Anda di halaman 1dari 26

ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN KEBUTUHAN


OKSIGENASI
1. PENGKAJIAN
1. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan,
pendidikan)
2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama
PQRST (Paliatif/Provokatif, Quality, Regio,
Skala, dan Time)
3. Riwayat perkembangan
a. Neonatus : 30 - 60 x/mnt
b. Bayi : 44 x/mnt
c. Anak : 20 - 25 x/mnt
d. Dewasa : 16 - 24 x/mnt
4. Riwayat kesehatan keluarga
5. Riwayat sosial
6. Riwayat psikologis
7. Riwayat spiritual
8. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Fisik
a. Hidung dan sinus
Inspeksi : cuping hidung, deviasi septum,
perforasi, mukosa (warna, bengkak,
eksudat, darah), kesimetrisan hidung.
Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilaris

b. Faring
Inspeksi : warna, simetris, eksudat ulserasi,
bengkak
c. Trakea
Palpasi : dengan cara berdiri disamping
kanan pasien, letakkan jari tengah pada
bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke
atas, ke bawah dan ke samping sehingga
kedudukan trakhea dapat diketahui.
d. Thoraks
Inspeksi
1) Postur
2) Bentuk dada : Pigeon chest, Funnel chest,
Barrel chest, kiposis, skoliosis, Lordosis
3) Pola Nafas :
Kecepatan/frekuensi pernapasan: normal
dewasa (16-24 x/mnt), tachipnea > 24
x/mnt, bradipnea < 16 x/mnt, Apne
(berhenti nafas)
Volume pernafasan : hiperventilasi,
hipoventilasi
Sifat pernafasan : Pernapasan dada,
pernafasan perut
Ritme/irama nafas : reguler dan
irreguler, cheyene stokes, kusmaul,
biot
Kesulitan bernafas : dispnea,
ortopnea
Bunyi nafas : mendengkur, stidor, wheezing,
rales, ronchi
Batuk atau sekret : batuk produktif, batuk
non produktif, hemaptoe
Status sirkulasi : Heart rate/ denyut nadi (N=
60-100 x/mnt), bradikardi, takhikardi
Oksigenasi pasien : anoksia, hipoksia,
hipoksemia, cianosis, clubbing finger

Palpasi :

Nyeri tekan, massa, peradangan,


kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus.
2. DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Pola napas tidak efektif
3. Gangguan pertukaran gas
4. Penurunan kardiak output
5. Rasa berduka
6. Koping tidak efektif
7. Perubahan rasa nyaman
8. Potensial/resiko infeksi
9. Interaksi sosial terganggu
10. Intoleransi aktifitas, dll sesuai respon
klien
1) Bersihan jalan napas tidak
efektif
Yaitu tertumpuknya sekresi atau adanya
obstruksi pada saluran napas.
Tanda-tandanya :

Bunyi napas yang abnormal


Batuk produktif atau non produktif
Cianosis
Dispnea
Perubahan kecepatan dan kedalaman
pernapasan
Kemungkinan faktor penyebab :

Sekresi yang kental atau benda asing yang


menyebabkan obstruksi
Kecelakaan atau trauma (trakheostomi)
Nyeri abdomen atau nyeri dada yang mengurangi
pergerakan dada
Obat-obat yang menekan refleks batuk dan pusat
pernapasan
Hilangnya kesadaran akibat anasthesi
Hidrasi yang tidak adekuat, pembentukan sekresi yang
kental dan sulit untuk di expektoran
Immobilisasi
Penyakit paru menahun yang memudahkan
penumpukan sekresi
2. Pola napas tidak efektif
Yaitu respon pasien terhadap respirasi dengan
jumlah suplay O2 kejaringan tidak adekuat
Tanda-tandanya :
Dispnea
Peningkatan kecepatan pernapasan
Napas dangkal atau lambat
Retraksi dada
Pembesaran jari (clubbing finger)
Pernapasan melalui mulut
Penambahan diameter antero-posterior
Cianosis, flail chest, ortopnea
Vomitus
Ekspansi paru tidak simetris
Kemungkinan faktor penyebab
Tidak adekuatnya pengembangan paru akibat
immobilisasi, obesitas, nyeri
Gangguan neuromuskuler seperti : tetraplegia,
trauma kepala, keracunan obat anasthesi
Gangguan muskuloskeletal seperti : fraktur dada,
trauma yang menyebabkan kolaps paru
CPPO seperti : empisema, obstruksi bronchial,
distensi alveoli
Hipoventilasi akibat kecemasan yang tinggi
Obstruksi jalan napas seperti : infeksi akut atau
alergi yang menyebabkan spasme bronchial atau
oedema
Penimbunan CO2 akibat penyakit paru
3. Gangguan pertukaran gas
Yaituperubahan asam basa darah
sehingga terjadi asidosis respiratori dan
alkalosis respiratori
4. Penurunan kardiak output
Tanda-tandanya :
Kardiak aritmia
Tekanan darah bervariasi
Takikhardia atau bradikhardia
Cianosis atau pucat
Kelemahan, vatigue
Distensi vena jugularis
Output urine berkurang
Oedema
Masalah pernapasan (ortopnea, dispnea,
napas pendek, rales dan batuk)
Kemungkinan penyebab :
Disfungsi kardiak output akibat penyakit arteri
koroner, penyakit jantung
Berkurangnya volume darah akibat perdarahan,
dehidrasi, reaksi alergi dan reaksi kegagalan
jantung
Cardiak arrest akibat gangguan elektrolit
Ketidakseimbangan elektrolit seperti kelebihan
potassiom dalam darah
3. RENCANA
KEPERAWATAN
1. Mempertahankan terbukanya jalan napas
A. Pemasangan jalan napas buatan
Rute pemasangan :
Orotrakheal : mulut dan trakhea
Nasotrakheal : hidung dan trakhea
Trakheostomi : tube dimasukkan ke dalam
trakhea melalui suatu insisi yang
diciptakan pada lingkaran kartilago ke-2
atau ke-3
Intubasi endotrakheal
B. Latihan napas dalam dan batuk efektif
Biasanya dilakukan pada pasien yang bedrest atau post
operasi
Cara kerja :
Pasien dalam posisi duduk atau baring
Letakkan tangan di atas dada
Tarik napas perlahan melalui hidung sampai dada
mengembang
Tahan napas untuk beberapa detik
Keluarkan napas secara perlahan melalui mulut dampai
dada berkontraksi
Ulangi langkah ke-3 sampai ke-5 sebanyak 2-3 kali
Tarik napas dalam melalui hidung kemudian tahan untuk
beberapa detik lalu keluarkan secara cepat disertai batuk
yang bersuara
Ulangi sesuai kemampuan pasien
C. Posisi yang baik
Posisi semi fowler atau high fowler
memungkinkan pengembangan paru
maksimal karena isi abdomen tidak
menekan diafragma
Normalnya ventilasi yang adekuat dapat
dipertahankan melalui perubahan posisi,
ambulasi dan latihan
D. Pengisapan lendir (suctioning)
Adalah suatu metode untuk melepaskan sekresi
yang berlebihan pada jalan napas, suction dapat
dilakukan pada oral, nasopharingeal, trakheal,
endotrakheal atau trakheostomi tube.
E. Pemberian obat bronkhodilator
Adalah obat untuk melebarkan jalan napas dengan
melawan oedema mukosa bronkhus dan spasme
otot dan mengurangi obstruksi dan meningkatkan
pertukaran udara.
Obat ini dapat diberikan peroral, sub kutan, intra
vena, rektal dan nebulisasi atau menghisap atau
menyemprotkan obat ke dalam saluran napas.
2. Mobilisasi Sekret
A. Hidrasi
Cairan diberikan secara oral dengan cara
menganjurkan pasien mengkonsumsi cairan yang
banyak 2 - 2,5 liter perhari, tetapi dalam batas
kemampuan/cadangan jantung.
B. Humidifikasi
Pengisapan uap panas untuk membantu
mengencerkan atau melarutkan lendir.
C. Postural drainage
Adalah posisi khusus yang digunakan agar
kekuatan gravitasi dapat membantu di dalam
pelepasan sekresi bronkhial dari bronkhiolus
yang bersarang di dalam bronkhus dan
trakhea, dengan maksud supaya dapat
membatukkan atau dihisap sekresinya.
Biasanya dilakukan 2 - 4 kali sebelum makan
dan sebelum tidur / istirahat.
3. Mempertahankan dan
meningkatkan
pengembangan paru
A. Latihan napas
Adalah teknik yang digunakan untuk
menggantikan defisit pernapasan melalui
peningkatan efisiensi pernapasan yang
bertujuan penghematan energi melalui
pengontrolan pernapasan
Jenis latihan napas :
Pernapasan diafragma
Pursed lips breathing
B. Pemasangan ventilasi mekanik
Adalah alat yang berfungsi sebagai pengganti
tindakan pengaliran / penghembusan udara ke
ruang thoraks dan diafragma.
C. Pemasangan chest tube dan chest drainage
Chest tube drainage / intra pleural drainage
digunakan setelah prosedur thorak, satu atau lebih
chest kateter dibuat di rongga pleura melalui
pembedahan dinding dada dan dihubungkan ke
sistem drainage.
Indikasinya pada trauma paru seperti :
hemothoraks, pneumothoraks, open
pneumothoraks, flail chest.
5. Meningkatkan transportasi gas
dan Cardiak Output
Dengan resusitasi jantung paru (RJP), yang
mencakup tindakan ABC, yaitu :
A : Air way adalah mempertahankan kebersihan
atau membebaskan jalan napas
B : Breathing adalah pemberian napas buatan
melalui mulut ke mulut atau mulut ke hidung
C : Circulation adalah memulai kompresi jantung
atau memberikan sirkulasi buatan
4. IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN

Implementasikeperawatan sesuai
dengan intervensi

5. EVALUASI
Evaluasi dilakukan sesuai tujuan dan
kriteria termasuk di dalamnya evaluasi
proses.