Laporan Kasus Trauma

Vulnus Laceratum

Christine Laurenza Sirait

112015112
Pembimbing:
dr. Ade Sigit Mayangkoro, Sp.B
Laporan Kasus
 Identitas Pasien
Nama lengkap : An. VA
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 1 Tahun 4 Bulan
Sukubangsa : Jawa
Status perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : -
Pendidikan : SMA
Alamat : Griya Mas Klari blok H4, Kondang Jaya - Karawang

Waktu pasien masuk : 13 Maret 2017 pukul 21.00

 Tanggal Masuk RS : 13 Maret 2017
Tanggal Pemeriksaan : 13 Maret 2017
Dilakukan di : IGD & Bangsal MUSA 2
 Anamnesis
Auto-Alloanamnesis dengan pasien dan ibu
pasien
Tanggal : 13 Maret 2017 pukul 21.00 WIB

Keluhan utama
Lidah keluar darah sejak 30 menit SMRS
Keluhan Tambahan
Nyeri pada luka
 PRIMARY SURVEY
A: Bebas, Stridor (-), Gurgling (-), menangis
lancar
B: Spontan, Sesak (-), RR 22x/menit
C: Tekanan Darah 100/70 mmHg, Nadi 80x/menit,
Suhu 36,3c, CRT < 2 detik
D: GCS 15
E: Tampak luka robek pada lidah belakang dengan
tepu tidak beraturan, dengan lebar 3cm dan dalam
0,2cm
SECONDARY SURVEY
 AMPLE
ALLERGIC
MEDICATION
POST ILLNESS
LAST MEAL
EVENT
Riwayat Penyakit Sekarang

13/03
 Riwayat Imunisasi
(+) BCG, 1 kali sesuai umur
(+) DPT, 3 kali sesuai umur
(+) Polio, 4 kali sesuai umur
(+) Hep. B, 3 kali sesuai umur
(+) Campak, 1 kali sesuia umur
Kesan: Imunisasi dasar pasien lengkap.
 Pemeriksaan Fisik
Status umum
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang-berat
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36,3oC
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit, regular, kuat angkat.
Frekuensi Pernapasan : 22 x/menit, regular, kedalaman
normal.
Saturasi O2 : 97%
Keadaan Gizi : Baik (BB : 12 Kg)
 Status Generalis
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor
Telinga : Normotia, tidak ada sekret
Hidung :
Normosepta, tidak ada deviasi, tidak ada sekret, tidak ada jelaga
Tenggorokan :
T1-T1, faring tidak hiperemis
Gigi dan Mulut :
Tampak luka dengan panjang pada 1/3 bagian medial lidah
Leher :
KGB dan tiroid tidak teraba membesar dan tidak teraba benjolan
 Status Generalis
Thorax :
Paru-paru :
Inspeksi : tidak terlihat lesi kulit, simetris dalam keadaan statis maupun
dinamis, tidak ada retraksi sela iga
Palpasi : fremitus +/+, simetris, tidak ada nyeri tekan, tidak ada retraksi sela iga
Perkusi : sonor
Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak ada suara paru patolog

Jantung :
Inspeksi : Pulsasi iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga V linea midclavicula kiri, kuat
angkat, reguler
Perkusi : Batas atas Kiri kanan redup
Auskultasi : BJ I-II murni, regular, murmur (-), gallop (-)
 Status Generalis
Abdomen :
Inspeksi :
abdomen datar, jejas (-), tidak ada pembuluh kolateral, striae, caput medusa.
Palpasi :
Supel, Hepar dan lien tidak teraba membesar, defans muskular (-), nyeri tekan
(-)
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
Ekstremitas :
Ekstremitas superior : Dalam batas normal, akral hangat, CRT < 2
detik
Ekstremitas Inferior : Dalam batas normal, akral hangat, CRT <2
detik
 Status Lokalis
Regio Lingualis :
Inspeksi : Tampak luka terbuka panjang kurang
lebih 3cm dan dalam 0,2cm dengan tepi tidak rata
dan perdarahan aktif.
Palpasi : Nyeri tekan (+)
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hemoglobin : 12.5 Limfosit : 61
Hematorktit : 36.9 Monosit : 8
Eritrosit : 4.76 Segmen : 31
MCV : 77.5 Trombosit : 369.000
MCH : 26.1 Masa Perdarahan : 4.00
MCHC : 15.30
Masa Pembekuan : 9.00
Leukosit : 9.120
Golongan Darah : O
Basofil : 0
Rhesus : Positif
Eosinofil : 0
Batang : 0
DIAGNOSIS KERJA
 Tatalaksana
NON-MEDIKA MENTOSA
Edukasi pasien dan keluarga tentang keluhan pasien dan
tatalaksana
Informed consent untuk dilakukan tidakan penjahitan
primer pada luka dan dilakukan prosedur pembiusan.

MEDIKA MENTOSA
D NS 100cc/24jam
Cefotaxime Inj 2x500mg
Paracetamol Inj 3x100mg
 Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad malam
 Follow-Up
Tanggal 14 Maret 2017 pukul 06.00 WIB Hari Sakit ke 2
S Ibu pasien mengatakan ada nyeri minimal pada luka operasi, minum susu (+), makan
biskuit lunak (+), rewel (-), demam (-), mual (-), muntah (-), flatus (+), buang air besar (+),
buang air kecil (+), mobilisasi aktif (+).
O KU : Tampak Sakit Ringan
Kes : Compos mentis, E4M6V5 - 15
TD :100/70 mmHg nadi :82x/menit Napas : 20x/menit Suhu :36,8oC
Mata : CA -/- SI -/-, Injeksi konjungtiva -/-
Mulut : Asianosis, lidah terdapat luka jahitan sepanjang 3cm tidak ada pendarahan.

A Vulnus Laseratum Regio Lingualis Bagian 1/3 Medial

P IVFD D5 NS 100cc/24 jam
Cefixime sirup 2x2,5ml (1/2 Cth)
Paracetamol sirup 3x5ml (1 Cth)
Pasien boleh pulang dan kontrol ke poliklinik bedah untuk rawat jalan
Analisa Kasus
 Daftar Masalah
Perdarahan
 Luka
Kerusakan kontinuitas jaringan atau kulit, mukosa mambran dan tulang atau organ tubuh lain.
Luka Berdasarkan Penyebab
Luka akibat kekerasan benda tumpul
Vulnus Kontusio
Vulnus Eksoriasi (luka lecet atau abrasi)
Cedera pada permukaan epidermis akibat bersentuhan dengan benda berpermukaan
kasar atau runcing. Luka ini banyak dijumpai pada kejadian traumatik seperti
kecelakaan lalu lintas, terjatuh maupun benturan benda tajam ataupun tumpul.
Luka lecet gores
Luka lecet serut (grzse)/geser (friction abrasion)
Luka lecet tekan (impression, impact abrasion)
Vulnus Laseratum (luka robek)
Luka dengan tepi yang tidak beraturan atau compang camping biasanya karena
tarikan atau goresan benda tumpul.

Luka akibat kekerasan setengah tajam

Vulnus Morsum
Luka Berdasarkan Penyebabnya

Luka akibat kekerasan benda tajam

Vulnus scisum (luka sayat atau iris)
Vulnus punctum (luka tusuk)
Vulnus scloperotum (luka tembak)

Luka akibat trauma fisika dan kimia

Vulnus Combutio
 Tiga fase yang terjadi bila
terjadi luka:
Fase inflamsi atau lag phase
Sampai ke 5 hari. Akibat luka terjadi pendarahan, ikut keluar sel-sel trombosit dan sel
radang. Trombosit mempengaruhi pembekuan darah, mengatur tonus dinding pembuluh
darah dan kemotaksis terhadap leukosit Terjadi Vasekonstriksi penghentian
pendarahan.
Sel radang keluar dari pembuluh darah secara diapedisis dan menuju daerah luka secara
kemotaksis.
Sel mast mengeluarkan serotonin dan histamin timbul tanda-tanda radang

Fase proliferasi
Dari hari ke 6-3 minggu.
Serat-serat baru dibentuk, diatur, mengkerut yang tidak perlu dihancurkan dengan
demikian luka mengecil.
Luka diisi oleh sel radang, fibrolas, serat-serat kolagen, kapiler-kapiler baru: membentuk
jaringan kemerahan dengan permukaan tidak rata, disebut jaringan granulasi.

Fase remodeling
 Jenis Penyembuhan Luka
Healing by Primary Intention (Penutupan luka
primer)
Healing by Secondary Intention (Penutupan Luka
sekunder)
Healing by Tertiary Intention (Penutupan Luka
Tertier)
Faktor yang Mempengaruhi
Penyembuhan Luka
Faktor yang memperlambat
penyembuhan luka
 Komplikasi dalam
Penyembuhan Luka
 Kesimpulan
Pasien dengan luka di lidah dengan perdarahan aktif, dari anamnesis
didapatkan lidah pasien terluka karena giginya sendiri 30 menit
SMRS, dari inspeksi terlihat adanya perdarahan aktif, tepi luka tidak
rata, luka bersih dan dengan lebar kurang lebih 3cm dan kedalaman
0,2cm. Sehingga dapat didiagnosis Vulnus Laceratum Regio
Lingualis Bagian 1/3 Distal.
Pada kasus dilakukan penjahitan luka primer guna menyambungkan
jaringan yang terputus dengan bantuan benang sehingga luka dapat
menutup dimeja dioperasi dengan general anesthesia.
Pada hari ke 2 sakit pasien Ibu pasien mengatakan ada nyeri minimal
pada luka operasi, minum susu (+), makan biskuit lunak (+), rewel
(-), demam (-), mual (-), muntah (-), flatus (+), buang air besar (+),
buang air kecil (+), mobilisasi aktif (+) dan pasien boleh pulang
dengan obat berupa antibiotik dan analgetik
 Prosedur Operasi
Prosedur operasi pada pasien ini adalah repair
vulnus laceratum dimana pasien dalam
stadium general anesthesia, lalu dilakukan
identifikasi luka tampak luka sesuai inspeksi
awal, dilakukan pencucian luka dengan NaCl
kemudian dilakukan penjahitan simple
interrupted pada luka, kontrol perdarahan dan
operasi selesai.