RINITIS ALERGI

Nina Irawati
Divisi Alergi Imunologi
Departemen THT FKUI
RS UPN
Ciptomangunkusumo,
Jakarta
PENDAHULUAN
Rinitis alergi penyakit inflamasi yang banyak ditemui
prevalensi : bervariasi, 15 20 %
Int. Study of Asthma & Allergies in Children (ISAAC) di
Indonesia: 0,8%-14,9%(6-7 th), 1,4%-39,7%(13-14 th) ,
10-20% % dewasa
Prevalensi terbesar usia 15-30 tahun prevalensi
pada usia sekolah dan produktif penurunan
kualitas hidup fisik, emosional, gangguan bekerja
dan sekolah, gangguan tidur malam hari akibat
sumbatan hidung, sakit kepala, lelah, penurunan
kewaspadaan dan penampilan
Prev. me : f.lingkungan ( alergen,polutan ),
perub.gaya hidup, kebiasaan pola mkn, kejadian infeksi
FAKTOR RISIKO

Genetik & riwayat keluarga atopi

Sensitisasi pd masa kehidupan dini
Paparan alergen tinggi
Perubahan gaya hidup, pe sos.ek ( gaya
hidup barat )
Efek jangka panjang polusi udara : ozon, NO,
gas buang kendaraan
Faktor infeksi pd masa neonatus
( keseimbangan Th1 dan Th2, hygiene
hypothesis )
RISIKO UNTUK
TERJADINYA ALERGI
40-60 %

20-40 %
25-35 %

5-15 %
 RINITIS ALERGI
Definisi

Kelainan pada hidung dengan gejala bersin, rinore,

gatal, tersumbat setelah mukosa terpapar alergen
yang diperantarai IgE (WHO-ARIA 2001)
PATOFISIOLOGI

Terdiri dari 2 tahap :

Tahap sensitisasi
Reaksi alergi, terdiri dari 2 fase :
Reaksi Alergi Fase Cepat (RAFC) sejak
kontak alergen sampai 1 jam setelahnya
Reaksi Alergi Fase Lambat (RAFL)
yang berlangsung 2-4 jam dengan
puncak 6-8 jam setelah pemaparan dan
berlangsung 24-48 jam
 HISTAMIN

mersg reseptor H1 pd saraf vidianus bersin

mersg serabut halus C tak bermielin gatal
Mersg sel goblet , kelenjar, peningkatan
permeabilitas
kapiler hipersekresi ( rinore )
vasodilatasi hidung tersumbat ( RAFC )

Rinore : ACh, PGD2, LTC4, Subs.P, VIP

Hidung tersumbat (RAFL ) : histamin, PGD2,

LTC4,
LTD4, bradikinin, Ach, Subs.P, Calcitonin
Gene Related Factor
 KLASIFIKASI RINITIS
ALERGI
Dahulu, menurut sifat berlangsungnya :
Rinitis alergi musiman (seasonal, hay fever)
Rinitis alergi sepanjang tahun ( perenial)
Saat ini menurut WHO-ARIA
Berdasarkan terdapatnya gejala :
Rinitis alergi intermiten
Gejala terdapat < 4 hari/minggu
atau < 4 minggu
Rinitis alergi persisten
Gejala terdapat > 4 hari/minggu
dan > 4 minggu
KLASIFIKASI RINITIS
ALERGI
Berdasarkan tingkat ringan beratnya
penyakit:
Ringan, berarti tidak terdapat salah satu
dari :
gangguan tidur
gangguan aktifitas sehari-
hari/malas/olahraga
gangguan pekerjaan atau sekolah
Gejala dirasakan mengganggu
Sedang-berat, berarti didapatkan satu
atau lebih hal-hal di atas
 DIAGNOSIS
Anamnesis Gejala rinitis alergi :
bersin-bersin (> 5 kali/serangan)
rinore (ingus bening encer)
hidung tersumbat (menetap/berganti-ganti)
gatal di hidung, tenggorok, langit-langit atau telinga
mata gatal, berair atau kemerahan
hiposmia/anosmia
sekret belakang hidung/post nasal drip atau batuk
kronik
adakah variasi diurnal
frekuensi serangan, beratnya penyakit, lama sakit
(intermiten atau persisten), usia timbulnya gejala,
pengaruh terhadap kualitas hidup : ggn. aktifitas dan
tidur
Gejala penyakit penyerta : sakit kepala, nyeri
wajah,sesak napas,gejala radang tenggorok,
mendengkur, penurunan konsentrasi, kelelahan
 Gejala RA

bersin
rinore
Gatal hidung

Post nasal drip

Sumbatan
hidung

Keluhan terberat pada pagi hari

 Faktor penyebab keluhan
terberat pd pagi hari
Pengaruh circadian rhythms1
Peningkatan pajanan thd alergen indoor
dan outdoor
Konsentrasi Pollen tinggi pd pagihari2
Konsentrasi Histamin dan mediator inflamasi

1. Storms. J Allergy Clin Immunol. 2004;114(suppl):S146.

2. American Academy of Allergy, Asthma, & Immunology. At: http://www.aaaai.org/media/resources/pollen_qa.stm
 Variasi gejala
sirkadian pada
Gejala bervariasi sepanjang hari,tetapi
Rinitis
bersin Alergi
terberat pada pagi hari
Hdung tersumbat rinore Hidung gatal
10 12 12
12
Arbitrary units

10
10
6
5

0 6 12 18 0 0 6 12 18 0 0 6 12 18 0 0 6 12 18 0
Clock hours Clock hours Clock hours Clock hours

Female Male
(n=435) (n=330)
Terdapat perbedaan bermakna antara gejala pagi hari dan sore
hari (P<0.008)
Tidak terdapat perbedaan antara laki-laki dan perempuan
Reinberg et al. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:51.
ANAMNESIS
Cari kemungkinan alergen
penyebab
Keterangan mengenai tempat
tinggal, lingkungan sekolah &
pekerjaan serta kesenangan /
hobi penderita
Riwayat pengobatan ( respon
perbaikan & efek samping ),
kepatuhan
Riwayat atopi pasien dan
keluarga : asma bronkial,
dermatitis atopik, urtikaria,
alergi makanan
PEMERIKSAAN FISIK
Anak-anak : Allergic shiner,
Allergic Salute, Allergic Crease,
Allergic Facies
Rinoskopi anterior
Mukosa edema, basah, pucat-kebiruan
disertai adanya sekret yang banyak, bening
dan encer
konka inferior hipertrofi

Nasoendoskopi kelainan yang tidak terlihat di

rinoskopi anterior
 Tanda dermatitis atopi
Cari kemungkinan
komplikasi : sinusitis, polip,
otitis media efusi
Rinosinusitis Polip hidung
OME
Geographic tongue ( alergi makanan )
 Cobble stone appearance
Penebalan lateral pharyngeal bands
( PND )
 PEMERIKSAANPENUNJANG
In vivo :
Tes kulit :
Tes cukit/tusuk (Prick test), Multi test
Intradermal
SET (skin end point titration )
In vitro :
IgE total : untuk skrining, bkn alat diagnostik
IgE spesifik
Sitologi hidung : eosinofil > 5 sel/LPB
DPL : eosinofil me
Tes Provokasi : tdk sesuai klinis dan hsl tes cukit, tdk rutin,
penelitian
Radiologis (Foto SPN, CT-Scan, MRI) :
Tidak untuk diagnosis rinitis alergi
Indikasi : Untuk mencari komplikasi sinusitis/polip, tidak ada
respon terhadap terapi, direncanakan tindakan operatif
 PRICK TEST
Banyak dipakai
sederhana, mudah,
murah, sensitivitas tinggi,
cepat, cukup aman
Tes pilihan dan primer
untuk diagnostik dan riset
Membuktikan telah
terjadi fase sensitisasi
Tes (+) ada reaksi
hipersensitivitas tipe I
atau telah terdapat
kompleks Sel Mast IgE
pada epikutan
Treatment of Allergic
Rhinitis
Aim improve QOL by eliminating
symptoms
Current concept :
MPI as therapeutic target
Prophylactic approach to prevent or reduce
exacerbations
Longterm vs symptomatic on
demand
Maintenance vs on-demand

Continuous basis is better than treatment on demand ?

Currently no
evidence
WHO-ARIA & experts advise continuous
treatment
Control MPI
Prevent the appearance of symptoms
Continuous 2nd H1-antihistamines : good clinical and
safety profile; the allergic effect is greater
The most reasonable approach
individualization of treatment : characteristics of
patient, specific conditions involved (type of
sensitization, continuous or discontinuous exposure,
and geographical setting)
1. Bousquet, J, et al. J Allergy Clin Immunol
2001;108(Suppl5)
PENATALAKSANAAN
Tujuan pengobatan : me(-) gej, perbaikan
kualitas hidup, m(-) ES obat, edukasi,
mengubah jalannya peny / terapi kausal
CARA :
Penghindaran allergen (avoidance) dan
eliminasi
Edukasi
Medikamentosa/farmakoterapi
Imunoterapi
Pembedahan (jika perlu) untuk mengatasi
hipertrofi konka, komplikasi rinosinusitis dan
polip hidung
 Management of Allergic
Rhinitis Allergen
avoidance
indicated
when possible

Pharmacotherapy Immunotherapy
effectiveness
safety specialist prescription
effectiveness may alter the natural
easily administered course of the disease

Patient
education
always indicated

Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.

 ARIA Guidelines:
Recommendations for
Management of Allergic Moderate

Rhinitis Moderate
severe
Mild
persistent
severe
persistent
intermittent

Mild Intra-nasal steroid

intermittent
Local cromone
Leukotriene receptor antagonists

Second-generation nonsedating H1 antihistamine

Intranasal decongestant (<10 days) or oral decongestant
Allergen and irritant avoidance
Immunotherapy
ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.
Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.
ALLERGEN AVOIDANCE
& ELIMINASI
Terapi ideal : hindari kontak dengan
alergen dan eliminasi edukasi
Pencegahan primer mencegah tahap
sensitisasi
Pencegahan sekunder mencegah
gejala timbul, dgn cara menghindari
alergen dan terapi medikamentosa
(Studi ETAC )
Pencegahan tersier mencegah
komplikasi atau berlanjutnya penyakit
TERAPI
MEDIKAMENTOSA
Obat teratur, tdk saat dibutuhkan,
mengontrol inflamasi
( MPI/Minimal Persistant
Inflammation ), me(-) komplikasi
Pemberian : individual berdsrkan
klasifikasi rinitis alergi (intermiten,
persisten, ringan, sdg/berat )
TERAPI
MEDIKAMENTOSA
Antihistamin
Antagonis yang bekerja secara inhibitor
kompetitif pada reseptor H-1
Mengurangi gejala bersin, rinore, gatal
Antihistamin ideal :
Efek antikolinergik, antiadrenergik, antiserotonin (-)
Tidak melewati SDO dan plasenta efek samping SSP
(-)
Efek ke jantung (-)
Absorbsi oral cepat, mula kerja cepat, masa kerja lama
Tidak ada efek takifilaksis
 TERAPI
MEDIKAMENTOSA
AH generasi I (klasik) :
Lipofilik menembus SDO
efek pada SSP sedasi,
lemah, dizzines, ganguan
kognitif dan penampilan
Efek antikolinergik mulut
kering, konstipasi hambatan
miksi, glaukoma
Difenhidramin, klorfeniramin
maleat (CTM), hidroksisin,
klemastin, prometasin dan
siproheptadin
TERAPI
MEDIKAMENTOSA

AH generasi II (non-sedatif)
Lipofobikefek SSP minimal, efek
antikolinergik(-)
Kelompok I : terfenadin, astemisol
kardiotoksik, ditarik dari peredaran
Kelompok II : loratadin, setirisin,
fexofenadin,desloratadin,levosetirizin
AH topikal :
Azelastin, levocabastin
Untuk mengatasi gejala bersin dan gatal pada
hidung dan mata
TERAPI
MEDIKAMENTOSA
Kombinasi Antihistamin-Dekongestan
Banyak digunakan
Loratadin/feksofenadin/setirisin +
pseudoefedrin 120 mg
Ipratropium Bromida
Topikal, antikolinergik
Efektif mengatasi rinore yang refrakter
terhadap kortikosteroid topikal/antihistamin
ES : iritasi hidung, krusta, epistaksis ringan
 ARIA Guidelines:
Recommendations for
Management of Allergic
Rhinitis Moderate Mild
Moderate
severe
persistent
severe persistent
intermittent

Mild
intermittent Intra-nasal steroid
Local cromone
Leukotriene receptor antagonists
Second-generation nonsedating H1 antihistamine
Intranasal decongestant (<10 days) or oral decongestant
Allergen and irritant avoidance
Immunotherapy
ARIA = Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma.
Bousquet et al. J Allergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.
TERAPI
MEDIKAMENTOSA
Kortikosteroid
Kortikosteroid topikal
Pilihan pertama untuk rinitis alergi persisten
sedang-berat efek antiinflamasi jangka panjang
Mula kerja lambat (12 jam), efek maksimum
beberapa hari sampai minggu
Budesonide, beklometason, fluticason,mometason
furoat, triamcinolon acetonide
Dosis dws : 1 x II semprot/hr, anak 1 x I semprot /hr
Kortikosteroid oral
Jangan gunakan sebagai pengobatan lini I
Terapi jangka pendek (3 5 hr). Dosis tinggi, tapp
of
Pada rinitis alergi berat yang refrakter
Efek kortikosteroid topikal :

Mengikat reseptor glukokortikoid di

sitoplasma
Menghambat transkripsi genetik
Efek antiinflamasi :
Menghambat uptake & pbtk sel APC
Me (-) jumlah eosinofil & mediator kimianya
Me (-) influks sel inflamasi pd mukosa
Me (-) pengel pro-inflam.mediator kimia &
hiperesponsif mukosa
Menghambat sintesis & pengel.mediator kimia :
histamin, sitokin,leukotrien, kemokin
TERAPI LAINNYA
Imunoterapi:
Respon (-) terhadap terapi medikamentosa
Penghindaran alergen tidak dapat dilakukan
Terdapat efek samping dari pemakaian obat
sublingual, suntikan
Operatif : konkotomi pada konka hipertrofi
berat dan kauterisasi sudah tidak
menolong, sinusitis & polip nasi
 CysLT reseptor antagonis (zafirlukast)
Leukotrien reseptor antagonis ( montelukast)
5-LO inhibitor (Zileuton) : asma, rinitis alergi
Kombinasi AH + antileukotrien : RA
Anti IgE ( recombinant humanized monoclonal
antibody , Omalizumab ) : subkutan 3- 4 mgg
Fosfodiesterase inhibitor : mhbt degradasi sAMP
Vaksinasi dg peptida
T regulator
Cuci hidung dg lar.NaCl fisiologis atau air laut
isotonik
ARIA At-A-Glance
Pocket Reference 2007