Anda di halaman 1dari 82

SEBAGAI PENYELENGGARA

ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

Drg. Unting Patri Wicaksono P


BEBERAPA PERTANYAAN
Apa itu sistem jaminan sosial ?
Kenapa BPJS Kesehatan di bentuk ?
Apa itu sistem asuransi kesehatan sosial ?
Apa amanat Pemerintah kepada BPJS Kesehatan ?
Apa bedanya dengan PT Askes (Persero)
Bagaimana cara kita menjalankannya ?
Perubahan apa yang perlu dilakukan ?

www.bpjs-kesehatan.go.id
DEFINISI JAMINAN SOSIAL

Jaminan sosial adalah upaya Pemerintah untuk melindungi


masyarakat dari ketidakamanan secara sosial akibat
hilangnya penghasilan karena sakit, pengangguran, cacat,
hari tua dan kematian; menyediakan masyarakat jaminan
pemeliharaan kesehatan; dan memberikan benefit kepada
keluarga yang memiliki anak.
- ILO (Konvensi No 102 tahun 1952)

3
UU 40/2014 SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL

Jenis Program Jaminan Sosial


UU No. 40/2004 Pasal 18

Jenis program jaminan sosial meliputi :


a. Jaminan kesehatan;
b. Jaminan kecelakaan kerja;
c. Jaminan hari tua;
d. Jaminan pensiun; dan
e. Jaminan kematian

4
Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara

Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan


Konvensi ILO 102 sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan
kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan,
tahun 1952 tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Pasal 28 H ayat 3 Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
UUD 45 bermanfaat".

Pasal 34 ayat 2 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh


rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
UUD 45 mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

PT. Askes (Persero)


Sistem Jaminan Sosial Nasional
3 Azas 5 Program 9 Prinsip
Jaminan Kegotong-royongan
Kemanusiaan
Kesehatan Nirlaba
Manfaat Keterbukaan
Jaminan Kehati-hatian
Keadilan sosial Kecelakaan Kerja Akuntabilitas
bagi seluruh
Jaminan Hari Tua Portabilitas
rakyat Kepesertaan wajib
Indonesia Jaminan Pensiun
Dana amanat
Jaminan Hasil pengelolaan dana
Kematian digunakan seluruhnya
untuk pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta

PT. Askes (Persero)


SJSN BIDANG KESEHATAN
Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh
tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan umum, -
(Pembukaan UUD 1945 alinea 4)
Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat ..., - (Pasal 34
UUD 35 ayat 2)
bahwa untuk memberikan jaminan sosial yang menyeluruh, negara
mengembang- kan Sistem Jaminan Sosial Nasional bagi seluruh rakyat Indonesia -
(UU 40/2004 tentang SJSN- Bab Menimbang ayat b.)

UU No 40/2004 Pasal 19
Jaminan Kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan
prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas

7
UU SJSN dan UU BPJS

1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN

PT. Askes (Persero)


ASKES BUBAR - BPJS KESEHATAN BEROPERASI
Pasal 60 Ayat 1 UU No. 24/2011 tentang BPJS
BPJS Kesehatan mulai beroperasi menyelenggarakan program jaminan kesehatan
pada tanggal 1 Januari 2014

Pasal 9-13 UU No. 24/2011 tentang BPJS 1 Januari 2014

Fungsi

Kewajiban Tugas
BPJS
KESEHATAN

PURCHASER Hak Wewenang ASURANSI

BPJS DIBENTUK UNTUK MENJALANKAN PROGRAM JAMINAN SOSIAL BIDANG KESEHATAN PEMERINTAH 9
ASKES VS BPJS KESEHATAN
ASPEK ASKES BPJS KESEHATAN
Status badan hukum Badan Usaha Milik Negara Badan Hukum Publik
Peserta PNS, PP, PK, Veteran + keluarga Seluruh penduduk
Sumber dana Iuran dari Pemerintah (pusat dan Iuran dari Pemerintah, pemberi
daerah) kerja, pekerja dan non pekerja
Fungsi utama Penjaminan pelayanan kesehatan Pengelola risiko finansial
Acuan regulasi UU BUMN UU BPJS
Lain-lain Tidak menjalankan kaidah dan standar Menjalankan fungsi asuransi
asuransi kesehatan sosial
Mengakumulasi cadangan teknis Tidak mengakumulasi cadangan
teknis (asuransi kesehatan sosia)
Mengutamakan pelayanan kesehatan Megutamakan pelayanan kesehatan
bersifat kuratif promotif dan preventif
Tidak ada valuasi aktuaria Ada valuasi aktuaria
PENUGASAN UU SJSN & UU BPJS - Melakukan dan/atau
menerima pendaftaran
peserta
- Memberikan nomor
identitas tunggal
Sumber Peta Jalan JKN -DJSN - Melakukan pengawasan dan
pemeriksaan kepatuhan
- Mengenakan sanksi
admisnistrasif
- Melaporkan ketidakpatuhan

- Memungut & mengumpulkan


iuran
- Menagih pembayaran iuran
- Mengelola dan
mengembangkan DJS
- Melakukan pengawasan dan
pemeriksaan kepatuhan
- Mengenakan sanksi
admisnistrasif
- Membayarkan manfaat
- Melaporkan ketidakpatuhan
- Membuat kesepakatan dengan
faskes
- Membuat atau menghentikan
kontrak dengan faskes
- Memperoleh dana operasional
untuk penyelenggaraan program
UU SJSN : - Memberikan manfaat kepada
= UU BPJS - Rujukan berjenjang seluruh peserta
- Membentuk cadangan teknis
- Kendali mutu sesuai standar praktik aktuaria
- Kendali biaya
MEKANISME PENYELENGGARAAN JK-SJSN

Asih Eka Putri, dari UU No. 40/2004, UU 24/2011, PerPres 12/2013, PerPres 111/2013
PERMASALAHAN UMUM PEMBIAYAAN KESEHATAN
Rendahnya akses finansial masyarakat terhadap pelayanan kesehatan
tingginya tingkat out-of-pocket (OOP)
Pergeseran umur penduduk menyebabkan populasi penduduk yang menua
(aging population) tidak produktif lagi
Teknologi kesehatan semakin canggih mempengaruhi harga pelayanan
kesehatan
Karakter supply induce demand dalam pelayanan kesehatan
Perubahan pola penyakit kronik dan degeneratif
Inflasi kesehatan yang lebih cepat meningkat dari pada inflasi pada umumnya

PERLU SUATU SISTEM PEMBIAYAAN KESEHATAN YANG DIKELOLA


OLEH PEMERINTAH
ALTERNATIF SISTEM PEMBIAYAAN
Pembiayaan kesehatan dibiayai langsung oleh negara,
National Health bersiafat semesta dan wajib dimana pajak sebagai sumber
Service (NHS) pendapatan utama
Contoh : Inggris, Malaysia, Kanada, Perancis

Pembiayaan kesehatan dibiayai oleh pemberi perja & pekerja


Social Health dan dikelola oleh pengelola dana asuransi non-profit (baik
Insurance (SHI) milik swasta maupun pemerintah)
Contoh : Jerman, Korea, Taiwan, Filipina

Pembiayaan kesehatan diserahkan pada mekanisme pasar,


Private dimana pekerja atau pemberi kerja membeli produk kepada
Insurance asuransi swasta sebagai pilar utama
Contoh : hanya Amerika managed healthcare system

Sumber : Health Financing Revisited - Worldbank

Mixed System (Pajak, Anggaran Pemerintah, Asuransi Sosial,


Indonesia Asuransi Komersial, Out Of Pocket , Jaminan Perusahaan)*
(sebelum 2014)
*Mukti G Ali, Sistem Jaminan Kesehatan,2008
Sistem Pola Pembayaran PPK di Indonesia
TAHUN URAIAN
< 1986 FFS, SEMUA TARIP RS --> KLAIM PERORANGAN
1986 RJTP : FFS
RJTL : FFS
RI : PAKET
1988 RJTP : BIAYA FIX / KELUARGA / BULAN
RJTL : PAKET
RI : PAKET
1993 RJTP : KAPITASI / JIWA / BULAN
RJTL : PAKET
RI : PAKET
2004 S/D
RJTP : KAPITASI / JIWA / BULAN
SAAT INI
RJTL & RI : PAKET, NEGOSIASI DENGAN POLA PPE
Perbandingan Tarif Askes INA CBGs
Tarif Askes INA-CBGs
Metode Retrospective Prospective
Dasar Jenis Pelayanan Episode Pelayanan
Pentarifan
Kelebihan Kewenangan Dokter Efisiensi Biaya Pelkes
Sangat Luas
Risiko pada Provider
Administrasi Simple
Biaya Pelkes lebih mudah
diprediksi
Kekurangan Potensi Moral Hazard Kewenangan Dokter terbatas
Resiko pada Purchaser
Administrasi kompleks
Biaya Pelkes lebih sulit
diprediksi
PT. Askes (Persero)
KELEMAHAN INA CBGs
Penerapannya membutuhkan SIM yang akurat dan
BAGI komprehensif
Berkurangnya mutu RS karena adanya kecenderungan under-
RUMAH treatment
SAKIT Coder RS yang tidak memahami istilah medis dapat merugikan
RS

Pasien dipulangkan sebelum waktunya


BAGI Pasien yang tidak punya asuransi tidak akan sanggup membayar
penyakit katastropik
PASIEN Pasien tidak memperoleh pelayanan secara lengkap seperti seharusnya

Terjadi Up-coding (severitas dinaikkan)


BAGI Penerapannya memerlukan pembayar yang cukup dominan, misal
INSTITUSI Asuransi Kesehatan Nasional atau pemerintah yang membayar.
Jika mayoritas pembayaran dilakukan oleh masyarakat, maka perlu
KESEHATAN komitmen yang kuat dari Pemerintah dalam peraturan yang ditegakkan
17
KLASSIFIKASI PENYAKIT Penetapan BALIK
KILAS

PENGELOMPOKKAN DIAGNOSA Diagnosa


o DIAGNOSIS DALAM INA CBGs
sesuai dengan ICD-9 CM dan ICD-10
o Adanya ICD memudahkan dalam pengelompokan penyakit
agar tidak terjadi tumpang tindih

o PENGELOMPOKKAN DIAGNOSIS 2 prinsip


RESOURCE HOMOGENITY
CLINICAL HOMOGENITY
Pasien yg menggunakan intensitas
Pasien yg memiliki
sumber-sumber yg sama utk terapi
kesamaan klinis
(kesamaan konnsumsi sumber daya)
18
KEUNTUNGAN & KERUGIAN
KEUNTUNGAN :
RETROSPECTIVE Otonomi klinisi tinggi
Lebih disukai Faskes karena
lebih flexible
KERUGIAN :
Kecenderungan supplier-induced-demand tinggi
Fraud dan Abuse lebih tinggi tidak efisien
Proses verifikasi lebih lama
Resiko finansial payer lebih tinggi
Biaya unpredictable
Sulit mengendalikan biaya
KEUNTUNGAN & KERUGIAN
KEUNTUNGAN :
PROSPECTIVE Biaya lebih predictable lebih
disukai payer (pembayar)
Mendorong efisiensi
Verifikasi klaim lebih cepat

KERUGIAN :
Tidak disukai provider
Otonomi klinisi terbatas
VISI BPJS KESEHATAN
Visi BPJS Kesehatan adalah :

Cakupan Semesta 2019

dengan penjelasan :
Paling lambat 1 Januari 2019, seluruh penduduk
Indonesia memiliki jaminan kesehatan nasional
untuk memperoleh manfaat pemeliharaan
kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi
kebutuhan dasar kesehatannya yang
diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang
handal, unggul dan terpercaya.

Agar terjadi risk pooling subsidi silang dan transfer risiko


21
PENTAHAPAN KEPESERTAAN
PerPres RI Nomor : 111 Tahun 2013 pasal 6 :
Kepesertaan Jaminan Kesehatan bersifat WAJIB dan
mencakup SELURUH penduduk Indonesia
2019 1 Januari 2019
Universal Coverage
2016
Paling lambat 1 Januari 2016
Usaha mikro
2015 Paling lambat 1 Januari 2015
1. BUMN
2. Usaha besar
3. Usaha menengah
2014 4. Usaha kecil
Mulai 1 Januari 2014
1. PBI
2. TNI/POLRI
3. Eks Askes
4. Eks Jamsostek
5. Lain-lain
Pembiayanan Pelayanan Kesehatan
di Era Jaminan Kesehatan Nasional

www.bpjs-kesehatan.go.id
23
Agenda

REGULASI

PELAYANAN KESEHATAN
PRIMER

PELAYANAN KESEHATAN
LANJUTAN
DASAR HUKUM

26
SURAT EDARAN

27
Alur Pelayanan Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Primer JKN
Pelayanan Sistem
Pemberi Pelayanan Manfaat Pelayanan Dasar Hukum
Kesehatan Pembayaran
Puskesmas, DPP, KP, RSD
Pelayanan Kesehatan Non Kapitasi
Pratama, DRG
Spesialistik
RJTP Puskesmas, DRG, Klinik
Pelayanan Gigi Kapitasi
Pratama, RSD Pratama
Puskesmas, Klinik Pratama, Pelayanan
RSD Pratama Kebidanan Kapitasi
(Bidan sebagai Jejaring) Pelayanan Kebidanan Non Kapitasi
Puskesmas, Klinik
RITP Pratama, RSD Pratama Pelayanan Per diem (Rp. 100.000/hari)
PMI Pelayanan Darah Non Kapitasi Permenkes No. 71 Tahun 2013,
Seluruh FKTP Penyuluhan Kapitasi Permenkes No. 59 tahun 2014,
Skrining (DM, Hipertensi, Peraturan BPJS No. 1 Tahun 2014
Non Kapitasi
Seluruh FKTP Ca Mammae, Ca Cervix)
Seluruh FKTP
Pelayanan Promotif Kapitasi (di luar
(berkoordinasi dengan
Preventif Vaksin)
Dinkes) Imunisasi
Seluruh FKTP Kapitasi dan Non
(berkoordinasi dengan Kapitasi di luar Alkon
BKKBN) KB *
Penanganan Penyakit
Program Rujuk Balik Seluruh FKTP* Kapitasi (di luar obat)
Kronis di FKTP

30
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
Permenkes Nomor 71 Tahun 2013
Permenkes No 71 Tahun 2013
pasal 2 ayat (1) Pelayanan Komprehensif
meliputi :
Fasilitas Kesehatan tingkat Pelayanan kesehatan
pertama sebagaimana promotif, preventif,
dimaksud pada ayat (1) kuratif, rehabilitatif
dapat berupa: Pelayanan kebidanan
a. puskesmas atau Pelayanan Kesehatan
yang setara; Darurat Medis
b. praktik dokter; Pelayanan penunjang:
c. praktik dokter gigi; laboratorium sederhana
dan pelayanan
d. klinik pratama atau
kefarmasian
yang setara; dan Fasilitas Kesehatan yang
e. Rumah Sakit Kelas tidak memiliki sarana
D Pratama atau penunjang wajib membangun
yang setara. jejaring dengan sarana
penunjang.
Benefit Pelayanan Kesehatan
Perpres 12/2013 pasal 20

Fokus kepada Pelayanan Kesehatan Perorangan


Promotif, preventif, curatif, rehabilitatif, termasuk
obat dan alkes dan BMHP sesuai indikasi medis

terikat pada
Tidak terikat
iuran
pada iuran
Medis Non Medis

Pelayanan Pelayanan
Akomodasi Ambulan
Primer Rujukan
PERMENKES NOMOR 5 TAHUN 2014 tentang PANDUAN PRAKTIK
KLINIK BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN TINGKAT PERTAMA

1. Jenis penyakit mengacu pada Perkonsil Nomor 11 Tahun 2012 tentang Standar
Kompetensi Dokter Indonesia.

2. Kriteria pemilihan penyakit pada Panduan Praktik Klinik


a. Penyakit yang prevalensinya cukup tinggi
b. Penyakit dengan resiko tinggi
c. Penyakit yang membutuhkan pembiayaan tinggi

3.

www.bpjs-kesehatan.go.id
PERMENKES NOMOR 5 TAHUN 2014 tentang PANDUAN PRAKTIK
KLINIK BAGI DOKTER DI FASILITAS PELAYANAN TINGKAT PERTAMA
Tedapat 155 jenis penyakit pada Panduan Praktik Klinik ini yang terdiri dari
4.
144 jenis penyakit yang termasuk dalam Tingkat Kemampuan 4A dan sisanya
termasuk dalam tingkat kemampuan 3A dan 3B terpilih

Tingkat Kemampuan
Kemampuan
Tingkat Kemampuan 1 Mengenali dan menjelaskan
Tingkat Kemampuan 2 Mendiagnosis dan merujuk
Tingkat Kemampuan 3 Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan awal, dan
merujuk
3A Bukan gawat darurat
3B Gawat darurat
Tingkat Kemampuan 4 Mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri
dan tuntas
4A Kompetensi yang dicapai pada saat lulus
dokter
4B Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internsip
dan/atau Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB)
www.bpjs-kesehatan.go.id
PEMBAYARAN PELAYANAN KESEHATAN
TINGKAT PERTAMA
Permenkes No 59/2014

Jejaring Jejaring Jejaring

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

KAPITASI NON KAPITASI


Dibayarkan secara praupaya setiap Dibayarkan berdasarkan klaim atas
bulan berdasar jumlah peserta pelayanan yang telah dilakukan oleh
terdaftar FKTP atau jejaringnya
35
Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi :
1. Rawat Jalan yang Meliputi : 2. Rawat Inap yang Meliputi :
a) Administrasi pelayanan; a) Perawatan inap non intensif; dan
b) Pemeriksaan, pengobatan dan b) Perawatan inap di ruang intensif
konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis
dan subspesialis;
c) Tindakan medis spesialistik sesuai
dengan indikasi medis;
d) Pelayanan obat dan bahan medis habis
pakai;
e) Pelayanan alat kesehatan implan;
f) Pelayanan penunjang diagnostik
lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
g) Rehabilitasi medis;
h) Pelayanan darah;
i) Pelayanan kedokteran forensik; dan
j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan

37
www.bpjs-kesehatan.go.id
PMK
No. 28 Th 2014

Rujukan Berjenjang
Pelayanan kesehatan dilaksanakan secara berjenjang
dimulai dari pelayanan kesehatan tingkat pertama.
Pelayanan kesehatan tingkat kedua hanya dapat
diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat
pertama.
Pelayanan kesehatan tingkat ketiga hanya dapat
diberikan atas rujukan dari pelayanan kesehatan tingkat
kedua atau tingkat pertama, kecuali pada keadaan
gawat darurat, kekhususan permasalahan kesehatan
pasien, pertimbangan geografis, dan pertimbangan
ketersediaan fasilitas
PMK
No. 28 Th 2014

Pelayanan Rawat Jalan di FKRTL


Apabila dokter spesialis/subspesialis memberikan surat
keterangan bahwa pasien masih memerlukan perawatan di
FKRTL tersebut, maka untuk kunjungan berikutnya pasien
langsung datang ke FKRTL (tanpa harus ke FKTP terlebih dahulu)
dengan membawa surat keterangan dari dokter tersebut. Surat
keterangan dari dokter hanya berlaku satu kali.
Apabila dokter spesialis/subspesialis memberikan surat
keterangan rujuk balik, maka untuk perawatan selanjutnya
pasien langsung ke FKTP membawa surat rujuk balik dari dokter
spesialis/subspesialis.
Apabila dokter spesialis/subspesialis tidak memberikan surat
keterangan sebagaimana dimaksud pada poin di atas, maka
pada kunjungan berikutnya pasien harus melalui FKTP.
Flagging kasus kronis yang sudah stabil yang dapat dirujuk balik feedback Faskes
MANFAAT PELAYANAN RUJUKAN
Perpres 12/2013 pasal 22

Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta


M Rawat jalan Klinik Utama

A Rawat Inap
Rumah Sakit Pemerintah dan Swasta
Klinik Utama

N Termasuk dalam paket INA CBGs


Obat Obat di luar Paket INA CBGs
F Ada 7 (tujuh) macam alat kesehatan dengan
Alat Kesehatan limitasi tarif dan ketentuan pelayanan
A
Hanya untuk rujukan antar Faskes
A Ambulan

T Koordinasi Manfaat
(COB)
COB dgn Jasa Raharja
COB dengan Asuransi Komersial Tambahan dan Penjamin
Lain
SISTEM PEMBAYARAN DI FKRTL
KONSULTASI AKOMODASI, ALKES, OBAT,
DLL
INA CBGS
SISTEM PEMBAYARAN
TINDAKAN MEDIS (OPERASI DAN NON
OPERASI)

1. OBAT ANTIKANKER

2. ALAT BANTU KESEHATAN (7)

3. OBAT KRONIS NON STABIL


DI LUAR PAKET
INACBGS
4. PET SCAN

5. CAPD

6. AMBULANS

Permenkes No 59/2014
41
SISTEM PEMBAYARAN FASKES

PERMENKES No. 59 Tahun 2014


Tentang Tarif Pelayanan kesehatan

Pasal 1
Tarif Indonesian - Case Based Groups yang selanjutnya disebut
Tarif INA-CBGs adalah besaran pembayaran klaim oleh BPJS
Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan atas
paket layanan yang didasarkan kepada pengelompokan
diagnosis penyakit dan prosedur.

Meliputi seluruh pelayanan: konsultasi dokter,


akomodasi, tindakan, pemeriksaan
penunjang, alat kesehatan, obat, darah dan
pelayanan lain yang termasuk dalam paket
INA CBGs
42
PMK No. 59
Th 2014

Pelayanan diluar tarif INA CBGs


1. Pelayanan Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD)
a. Pemasangan pertama Continuous Ambulatory Peritoneal
Dialysis (CAPD) sesuai dengan tarif INA CBGs
b. Penggunaan Consumable dan jasa pada pelayanan
dibayarkan Rp 5.940.000/bulan
c. Penggunaa transfer set pada pelayanan CAPD dibayarkan
sebesar Rp 250.000/set

2. Pelayanan PETScan
Tarif pelayanan PET Scan ditetapkan sebesar Rp 8.000.000,-
PMK No.
59 Th 2014

Pelayanan diluar tarif INA CBGs


3. Alat Bantu Kesehatan

No Nama Alat Nilai Ganti Keterangan


Kesehatan
1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D
Kelas 2 : Rp.200.000,- silindris 0,25D
Paling cepat 2 Th.
Kelas 1 : Rp. 300.000,- Sekali sesuai dg.
indikasi medis
2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp. 1.000.000,- Paling cepat 5 Th.
sekali dg. Indikasi
medis
3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk Paling cepat 2 Th.
gigi yang sama dan full Sekali sesuai dg.
protesa indikasi medis
Maks. Rp. 500.000,- untuk
masing2 rahang
PMK No.
59 Th 2014

Pelayanan diluar tarif INA CBGs


3. Alat Bantu Kesehatan

No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan

4. Protesa Alat Gerak Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th.


Tangan & Kaki Palsu Sekali sesuai dg.
indikasi medis
5. Korset Tulang Belakang Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 2 Th.
sekali dg. Indikasi
medis
6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th.
Sekali sesuai dg.
indikasi medis

7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th.


Sekali sesuai dg.
indikasi medis
PERMENKES 27 TAHUN 2014

1. Di Indonesia metode pembayaran dikenal dengan sistem Casemix (Case Based Payment).

2. Sistem casemix adalah pengelompokan diagnosis dan prosedur dengan mengacu pada ciri
klinis yang mirip/sama dan biaya perawatan yang mirip/sama, pengelompokan
dilakukan dengan menggunakan grouper.

3. besar biaya TIDAK berdasar jenis & jumlah layanan yg diberikan untuk setiap pasien
(unit cost) tetapi berdasarkan kesepakatan harga menurut kelompok diagnosis
penyakit INA-CBGs (Indonesia Case Based Groups)

4. Pengelompokan tarif INA CBGs berdasarkan kelas RS dan regionalisasi .

5. Tarif INA-CBGs merupakan tarif paket yang meliputi seluruh komponen sumber daya
rumah sakit yang digunakan dalam pelayanan baik medis maupun non-medis.

6. Untuk menggunakan aplikasi INA-CBG, rumah sakit harus memiliki kode registrasi rumah
sakit yang dikeluarkan oleh Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, dan melakukan
aktifasi aplikasi INA-CBG sesuai dengan kelas rumah sakit serta regionalisasinya. File
aktifasi aplikasi INA-CBG dapat diunduh pada website buk.depkes.go.id

46
Penjaminan Persalinan
Persalinan merupakan benefit bagi peserta BPJS
Kesehatan tanpa pembatasan jumlah
kehamilan/persalinan, dengan syarat:
1. Pasien tersebut terdaftar sebagai Peserta JKN
2. Kartu aktif
3. Mengikuti prosedur/ketentuan yang berlaku
KOMPONEN TARIF INA CBGs
Pelayanan
Administrasi spesialistik, oleh
pelayanan dokter spesialis dan Obat
subspesialis

Pelayanan
Rehabilitasi Penunjang
kedokteran
medis forensik klinik diagnostik

Pelayanan Alat kesehatan Pelayanan


jenazah dan BMHP darah

Tercantum dalam:
1. UU No 40/2004, 2. Permenkes No 71/2013, 3. Peraturan BPJS Kesehatan No 1/2014
48
PMK
No. 28 Th 2014

Larangan menarik iur biaya


Penggunaan obat di luar Formularium nasional di FKTP
dapat digunakan apabila sesuai dengan indikasi medis
dan sesuai dengan standar pelayanan kedokteran yang
biayanya sudah termasuk dalam kapitasi dan tidak
boleh dibebankan kepada peserta.
Penggunaan obat di luar Formularium nasional di FKRTL
hanya dimungkinkan setelah mendapat rekomendasi
dari Ketua Komite Farmasi dan Terapi dengan
persetujuan Komite Medik atau Kepala/Direktur Rumah
Sakit yang biayanya sudah termasuk dalam tarif INA
CBGs dan tidak boleh dibebankan kepada peserta.
PMK
No. 28 Th 2014

Fasilitas kesehatan tidak


diperbolehkan meminta iur biaya
kepada peserta selama
mendapatkan manfaat pelayanan
kesehatan sesuai dengan haknya.
PMK No. 28
Th 2014

PENINGKATAN KELAS PERAWATAN ATAS PERMINTAAN SENDIRI

a. Peserta JKN, kecuali PBI atas permintaan sendiri pada FKRTL


yang bekerja sama
b. Pindah kelas perawatan dalam satu episode perawatan hanya
diperbolehkan untuk satu kali pindah kelas perawatan
c. Pasien yang meningkatkan kelas perawatan (kecuali PBI) :
- Sampai dengan kelas I urun biaya selisih tarif INA CBGs
kelas ruang perawatan yang dipilih dengan tarif INA CBGs
yang menjadi haknya
- Jika naik ke kelas perawatan VIP, maka diberlakukan urun
biaya sebesar selisih tarif VIP lokal dengan tarif INA CBGs
kelas perawatan yang menjadi haknya
d. Peserta harus menandatangani surat pernyataan tertulis dan
selisih biaya menjadi tanggung jawab peserta.
PELAYANAN RUJUKAN PARSIAL

Lampiran Permenkes No.71 Th.2013

Pelayanan Rujukan Parsial

52
PMK
No. 28 Th 2014

Rujukan Parsial
Rujukan parsial dapat dilakukan antar
fasilitas kesehatan dan biayanya
ditanggung oleh fasilitas kesehatan yang
merujuk
PELAYANAN RUJUKAN PARSIAL

a. Merupakan pengiriman pasien ke Fasilitas pemberi pelayanan


kesehatan lain dalam rangka menegakkan diagnosis atau pemberian
terapi, yang merupakan satu rangkaian perawatan pasien di Fasilitas
Kesehatan tersebut
b. Biaya pelayanan rujukan parsial merupakan bagian dari paket INA
CBGs di Fasilitas Kesehatan perujuk sehingga biaya pelayanan atas
rujukan parsial menjadi tanggung jawab Fasilitas Kesehatan perujuk
c. Peserta yang mendapatkan rujukan parsial tidak diterbitkan Surat
Eligibilitas Peserta (SEP) Faskes penerima rujukan karena sudah
diterbitkan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) di Faskes perujuk.
d. Faskes perujuk membayar biaya ke Faskes penerima rujukan atas
pelayanan yang diberikan.
e. Mekanisme penetapan tarif dan pembayaran pelayanan rujukan
parsial diatur oleh Faskes perujuk dan Faskes penerima rujukan
1. 5. Usaha ingin memiliki anak

6. Pelayanan kesehatan yg telah dijamin oleh


2. . program JKK dan jaminan kecelakaan lalu lintas.

7. ortodonsi

3. 8.

4.
9. Gangguan akibat sengaja 13.
menyakiti diri sendiri,
melakukan hobi yang
membahayakan diri. 14.
10. Alat kontrasepsi,
kosmetik, makanan
13. Yankes Akbibat bencana
bayi, susu.
10. Pengobatan & tindakan
medis kategori
eksperimen 16. Biaya pelayanan lain yg
tidak ada hubungan dengan
11. Perbekalan kesehatan
Manfaat Jaminan Kesehatan
rumah tangga
yg diberikan
Tarif INA CBGs
Hasil kesepakatan* bersama antara
BPJS Kesehatan dengan Asosiasi
Fasilitas Kesehatan Tingkat
Lanjutan*

PENETAPAN
REGIONAL
6 KELOMPOK*
ICD 10 untuk diagnosis TARIF RS
ICD-9-CM untuk DAN
prosedur** SISTEM KLASIFIKASI
5 REGIONALISASI
KODING TARIF

TARIF KLINIK
Tarif RJTL*** UTAMA Tarif RITL***
sama dengan dari tarif 70% sd 100% dari tarif
INA CBGs RS kelas D INA-CBGs RS kelas D

* PerPres 12/2013
** Permenkes No 27/2014
*** Permenkes No 59/2014 pasal 16
57
PMK
No. 27 Th 2014

Diagnosa Utama :
Diagnosis akhir/final yang dipilih dokter pada hari terakhir perawatan
dengan kriteria paling banyak menggunakan sumber daya atau hari
rawatan paling lama.

Diagnosa Sekunder :
1. Ko-morbiditas : Penyakit yang menyertai diagnosa utama atau kondisi
pasien saat masuk dan membutuhkan pelayanan/asuhan khusus
setelah masuk dan selama dirawat.

2. Komplikasi : Penyakit yang timbul dalam masa pengobatan dan


memerlukan pelayanan tambahan sewaktu episode pelayanan, baik
yang disebabkan oleh kondisi yang ada atau muncul akibat dari
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Prosedur utama adalah prosedur tindakan yang paling banyak
menghabiskan sumber daya atau yang menyebabkan hari rawatan
paling lama dan biasanya berhubungan erat dengan diagnosa
utama.

Seluruh signifikan prosedur tindakan yang


dijalankan pada pasien rawat inap atau
rawat jalan, membutuhkan peralatan
special atau dikerjakan oleh staf terlatih
dan berpengalaman
Koding adalah memberi kode pada :
Diagnosis utama
Diagnosis Sekunder (komplikasi &
ko-morbiditi)
Prosedur utama
Prosedur Sekunder

menggunakan ICD-10 (Penyakit) & ICD-9CM


(Prosedur)
Volume 1 dan 3 harus digunakan bersama-sama
untuk menemukan kode yang benar dari setiap kasus

Kategori penyakit khusus memperoleh prioritas di


atas kategori sistem tubuh.
Contoh: Ca. Paru-Paru akan diklasifikasikan dalam
Bab II Neoplasma bukan dalam Bab X Penyakit Sistem
pernafasan
Mengikuti standar resmi WHO dalam pengkodean diagnosis
(WHOMorbidity Refference Group)
Mengikuti standar resmi aturan coding ICD-10 dan ICD-9-
CM
Untuk kasus pasien bayi baru lahir (usia 0-28 hari) data
berat badan lahir dalam gram harus dimasukkan.
Gunakan kode P (perinatal) untuk diagnosa utama jika
umur pasien kurang dari 28 hari.
Prosedur utama harus berkaitan dengan Diagnosa utama
ATURAN RESELEKSI DIAGNOSIS
MB1 MB5

63
RULE MB1
Kondisi minor direkam sebagai Kondisi utama (main condition),
kondisi yang lebih bermakna direkam sebagai kondisi lain (other
condition)
Kondisi utama adalah kondisi yang relevan bagi perawatan yang
terjadi, dan jenis spesialis yang mengasuh.
pilih kondisi yang relevan sebagai Kondisi utama
Contoh:
K. utama : Dyspepsi
Kondisi lain: Acute appendicitis
Acute abdominal pain
Prosedur: Appendectomy
Spesialis: Bedah digesti
Maka reseleksi: Acute appendicitis sebagai kondisi utama.

64
RULE MB2
Beberapa Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama
Beberapa kondisi tidak bisa digabung untuk dapat dicode bersama
dan direkam semua sebagai kondisi utama, dan salah satu kondisi
lain pada rekaman menunjuk sebagai kondisi utama

Contoh:1. K. Ut. Osteoporosis,Candida bronchopneumonia,


Rheumatism
K. lain: -
Bidang spesialisasi: Peny.Paru
Reseleksi K. Ut. Candida bronchopneumonia
2. K.Ut. KPD, letak lintang dan anemia
K.lain: -
Prosedur : Partus spontan
Reseleksi K. ut. Premature rupture of membrane
65
RULE MB3
Kondisi yang direkam sebagai kondisi utama menggambarkan
suatu gejala yang timbul akibat suatu diagnosa atau kondisi yang
ditangani
Jika kondisi terkait diberi code yang ditemukan di Bab XVIII
(R.-), dan di rekam medis ada terekam kondisi lain yang lebih
menggambarkan diagnosis pasien dan kepada kondisi ini terapi
diberikan
Contoh: K. ut. Hematemesis
K. lain: Varices esophagus
Cirrhosis hepatis
Bidang spesialis: Penyakit Dalam konsul ke Bedah
Reseleksi kondisi utama: Varices esophagus pada
cirrhosis hepatis (K74.- I98.2*)

66
RULE MB4
Spesialisitas
Bila diagnosis yang terekam sebagai kondisi utama adalah istilah yang
umum, dan ada istilah lain yang memberi informasi lebih tepat tentang
lokasi tubuh atau sifat dasar suatu kondisi.
Contoh: K.Ut. CVA
K. lain-lain: Stroke
Hemiplegia
Cerebral haemorrhage
Reseleksi: Kondisi utama: Stroke cerebral hemorhage

K.Ut. DM tanpa terapi insulin


K. lain-lain: Cataract mata bilateral
Spesialisasi: Ophthalmologist
Reseleksi: Kondisi Utama: NIDDM cataract.
67
RULE MB5

Alternatif diagnoses utama


Suatu tanda/gejala direkam sebagai kondisi utama, dengan indikasi
kondisi terkait adalah suatu kondisi atau kondisi lain, reseleksi gejala
tersebut sebagai kondisi utama.
Bila ada 2 atau > dari 2 kondisi direkam sebagai pilihan diagnostik
sebagai kondisi utama, pilih yang pertama disebut.
Contoh:
1. K. ut. Sakit kepala mungkin krn sinusitis atau stres.
Reseleksi: Sakit kepala
2. K.ut. Kolekistitis akut atau gastritis
Reseleksi: kolekistitis akut
3. K. ut. GE akibat infeksi atau keracunan makanan
Reseleksi: Infectious GE.
68
Tarif INA CBGs
Indonesian Case Based Groups

288 14,500 kode


ICD-10
RJTL 7,500 kode
789 ICD-9-CM
RITL 1.077
Group Kode
CBGs ICD

6 3
Special Severity
Special drugs CMGs Level
Special protheses Level I Ringan
Special procedures Level II Sedang
Special Level III Berat
investigations
Sub akut
kronik

Permenkes No 27/2014
69
TUGAS & TANGGUNG JAWAB VERIFIKATOR

Melakukan verifikasi dengan Aplikasi Verifikasi


Melakukan verifikasi sesuai kaidah INA CBG dan ketentuan yang telah
ditetapkan (misal: Pedoman Pelaksanaan, Petunjuk Teknis, Surat Edaran dll)
Melakukan koordinasi dengan Faskes dalam menyiapkan dan memverifikasi
pengajuan klaim
Menjaga kerahasiaan data medis pengajuan klaim
Melakukan pemeliharaan data berkas pengajuan klaim
Memastikan Faskes mengajukan klaim tepat waktu
Melakukan pengiriman pelaporan dan pertanggungjawaban verifikasi sesuai
dengan ketentuan yang sudah ditetapkan
Lanjutan...
Wewenang verifikator adalah:
meminta klarifikasi,
memeriksa kesesuaian berkas,
meminta kelengkapan berkas pendukung (SJP, resume medis, laporan operasi),
melakukan pengecekan ke Medical Record jika diperlukan

71
Pelayanan Obat
SISTEM PEMBAYARAN DI FKRTL

KONSULTASI AKOMODASI,
ALKES, OBAT, DLL

INA CBGS
SISTEM PEMBAYARAN
TINDAKAN MEDIS (OPERASI
DAN NON OPERASI)

OBAT ANTIKANKER

7 ALAT BANTU
KESEHATAN

OBAT KRONIS NON


STABIL
DI LUAR PAKET
INACBGS
PET SCAN

KETENTUAN KHUSUS: CAPD


PASIEN THALASSEMIA
PASIEN HAEMOPHILIA AMBULANS
Permenkes No 59/2014 73
Kep Dirjen Binfar dan
Alat Kesehatan
Kemenkes RI Nomor
HK.02/03/III/1346/2014

Menjelaskan tentang:

Berlaku sejak 12 Desember 2014


Kep Dirjen Binfar dan
Alat Kesehatan
Kemenkes RI Nomor
HK.02/03/III/1346/2014

75
Permenkes
Nomor 59
Tahun 2014 pasal
20

Obat Kronis Luar Paket INA-CBGs

76
Acuan harga obat yang ditagihkan Fee For Service
(obat kronis non stabil dan kemoterapi)

Sebelum 1 September 2014: Sejak 1 September 2014*:


1. E-catalogue
2. DPHO 2013 (berlaku sampai
dengan 6 bulan setelah e-catalog
E-catalogue
ditetapkan

Obat yang belum ada di E-


catalogue, pengajuan klaim
ditunda hingga ditetapkan
acuan harga oleh Menteri

*PMK 59/2014
77
PMK 63 Tahun 2014*
Pengadaan obat berdasarkan e-catalogue
Pasal 3
(1) Seluruh Satuan Kerja di bidang kesehatan baik Pusat maupun Daerah dan
FKTP atau FKRTL Pemerintah melaksanakan pengadaan obat melalui E-
Purchasing berdasarkan Katalog Elektronik (E-Catalogue) sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(2) FKTP atau FKRTL swasta yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan dapat
melaksanakan pengadaan obat berdasarkan Katalog Elektronik (E-Catalogue)
Pasal 4
(1) Dalam hal pengadaan obat melalui E-Purchasing berdasarkan Katalog
Elektronik (E-Catalogue) sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (1)
mengalami kendala operasional dalam aplikasi (offline), pembelian dapat
dilaksanakan secara manual.
(2) Pembelian secara manual sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan
secara langsung kepada Industri Farmasi yang tercantum dalam Katalog
Elektronik (E-Catalogue).

*Berlaku sejak 9 Oktober 2014


78
PMK
No. 28 Th 2014
Pengajuan klaim
Fasilitas Kesehatan mengajukan klaim setiap bulan secara reguler
paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya, kecuali kapitasi, tidak
perlu diajukan klaim oleh Fasilitas Kesehatan.
Klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan terlebih dahulu
dilakukan verifikasi oleh verifikator BPJS Kesehatan yang tujuannya
adalah untuk menguji kebenaran administrasi pertanggungjawaban
pelayanan yang telah dilaksanakan oleh fasilitas kesehatan.
Ketentuan mengenai verifikasi klaim FKTP dan FKRTL diatur lebih
lanjut dalam Petunjuk Teknis Verifikasi Klaim yang diterbitkan BPJS
Kesehatan
BPJS Kesehatan wajib memberikan feedback atas telaah hasil
verifikasi terhadap perbedaan biaya yang diajukan dengan yang
disetujui.
PMK
No. 28 Th 2014

Pemanfaatan dana di FKRTL


Besaran jasa pelayanan kesehatan di FKRTL
milik Pemerintah dalam kisaran 30 - 50% (tiga
puluh sampai dengan lima puluh persen) dari
total pendapatan fasilitas kesehatan tersebut.
Sedangkan untuk fasilitas kesehatan rujukan
tingkat lanjutan milik swasta pengaturannya
diserahkan kepada fasilitas kesehatan tersebut.
PMK
No. 28 Th 2014
Kadaluarsa Klaim
a. Klaim Kolektif
Batas waktu maksimal pengajuan klaim bagi Fasilitas
Kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta, baik Tingkat
Pertama maupun Tingkat Lanjutan adalah 2 (dua) tahun
setelah pelayanan diberikan.
b. Klaim Perorangan
Batas waktu maksimal pengajuan klaim perorangan
adalah 2 (dua) tahun setelah pelayanan diberikan, kecuali
diatur secara khusus.
Klaim perorangan hanya untuk:
1. Klaim perorangan pada masa transisi (diatur secara khusus)
2. Klaim perorangan sebagai kompensasi daerah tidak ada Faskes memenuhi syarat
BPJS Kesehatan .., Wujudkan Gotong Royong untuk
Generasi yang Lebih Baik