
Membersihkan telinga
Anti mycotican tetes telinga
14
Faktor yang mempermudah
terjadinya peradangan :
a. Perubahan pH kulit liang telinga dari
asam menjadi basa
b. Peningkatan suhu dan kelembaban
udara
c. Trauma saat membersihkan telinga

15
6. Othaematom
Timbunan darah antara perikondrium
dan kondrium.
Tindakan Kep/ Therapy : Punksi
secara steril Druk Verban
Cara : Deppers kecil disusun mengisi
ruangan bagian telinga seluruhnya
Tutup kasa steril Bebat selama 5- 6
hari.

16
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PENYAKIT
TELINGA BAGIAN LUAR
1. PENGKAJIAN
a. Biodata
Nama :
Umur : Bisa tjd pd semua umur
Pekerjaan :
b. Keluhan utama
Nyeri hebat, pendengaran berkurang
c. Riwayat peny. Sekarang
# Kemasukan air dikorek-korekpendengaran
berkurang.
# Nyeri bila telinga ditekan, keluar cairan.
d. Riwayat penyakit dahulu
# Sering korak2 telinga
# DM
e. Riayat peny. Keluarga : DM
f. Riwayat psikososial
# Ggan harga diri o.k keluar cairan dr telinga
# Hub. Dgn orang lain kurang lancar krn pendengaran berkurang
g. Aktifitas sehari-hari
# Berenang, mandi disungai
# Kebersihan diri kurang
h. Pemeriksaan fisik
Otoscopy : liang telinga merah, bengkak, nyeri tekan, keluar cairan. 17
2. ANALISA DATA
Masalah Keperawatan Kemungkinan Penyebab
1. Gangguan rasa nyaman ( nyeri 1. Invasi kuman ( Stapilococcus,
) pseudumonas )
2. Kurangnya kebersihan diri 2. Kurang pengetahuan
3. Gangguan konsep diri ( harga 3. Pembengkakan pada liang
diri ) telinga

3. PERENCANAAN
A.TUJUAN
Nyeri telinga berkurang / hilang
Tanda-tanda infeksi hilang
Klien memahami pentingnya perawatan / kebersihan diri
B. INTERVENSI
Keperawatan
Jelaskan pentingnya perawatan telinga dengan
memakai kapas lidi, jangan menggunakan benda-
benda keras
Berikan obat sesuai anjuran dokter
Jelaskan pada klien / keluarga bahwa dengan
berobat teratur telinga akan berfungsi seperti semula
Medik : Antibiotika 18
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
DENGAN CORPUS ALIENUM
I. PATOFISIOLOGI
Benda hidup / mati

Benda asing

Sumbatan dalam rongga telinga

- Erosi alienum - Gangguan hantaran/ - Teknik pertolongan


- pertolongan yg - sumbatan suara yg salah
- Jenis C. alienum
- Nyeri - Gangguan Pendengaran yg runcing

- Iritasi liang
telinga Ruptur membran tymp

19
II. PENGKAJIAN
a. Biodata
Nama :
Umur : Anak-anak, remaja, dewasa
Pendidikan : Berpegaruh pada tindakan pertolongan
pertama
b. Keluhan Utama
- Nyeri rongga telinga
- Gangguan pendengaran
c. Riwayat Penyakit Sekarang
- Nyeri sifatnya menusuk
- Usaha yang dilakukan dengan mengorek-ngorek
telinga
d. Data Psikologis : Pasien bingung tentang
pemyakitnya

20
Asuhan Keperawatan Pasien
Dengan Otitis Media Akut
Suatu infeksi akut pada mukosa telinga tengah
(kavum tympany, tuba eustakhius, antrum
mastoid, sel mastoid) yang diikuti dengan
pembentukan nanah(mukopus).
Penyebaran OMA
Rhinogen
Bayi : tuba > lebar, lurus, pendek sehingga
mempermudah cairan yang diminum masuk kedalam
kavum tympani
Eksogen
Kuman masuk melalui robekan membran tympani akibat
fraktur basis cranii, trauma akibat ledakan, tertusuk
Hematogen
Oleh karena penyakit yang berat/daya tahan tubuh
lemah
21
Patofisiologi OMA
Mukosa tuba eustakhii oedem

Fungsi tuba terganggu (ventilasi, draenage)

O2 kedalam kavum tympani berkurang

Tekanan dalam kavum tympani


rendah/hipotensi

Perubahan pada mukosa kavum tympany


Peningkatan permeabilitas pemb. Darah & limfe
Peningkatan permeabilitas dinding sel
Proliferasi sel kelenjar sub mukosa
22
Perembesan cairan kedalam kavum tympani

Tekanan dalam kavum tympani menjadi


lebih tinggi

Perforasi spontan membran tympani

Keluar sekret/meler

23
Stadium Otitis Media Akut
dan penatalaksanaannya

1. Stadium Kataralis
Telinga terasa penuh
Pendengaran terganggu
Otalgia
Tinitus
Membran tympani hyperemi
Pengembalian fungsi tuba
secepatnya
Tetes hidung
Obat-obat untuk ISPA
24
2. Stadium Supurasi (Bombans)
Anak rewel/gelisah
Otalgia hebat
Febris tinggi
Membran tympani sangat hiperemi,
pulsasi
Drainage mukopus secepatnya dari
kavum tympani
Antibiotik
Obat untuk ISPA

25
3. Stadium Perforata
Otalgia berkurang
Keluar cairan
Pendengaran berkurang
Obat untuk ISPA
Perhydrol 3%.

4. Stadium Resolusi
Gangguan pendengaran
Tampak lubang perforasi
Jaga kebersihan
Jangan dikorek-korek
Jangan kemasukan air 26
Kasus Otitis Media akut dirujuk,
bila:
a. Membrana tympani tampak
bombans.
b. Seringkali kambuh.
c. Terjadi komplikasi.

27
Pengkajian
1. Biodata : Sering menyerang anak-anak
2. Keluhan Utama
Demam tinggi, gelisah, sukar tidur
Anak menangis kesakitan
Keluar cairan kadang bercampur darah
Kadang disertai kejang & diare
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Batuk/pilek panas badan tinggi anak
menangis kesakitan/bila telinga tersentuh
Keluar cairan menangis berkurang
Pendengaran berkurang

28
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Menderita penyakit ISPA
TBC kronis
Riwayat menderita campak
5. Pemeriksaan Fisik
Membran tympani hyperemi,
mengembang
Sekret biasanya serouse, serouse
hemorrhagia, purulent

29
5. Diagnosa Keperawatan
a. Gangguan rasa yaman (nyeri) b.d
adanya infeksi pada mukosa telinga
tengah
b. Gangguan komunikasi b.d penurunan
pendengaran
c. Gangguan penurunan pendengaran b.d
perforasi membran tympani
d. Gangguan psikologis (cemas) b.d
kurangnya pengetahuan tentang
proses penyakit

30
1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b.d adanya
infeksi pada mukosa telinga tengah
DS : pasien mengatakan telinganya terasa nyeri
DO : - Membran tympani hyperemi
- Membran tympani bombans
- Membran tympani tampak odem
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan
gangguan rasa nyaman nyeri dapat diatasi
Intervensi :
1. Kaji tingkat nyeri
2. Observasi lokasi, kualitas dan kuantitas nyeri
3. Ajarkan teknik relaksasi dan distraksi
4. Kolaborasi pemberian analgesik & antibiotik
5. Kolaborasi dalam melakukan tindakan miringotomi

31
2. Gangguan psikologis (cemas) b.d kurangnya
pengetahuan tentang penyakitnya
DS : - Pasien sering menanyakan tentang keadaan
penyakitnya
DO : - Pasien selalu menanyakan tentang keadaannya
- Pasien selalu memegangi telinganya
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan,
kecemasan dapat diatasi
Intervensi :
1. Pahami perasaan kecemasan dan ketakutan pasien
2. Jelaskan pada pasien/keluarga tentang penyakitnya
3. Beri respon pada keluhan dan jawab pertanyaan dari
pasien
4. Dorongan keluarga dan teman untuk menganggap pasien
seperti sebelumnya
5. Beri kesempatan pasien menyatakan perasaannya
6. Beri motivasi pada pasien
32
Asuhan keperawatan Pasien dengan
Otitis Media Kronik (OMK)
Adalah infeksi kronik ditelinga tengah
yang mengenai mukosa dan struktur
tulang telinga tengah.
Tanda dan gejala :
Perforasi permanen membran tympani
Sekret keluar terus menerus/hilang timbul
Gangguan pendengaran
Vertigo
Nyeri
Abces atau fistel di belakang telinga (retro
aurikuler).

33
Keradangan telinga tengah digolongkan
sebagai OMK bila OMA sudah berjalan
lebih dari 8 minggu, tidak sembuh atau
justru lebih parah.
Penyebab OMK :
Kelanjutan OMA yang tidak diobati atau
terlambat diobati
Sering kambuh karena sering terkena ISPA
Kuman sangat virulen
Daya tahan tubuh yang rendah
Penderita kurang menjaga kebersihan telinga

34
OMK dapat digolongkan menjadi
2:
1. Tipe benigna (tipe mukosa, jinak)
Proses keradangan terbatas pada
mukosa telinga tengah
Sekret ; bening, mukopurulen, tidak
berbau
Perforasi ; subtotal
Perubahan mukosa ; oedem, hypertrofi
Komplikasi ; jarang terjadi
X-foto ; perselubungan, sklerotik

35
2. Tipe Maligna (bahaya, tipe tulang)
Keradangan selain mukosa, juga mengenai
tulang, terjadi osteomielitis atau destruksi
tulang oleh kolesteatoma
Sekret ; purulen, kental, menggumpal, abu-
abu kekuningan, berbau, kolesteatoma
Perforasi ; total
Perubahan mukosa ; degenerasi, terbentuk
polip
Komplikasi ; abses retro aurikuler,
meningitis, abses otak, dll
X-foto ; perselubungan, rongga berisi
kolesteatoma.

36
Terapi OMK
a. Medikamentosa
Diberikan untuk OMK tipe jinak
Pemberian antibiotik (golongan
Ampicilin, Amoksisilin, Eritromisin)
Dapat pula diberikan Antibiotik tetes
telinga, tetapi sebelum diberikan
hendaknya dibersihkan dengan
Perhydrol 3 %
Pada stadium tenang, dianjurkan
untuk operasi Miringoplasti (menutup
perforasi membran tympani )

37
b. Operasi Mastoidektomi
Sebagai pengobatan OMK tipe ganas
Bertujuan untuk menghilangkan
jaringan granulasi, nanah, polip atau
tulang-tulang yang nekrosis.
Dilanjutkan dengan operasi tympano-
plasti untuk memperbaiki pendengaran
penderita.

38
Yang Penting bagi Perawat :
1. Mengenal gejala OMK
2. Dapat membedakan antara ganas dan
jinak
3. Mengenal komplikasi secara dini dan
merujuk kasus yang mengalami
komplikasi / perlu pembedahan
4. Memberikan penyuluhan tentang :
Menjaga kebersihan telinga
Menghilangkan rasa malu
Tidak menganggap bahwa OMK adalah
penyakit bawaan.

39
Asuhan Keperawatan Pada Pasien
Dengan Mastoiditis
Pengertian
Infeksi pada cavum timpani sampai ketulang
tulang mastoid dan timbul nekrosis
Penyebab
Streptococcus, pneumococcus, H, influensa
Riwayat influensa, tonsilitis, sinusitis, trauma
membrana timpani, dll.
Patofisiologi
Idem dengan otitis media purulenta

40
Gejala dan tanda
Timbul akibat OMP dan OMA yang
tidak diobati
Demam tinggi
Bengkak pada prosessus
mastoideus/belakang telinga
Keluar cairan dari telinga
Pendengaran berkurang

41
Faktor yg mempermudah terjadinya
mastoiditis
Virulensi kuman yang amat ganas
Daya tahan penderita yang lemah
Terapy otitis media yang tdk adekuat
Tekanan selularitas mastoit yang tinggi
Penatalaksanaan
Antibiotik dosis tinggi
Insisi
Drainage pus
mastoidektomy

42
Pengkajian
1. Biodata : sering menyerang anak-anak
2. Keluhan utama :
Pendengaran berkurang
Nyeri berdenyut belakang telinga
Panas badan
Bengkak dibelakang telinga
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Badan panas nyeri berdenyut belk
telinga
Pendengaran berkurang
Keluar cairan, keruh berbau
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Sering influensa
Sebelumnya sering keluar cairan
5. Riwayat Psikososial : malu
43
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Hidung : sekret +, mukosa hidung kemerahan
Tenggorokan : faring tampak kemerahan,
tonsilitis
Telinga :
Keluar cairan berbau, purulen
Membran tympani perforasi
Oedema, merah belakang telinga
Pemeriksaan Penunjang
lab. Darah : leukositosis
Kultur pus : kuman
Radiologi : perkabutan sel-sel mastoid

44
Analisa Data
Masalah Keperawatan
1. Isolasi sosial
2. Rasa nyaman
3. Resiko penyebaran infeksi ketelinga dalam
4. Komunikasi
Kemungkinan penyebab
1. Bau yang tidak enak
2. Pengeluaran pus yang terus menerus
3. Ketidaktahuan tentang perawatan
4. Penurunan fungsi pendengaran

45
Perencanaan
1. Tujuan
Tanda-tanda infeksi hilang
Pasien/keluarga mampu merawat
Dapat bergaul dgn leluasa tanpa terisolasi
dengan temannya
Intervensi
a. Jelaskan pada pasien dan keluarga ttg
penyebab keluarnya pus dari telinga
b. Bersihkan liang telinga dgn obat cuci telinga
(perhydrol 3% 10-20 tetes)
c. Anjurkan pada pasien dan keluarga :
Minum obat sesuai advis
Kontrol rutin
Hindari masuknya air
Berikan support pada pasien, keluarga
dan teman 46
Asuhan keperawatan pada pasien
dengan vertigo
Perasaan yang abnormal mengenai adanya
gerakan penderita terhadap sekitarnya atau
sekitarnya terhadap penderita, tiba-tiba
semuanya terasa ber putar atau bergerak naik
turun dihadapan nya, sering juga disertai
muntah-muntah, berkeringat dan gejala penyakit
telinga lainnya.
Penyebab :
Penyakit meniere
Trauma
Vertigo posisi
Labirintis
Otitis media kronik
47
Penyakit Meniere
Penyebab belum diketahui dengan pasti
Pemasukan cairan & garam yang berlebihan
Bekerja terlalu berat
Pengaruh emosi
Ditemukannya pelebaran labirin membranosa
disertai rusaknya sel saraf sensorik pada ampula
dan koklea
Gejala :
Serangan vertigo secara tiba-tiba
Mual-mual
Muntah-muntah
Pendengaran berkurang
tinitus
48
Trauma
Labirin bisa rusak karena fraktur dasar
tengkorak, sehingga sering setelah
trauma timbul vertigo
Paska operasi mastoidektomi dan
stapedektomi juga sering timbul vertigo
oleh karena kaki stapes terganggu dan
menimbulkan rangsangan telinga dalam
vertigo posisi
Serangan vertigo timbul bila kepala
digerakkan/ditundukkan
Tidak ada keluhan pada telinga
Penyebab belum diketahui
49
Labirintitis
Penyebab virus
Penderita mengalami vertigo disertai
muntah-muntah
Telinga keluar cairan bertahun-tahun
Pasien tidak periksa karena tidak
merasa sakit
Tiba-tiba terasa sakit disertai vertigo
dan muntah-muntah

50
Penyuluhan pada pasien vertigo
Anjurkan diet rendah garam
Bila terjadi serangan vertigo :
Segera berbaring dan minta pertolongan
Bila sedang mengemudikan mobil, segera
berhenti dan bersandar
Berbaring pada satu posisi dan jangan
bergerak sampai vertigo berkurang
Minta bantuan untuk bergerak bila
masih pusing
Segera minum obat sesuai anjuran

51
Diagnosa Keperawatan
Resiko tinggi cidera b.d perubahan mobilitas
karena gangguan cara berjalan dan vertigo
Ketidak berdayaan yang berhubungan dengan
perjalanan penyakit dan menjadi tidak berdaya
dalam situasi tertentu akibat vertigo/gangguan
keseimbangan
Ansietas yang berhubungan dengan
ancaman/perubahan status kesehatan
Resiko terhadap kekurangan volume cairan
yang berhubungan dengan peningkatan
haluaran cairan
Dll.
52
Gangguan Pendengaran Pada Anak,
akan berakibat pada gangguan
komunikasi.
Faktor-faktor yang berpengaruh :
1. Umur dan kecepatan timbulnya gangguan
pendengaran
2. Derajat gangguan pendengaran
3. Lokalisasi kelainan
3 type gangguan pendengaran secara medis
anatomi
a) Tuli konduksi
b) Tuli persepsi (sensory neural hearing
loss)
c) Tuli campuran
4. Kelainan lain
5. Penanganan.
53
Klasifikasi derajat gangguan
pendengaran

Pendengaran normal (0-25 dB) tidak ada


hambatan kom, dengar suara bisik
Tuli ringan (26-40 dB) sering sulit
mendengar suara bisik
Tuli sedang (41-55 dB) sulit mendengar
percakapan biasa
Tuli sedang berat (56-70 dB) sulit
mendengar percakapan keras
Tuli berat (71-90 dB) hanya dengar
teriakan/memakai alat bantu dengar
Tuli sangat berat (> 90 dB) tidak dapat
mengerti pembicaraan walau memakai alat
bantu dengar
54
Tes Pendengaran
A. Tes bisik, tes bisik modifikasi
B. Tes garputala
1. Tes Rinne
2. Tes Weber
3. Tes Schwabah
C. Tes Audiometri

55
Tes Bisik bersifat semi kuantitatif,
secara kasar dapat menentukan
derajat kerulian seseorang.
Syarat tes bisik :
1. Ruang harus sunyi dan tidak ada echo,
jarak 6 meter
2. Gunakan udara cadangan sesudah
ekspirasi,,biasanya kata benda
3. Mata pasien ditutup
Hasil tes (kuantitatif) :
Normal : 6 meter
Tuli ringan : 4-6 meter
Tuli sedang : 1-4 meter
Tuli berat : < 1 meter
Tuli total : berteriak didepan
telinga, tetap tidak dengar
56
Tes Garputala
Untuk menentukan jenis gangguan
pendengaran
Frekuensi garputala 512
Jenis ; Rinne, Weber, Schwabach

57
Tes Rinne
Membandingkan daya tangkap
telinga terhadap rangsang bunyi
lewat hantaran tulang (BC) dan
lewat hantaran udara (AC).
Cara :
1. Bunyikan garputala pancangkan
tangkai tegak lurus pada mastoit
pasien pasien # dengar pindah
ke meatus eksternus pasien. Bila
garputala terdengar = rinne +, bila
garputala tdk terdengar = rinne -

58
2. Bunyikan garputala, pasien membedakan
bunyi yang didengar lewat hantaran tulang>
keras/>lemah daripada lewat udara. Bila
hantaran lewat tulang lebih baik dari pada
udara (BC > AC) rinne -, bila AC>BC
rinne +.
Interpretasi hasil :
Rinne +, pada telinga normal/tuli sensori
neural
Rinne -, pada tuli konduksi.

59
Tes Weber
Membandingkan daya tangkap pasien
terhadap rangsang bunyi lewat hantaran
tulang.
Cara :
Garputal dibunyikan dipancangkan tegak
lurus kedua kaki pada ubun-ubun, dahi,
gigi insisivus. Pasien diminta menunjukkan
telinga mana yang mendengar lebih keras.
Bila bunyi didengar pada satu telinga
lateralisasi kesisi telinga tersebut.
Bila kedua telinga tidak mendengar/
mendengar semuanya tidak ada
lateralisasi.
Interpretasi hasil
Normal : tidak ada lateralisasi
Tuli konduksi : lateralisasi ketelinga
yang sakit
Tuli persepsi : lateralisasi ketelinga yang 60

shat
Tes Schwbach
Membandingkan hantaran lewat tulang
penderita denga pemeriksa
Cara :
Garputala 512 dibunyikan, tangkainya
dipancangkan tegak lurus pada mastoid
pemeriksa. Bila sudah tidak
mendengar, dipindah ke mastoid
penderita.
Bila pasien masih mendengar Schwabach
memanjang
Bila px tidak mendengar
memendek/schwabah normal
Interpretasi
Schwabach memanjang : tuli konduksi
Schwabach memendek : tuli persepsi
61
Audiometri
Tes pendengaran dengan Audiometer.
Hasil pemeriksaan grafik (Audiogram).
Pemeriksaan ambang dengar menurut konduksi
udara (AC) dan konduksi tulang.
Jenis ketulian :
Audiogram normal : BC & AC < 20 dB
Tuli konduksi : BC < 20 dB, AC > 20 dB, ada
jarak antara AC dan BC
Tuli sensori neural : BC > 20 dB, AC>20dB,
keduanya hampir berimpit
Tuli campuran : BC> 20dB, AC>20dB, ada
jarak antara AC & BC

62