LAPORAN STASE

PREOPERATIF(IBS)
Jumat, 03 Maret 2017
DPJP
Dr.dr. Diana Ch. Lalenoh,M.Kes, Sp.An
 JM/L/52THN
Diagnosis : Ameoblastoma Mandibula
Jenis Tindakan : Eksisi Tumor + Reseksi Mandibula
Jenis Anestesi : GA
Status Fisik : ASA 3
Anamnesis : Benjolan di rahang bawah di alami penderita sejak 2 tahun yang lalu.Awalnya
kecil,lalu lama kelamaan makin membesar.Demam (-), mual dan muntah (-), sakit kepala (-),
pusing (-), sesak napas (-), nafsu makan baik, penurunan BB (-). BAK & BAB t.a.k
(-) alergi (-), merokok (-), alkohol (-)
RPD : -
RPK : Hipertensi pada ibu penderita
Riw. Operasi :-
 Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (-) pupil bulat isokor, diameter pupil : 3 mm 3 mm,
reflex cahaya (+).
reg. mandibula : benjolan uk 4x4cm, konsistensi kenyal, batas tidak tegas, terfixir, nyeri tekan (-)
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki = ka
Palpasi : Stem fremitus ki = ka
Perkusi : Sonor ki = ka
Auskultasi : Cor : BJ I-II normal, reguler, bising (-), Gallop (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler ki=ka, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi : lemas, H/L ttb, nyeri (-)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 edema (-)
Pemeriksaan Fisik :
Kes : CM GCS : E4 V5 M6
TD : 130/80 mmHg SpO2 : 99%
N : 62 x/m
R : 21 x/m
SB : 36.7 C
Skor nyeri : 2
Evaluasi Jalan Napas :
Jalan nafas: bebas
Kemampuan buka mulut : 3 jari penderita
Gigi Geligi : Gigi palsu (-), Gigi lubang (-), Gigi tanggal (-)
Skor Malampati :3
Mentohyoid : 4cm
Gerak Leher : normal
Leher pendek : Tidak
 Laboratorium 23/02/17
Leukosit : 5858/uL
Eritrosit : 5,63 g/dL
Hemoglobin : 14.8 /uL
Hematokrit : 45.7 %
Trombosit : 258/uL
MCH : 26.3 pg
MCHC : 32.2 g/dl
MCV : 81.2 fL
UR/CR : 13/0,6 mg/dL
Na/K/Cl : 137/4.29/99.0 mEq/L
Pemeriksaan penunjang
EKG : dalam batas normal

Foto thoraks : dalam batas normal

 DL/L/59th
Diagnosis : Fraktur Clavicula Dextra 1/3 tengah tertutup
Jenis Tindakan : ORIF Clavicula + ORIF Mini Plate
Jenis Anestesi : GA
Status Fisik : ASA 3
Anamnesis : Penderita mengalami keceakaan sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit
(18/12/2017).Awalnya penderita sedang mengendarai sepeda motor,karena kurang berhati-hati penderita
menabrak pot bunga di pinggir jalan.Sehingga kepala membentur aspal.Riwayat pingsan(+) Mual-
muntah (-) helm(+) alkohol(-). Demam (-), sesak napas (-), nafsu makan baik, BAK & BAB t.a.k
alergi (-), merokok 1 bungkus/hari selama 30 thn.Dan berhenti dari 1 bulan lalu, alkohol (-)
RPD : -
RPK : -
Riw. Operasi :-
 Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (-) pupil bulat isokor, diameter pupil : 3 mm 3 mm,
reflex cahaya (+).
Thorax :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki = ka
Palpasi : Stem fremitus ki = ka
Perkusi : Sonor ki = ka
Auskultasi : Cor : BJ I-II normal, reguler, bising (-), Gallop (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi : murphy sign (+)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 edema (-)
Pemeriksaan Fisik :
Kes : CM GCS : E4 V5 M6
TD : 130/80 mmHg SpO2 : 99%
N : 62 x/m
R : 24 x/m
SB : 36.7 C
Skor nyeri : 6
Evaluasi Jalan Napas :
Jalan nafas: bebas
Kemampuan buka mulut : 3 jari penderita
Gigi Geligi : Gigi palsu (-), Gigi lubang (-), Gigi tanggal (-)
Skor Malampati :3
Mentohyoid : 4.5
Gerak Leher : normal
Leher pendek : Tidak
 Pemeriksaan Lab
Laboratorium 22/02/17
Leukosit : 12810/uL
Hemoglobin : 12.2 g/dL
Eritrosit : 5.42 /uL
Hematokrit : 50.0 %
Trombosit : 321/uL
MCH : 29,9pg
MCHC : 32,4 g/dl
MCV : 92.2 fL
SGOT/SGPT : 21/20 U/L
UR/CR : 36/1.3 mg/dL
GDS : 71
Na/K/Cl : 138/4.1/103.0mEq/L
EKG : dbn
X-foto Thorax : Fraktur costa 3-6 dextra, fraktur
clavicula dextra 1/3 tengah tertutup
 WK/L/49thn
Diagnosa : Tumor Recti
Jenis Tindakan : Laparatomy Lar
Jenis Anestesi : GA
Status Fisik : ASA 3
Anamnesis : Nyeri perut bagian bawah sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut terasa
tembus sampai ke pinggang belakang. Mual muntah (-).BB turun 15 kg dalam 3 bulan.Nafsu makan
menurun.Pasien BAB cair 6x sebelum masuk rumah sakit, darah (+).Demam (+) satu hari seblum
masuk rumah sakit. Sakit kepala(-), Alergi (-), merokok (+) 6 batang/hari, berhenti 3 bulan yang lalu ,
alkohol (+)berhenti 3 thn y.l
RPD :-
RPK :-
Riw. Operasi :-
 Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (-)
pupil bulat isokor, diameter pupil : 2 mm 2 mm, reflex cahaya (+).
Thorax :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki = ka
Palpasi : Stem fremitus ki = ka
Perkusi : Sonor ki = ka
Auskultasi : Cor : BJ I-II normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi : lemas, NT(+)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 edema (-)
Pemeriksaan Fisik :
Kes : CM GCS : E4 V5 M6
TD : 110/80 mmHg SpO2 : 99%
N : 68 x/m
R : 18x/m
Skor nyeri 7
SB : 36.7 C
Evaluasi Jalan Napas :
Jalan nafas: bebas
Kemampuan buka mulut : 3 jari penderita
Gigi Geligi : Gigi palsu (-), Gigi lubang (-), Gigi tanggal (-)
Skor Malampati :3
Mentohyoid : 4.5
Gerak Leher : normal
Leher pendek : Tidak
 Pemeriksaan Lab
Laboratorium 27/02/17
Leukosit : 11810/Ul
Eri: 3.46
Hemoglobin : 9.9 g/dL
Hematokrit : 50.0 %
Trombosit : 551/uL
MCH : 28,5 pg
MCHC : 32,1 g/dl
MCV : 88,8 fL
SGOT/SGPT : 21/20 U/L
UR/CR : 18/0.8 mg/dL
GDS : 71
Na/K/Cl : 138/4.48/102.9 mEq/L
 MS/P/32 thn
Diagnosis : OMSK Dextra
Jenis Tindakan : Mastoidektomi Radikal
Jenis Anestesi : GA
Status Fisik : ASA 3
Anamnesis : Nyeri kepala berulang di alami penderita selama 1 tahun terakhir. Penderita minum obat-obatan
pereda sakit kepala yang di jual di warung, awalnya berkurang sakit kepala, namun kembali sakit dan semakin
tidak bisa di tahan. Keluar cairan kuning di telinga kanan berulang, dan mengalami pendengaran berkurang di
telinga kanan sejak 1 tahun terakhir. Riwayat batuk bringus hilang timbul. Penurunan BB (-), nafsu makan baik.
BAB & BAK t.a.k.
alergi (-), merokok (-), alkohol (-)
RPD : -
RPK : HPT ( ayah penderita)
Riw. Operasi :-
Pemeriksaan Fisik :
Kes : CM GCS : E4 V5 M6
TD : 110/60 mmHg SpO2 : 99%
N : 78 x/m
R : 20 x/m
SB : 36.8 C
Skor nyeri : 0
Evaluasi Jalan Napas :
Jalan nafas : bebas
Kemampuan buka mulut : 3 jari penderita
Gigi Geligi : Gigi palsu (-), Gigi lubang (-), Gigi tanggal (-)
Skor Malampati :1
Mentohyoid : 4.5cm
Gerak Leher : normal
Leher pendek : Tidak
 Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (-)
pupil bulat isokor, diameter pupil : 2 mm 2 mm, reflex cahaya (+).
Thorax :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki = ka
Palpasi : Stem fremitus ki = ka
Perkusi : Sonor ki = ka
Auskultasi : Cor : BJ I-II normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi : lemas, H/L ttb
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 edema (-)
 Laboratorium 21/02/17
Leukosit : 6600/uL
Eritrosit: 4,26 g/dL
Hemoglobin : 13.0 /uL
Hematokrit : 13.0 %
Trombosit : 309 /uL
MCH : 30.5 pg
MCHC : 35.0 g/dl
MCV : 87.1 fL
GDS : 96
SGOT/SGPT : 19/17 U/L
UR/CR : 31/0,7 mg/dL
Albumin : 4.41 g/dL
Na/K/Cl : 135/4.20/99.0 mEq/L
 EKG : dbn
Foto thorax : cor dan pulmo t.a.k
 GL/P/51thn
Diagnosis : P3A1 51thn dengan kista ovarium suspek ganas
Jenis Tindakan : LAP VC
Jenis Anestesi : GA
Status Fisik : ASA 2
Anamnesis : Perut membesar 9 bulan SMRS, nyeri (-). Saat makan cepat kenyang? Menopause
sejak umur 45 thn. Anak pertama usia 33 thn, kedua 30 thn, ketiga 27 thn, semuanya spontan lbk
lahir di RS. Sesak napas (-), mual muntah (-), pusing (-). BAK? BAB?
alergi (-), merokok (-), alkohol (-)
RPD : HPT sejak 5 tahun, range : 140/100, obat amlodipin 10mg, minum teratur
RPK : HPT
Riw. Operasi :-
 Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (-)
pupil bulat isokor, diameter pupil : 2 mm 2 mm, reflex cahaya (+).
Thorax :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki = ka
Palpasi : Stem fremitus ki = ka
Perkusi : Sonor ki = ka
Auskultasi : Cor : BJ I-II normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : cembung
Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi : massa kistik setinggi prosesus xyphoideus, licin, mobile, nyeri (-)
Perkusi : Redup
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 edema (-)
Pemeriksaan Fisik :
Kes : CM GCS : E4 V5 M6
TD : 150/1000 mmHg SpO2 : 99%
N : 98 x/m
R : 24 x/m
SB : 36,5 C
Evaluasi Jalan Napas :
Jalan nafas: bebas
Kemampuan buka mulut : 3 jari penderita
Gigi Geligi : Gigi palsu (-), Gigi lubang (-), Gigi tanggal (-)
Skor Malampati :2
Mentohyoid : 4.5
Gerak Leher : normal
Leher pendek : Tidak
 Laboratorium 13/02/17
Leukosit : 8605/uL
Eritrosit : 4,72 g/dL
Hemoglobin : 13.9 /uL
Hematokrit : 43.2 %
Trombosit : 177/uL
MCH : 29.5 pg
MCHC : 32.2 g/dl
MCV : 91.6 fL
GDS : 95
SGOT/SGPT : 27/29 U/L
UR/CR : 21/0,8 mg/dL
Uric acid darah :4.9
Prot Tot : 7.72
Albumin : 4.40 g/dL
Na/K/Cl/Glob : 140/3.49/97.9 mEq/L, 3.32mg/dL
 EKG : dbn
X-foto Thorax : dbn
 JN/L/34thn
Diagnosis : Tumor Rektum
Jenis Tindakan : Colonoskopi Biopsi
Jenis Anestesi : Spinal
Status Fisik : ASA 2
Anamnesis : BAB campur darah dan nyeri sejak 2 bulan. Awalnya sulit BAB, jika BAB seperti kotoran
kambing sejak 3 bulan y.l. Pasien merasa tidak nyaman saat duduk lama. Nafsu makan berkurang karena
merasa tidak nyaman pada perut, setiap kali makan cepat merasa kenyang. Penurunan BB (+), sesak
napas (-). BAK t.a.k
alergi (-), merokok (-), alkohol (-)
RPD : -
RPK : -
Riw. Operasi :-
 Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (-)
pupil bulat isokor, diameter pupil : 2 mm 2 mm, reflex cahaya (+).
Thorax :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki = ka
Palpasi : Stem fremitus ki = ka
Perkusi : Sonor ki = ka
Auskultasi : Cor : BJ I-II normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi : lemas, H/L ttb
Perkusi : Timpani
RT: TSA cekat, ampula kosong, massa uk 3x2cm
ST : darah (-), lendir (-), feses (-)
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 edema (-)
Pemeriksaan Fisik :
Kes : CM GCS : E4 V5 M6
TD : 120/70 mmHg SpO2 : 99%
N : 68 x/m
R : 16 x/m
SB : 36,5 C
Evaluasi Jalan Napas :
Jalan nafas: bebas
Kemampuan buka mulut : 3 jari penderita
Gigi Geligi : Gigi palsu (-), Gigi lubang (-), Gigi tanggal (-)
Skor Malampati :1
Mentohyoid : 5
Gerak Leher : normal
Leher pendek : Tidak
 EKG : dbn
X-foto Thorax : dbn
 Laboratorium 20/02/17
Leukosit : 8901/uL
Eritrosit : 4.48 g/dL
Hemoglobin : 12.1 /uL
Hematokrit : 37.3 %
Trombosit : 396/uL
MCH : 26.9 pg
MCHC : 32.4 g/dl
MCV : 83.3 fL
SGOT/SGPT : 8/7 U/L
UR/CR : 15/1.0 mg/dL
Albumin : 3.64 g/dL
Na/K/Cl/Ca : 139/3.93/96.8 mEq/L
 ER/L/52thn
Diagnosis :Soft tisse tumor reg. Latisimus dorsi sinistra
Jenis Tindakan : Eksisi tumor
Jenis Anestesi : GA
Status Fisik : ASA 2
Anamnesis : Benjolan di punggung kiri 4 bulan lalu, nyeri (-). Awalnya disadari sebesar buah
mangga kemudian makin hari makin membesar. Pasien dulunya bekerja sebagai petinju, dan sering
angkat barble 20 tahun yang lalu. Sesak napas (-), sakit kepala (-), pusing (-). BAK dan BAB t.a.k
Alergi (-), merokok (+) 1 batang/hari, berhenti sejak 20 tahun lalu. Alkohol (+) berhenti 20 thn y.l
RPD :HPT sejak 3 tahun lalu, range 140/90, obat amlodipin 10mg minum teratur.
RPK : HPT
Riw. Operasi :-
 Kepala : Conj. anemis (-), sklera ikterik (-)
pupil bulat isokor, diameter pupil : 2 mm 2 mm, reflex cahaya (+).
Thorax :
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris ki = ka
Palpasi : Stem fremitus ki = ka
Perkusi : Sonor ki = ka
Auskultasi : Cor : BJ I-II normal, reguler, bising (-)
Pulmo : Sp. Vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
Hemitoraks lateral sinistra : benjolan uk 25x20cm, konsistensi lunak, mobile, permukaan licin, batas jelas,
nyeri tekan (-), warna sama dengan kulit sekitar.
Abdomen :
Inspeksi : datar
Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi : lemas, H/L ttb
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 edema (-)
Pemeriksaan Fisik :
Kes : CM GCS : E4 V5 M6
TD : 130/80 mmHg SpO2 : 99%
N : 76 x/
R : 18 x/m
SB : 36,7 C
Evaluasi Jalan Napas :
Jalan nafas: bebas
Kemampuan buka mulut : 3 jari penderita
Gigi Geligi : Gigi palsu (-), Gigi lubang (-), Gigi tanggal (-)
Skor Malampati :3
Mentohyoid : 5cm
Gerak Leher : normal
Leher pendek : Tidak
 Laboratorium 13/02/17
Leukosit : 7486/uL
Eritrosit : 5.24 g/dL
Hemoglobin : 15.1 /uL
Hematokrit : 46.9 %
Trombosit : 263/uL
MCH : 28.8 pg
MCHC : 32.2 g/dl
MCV : 89.6 fL
SGOT/SGPT : 20/29 U/L
UR/CR : 21/0.9 mg/dL
GDS : 101 mg/dL
Na/K/Cl/Ca : 138/3.95/95.5 mEq/L
 EKG : normal sinus rhytm
X-foto Thorax : t.a.k