Anda di halaman 1dari 21

L APORAN KASUS : Rizki Savina Akbar

KEADA AN PUTUS ZAT


dr. Andi Soraya,
M.KES, SP.KJ
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 26 tahun
Alamat : Jl. Diponegoro
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum Menikah
Tanggal Pemeriksaan : 27 Maret 2017
RIWAYAT PSIKIATRI
Keluhan Utama: Gelisah
Riwayat Gangguan Sekarang (Autoanamnesis)
Pasien Tn. S usia 26 tahun datang ke Poliklinik RSU.
Anutapura Palu datang dengan keluhan gelisah
selain gelisah pasien juga merasakan rasa takut
tanpa penyebab yang jelas, cemas, jantung
berdebar-debar, kepala terasa keram, otot-otot
terasa tegang dan pasien juga mengalami gangguan
tidur. Keluhan dirasakan sekitar 2 minggu yang lalu,
munculnya keluhan ini dirasakan setiap hari oleh
pasien.
NEXT..
Pada awalnya tahun 2006 saat pasien
duduk di bangku sekolah menengah
pertama (SMP), pasien sering
mengkonsumsi alcohol bersama
teman-teman. Awalnya pasien hanya
mencoba-coba namun pasien
ketagihan sehingga pasien sulit untuk
melepaskan konsumsi alcohol. Terakhir
pasien mengkonsumsi alcohol pada
kelas 3 SMP.
Pada awal 2007 ketika pasien memasuki
sekolah menengah atas (SMA) pasien
mengatakan awal menggunakan sabu-sabu
dan ganja. Dimana pasien mengatakan
awalnya penggunaan zat-zat tersebut diajak
oleh temannya. Pasien merasakan ketagihan
sehingga pasien terus mengkonsumsi zat-zat
tersebut hingga tahun 2016. Pasien
mengatakan pada tahun 2015 pasien sempat
berhenti 1 bulan tidak mengkonsumi zat-zat
tersebut namun setelah berhenti
menggunakan zat tersebut pasien merasakan
jantung berdebar-debar, adanya kepanikan
tanpa sebab yang jelas, gangguan tidur dan
kepala terasa keram. Sehingga pasien
memutuskan untuk menggunakan kembali
Pada bulan oktober 2016 pasien kembali menghentikan
untuk mengkonsumsi obat-obatan tersebut. Pasien
merasakan kembali gejala-gejala serangan panic, jantung
berdebar, kepala terasa keram dan pasien mengalami
gangguan tidur. Sehingga pasien kembali menggunakan
kembali sabu-sabu terakhir pasien mengkonsumsi pada
bulan desember 2016. Setelah kembali menggunakan sabu
serangan panic makin timbul dan gangguan tidur menjadi
masalah yang dirasakan pasien sehingga pasien tidak dapat
melakukan aktivitas sebagai mahasiswa lagi. Keluhan
gangguan tidur pada pasien sehingga keluarga pasien
menyuruh pasien datang ke poliklinik jiwa untuk melakukan
konsultasi.
Pasien juga menceritkan bahwa keluarga pasien tidak ada
yang mengetahui jika dirinya menggunakan zat-zat tersebut.
Pasien juga mengatakan bahwa pasien tidak mendengarkan
bisika-bisikan maupun melihat bayangan-bayangan.
Hubungan pasien dengan keluaraga terjalin dengan baik
Riwayat gangguan sebelumnya
Pasien sudah mengkonsumsi alkohol
sejak SMP
Pasien mengkonsumsi narotika sejak
SMA
Riwayat Kehidupan pribadi
Riwayat perinatal dan antenatal
Pasien dilahirkan dirumah dengan persalinan
normal.
Riwayat Masa Kanak Awal (1-3 tahun)
Pasien bermain dan bergaul layaknya anak
normal lainnya dan tidak memiliki masalah
dengan anak-anak lainnya.
3. Riwayat Masa Pertengahan (4-11 tahun)

Pasien mengetahui kalau dia adalah seorang laki-laki. Pada masa ini pasien
bersosialisasi layaknya anak seusianya dan memiliki banyak teman.

4. Riwayat Masa Kanak Akhir ( Pubertas hingga remaja)

Hubungan pasien terhadap saudara dan teman-temannya cukup baik, meskipun


kadang ada selisih paham sedikit, tetapi selisih paham tersebut tidak pernah berlangsung
lama. Pada masa ini pasien sudah mengenal pergaulan bebas, dan sudah mengkonsumsi
alcohol

5. Riwayat masa dewasa

-Riwayat Pekerjaan

Pasien sehari-hari sebagai mahasiswa

-Riwayat Perkawinan

Belum menikahj

- Agama

islam

- Aktivitas Sosial

Pasien mengaku memiliki hubungan sosial yang baik terhadap orang-orang diwilayah
tempat tinggalnya.
Situasi kehidupan terkini
Pasien sekarang tinggal di Jl. Diponegoro bersama
kedua orang tua pasien, serta saudara-saudaranya.
Riwayat Kehidupan Keluarga
Pasien anak ke 2 dari 3 bersaudara. Hubungan dengan
saudara-saudara pasien baik. Tidak ada riwayat
menderita penyakit yang sama dalam keluarga.

STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
Penampilan
Pasien laki-laki wajah sesuai usia, warna
kulit berwarna agak kecoklatan. Memakai
kaos berwarna hitam dan celana panjang
berbahan jeans. Penampilan cukup dan
perawatan diri cukup.
Kesadaran : Komposmentis
Perilaku dan aktivitas motoric : Normal
Pembicaraan :Berespon normal terhadap
pembicaraan, spontan, dan intonasi biasa
Keadaan Afektif
Mood : Disforia
Afek : Appropriate
Empati : tidak dapat di rabarasakan
Fungsi Intelektual atau Kognitif
Taraf pendidikan : pengetahuan umum dan kecerdasan
sesuai dengan pendidikan pasien
Daya konsentrasi : Baik
Orientasi : Baik
Daya ingat : Baik
Pikiran abstrak : Baik
Bakat kreatif : Tidak ada
Kemampuan menolong diri sendiri : Mampu menolong
Gangguan Persepsi
Halusinasi : Tidak ada
Ilusi : Tidak ada
Depersonalisasi : tidak ada
Derealisasi :Tidak ada
Proses Berpikir
Arus Pikir
Produktivitas : cukup ide
Kontinuitas : Relevan dan mampu memberikan
jawaban sesuai pertanyaan
Hendaya berbahasa : tidak terdapat hendaya
berbahasa
Isi Pikiran
Preokupasi : tidak ada
Gangguan isi pikiran : tidak ada
Pengendalian impuls : Baik
Daya Nilai
Norma Sosial : Baik
Uji daya nilai : Baik
Penilaian Realitas : Baik
Tilikan (insight) : Derajat 6.
Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya
PEMERIKSAAN
DIAGNOSTIK LEBIH
LANJUT
Status Internus
Tanda Vital :
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 37,0 C
IKHTISAR PENEMUAN
BERMAKNA
Pasien laki-laki usia 26 tahun datang ke poliklinik RSU
Anutapura dengan keluhan gelisah, keluhan dirasakan sekitar
2 minggu yang lalu. Keluhan pasien timbul awalnya hanya
kadang-kadang, namun akhir-akhir ini keluahan tersebut terus
timbul sepanjang hari. Pasien sudah mengkonsumsi alkohol
sejak duduk dibangku sekolah menengah pertama (SMP)
setelah itu pasien berhenti. Kemudian pasien mengkonsumsi
zat-zat narkotika sejak duduk di sekolah menengah atas
(SMA).
Dari hasil pemeriksaan status mental didapatkan Pasien laki-
laki wajah sesuai usia, warna kulit berwarna agak kecoklatan.
Memakai kaos berwarna hitam dan celana panjang berbahan
jeans. Penampilan cukup dan perawatan diri cukup. Perilaku
dan aktivitas psikomotor tenang, pembicaraan spontan,
lancar, dan intonasi biasa mood disforia, afek sesuai. empati
tidak dapat dirabarasakan. Tidak terdapat halusinasi dan ada
EVALUASI MULTIAKSIAL
Axis I :
Pada pasien ini ditemukan adanya gelisah yang mengakibatkan gangguan
tidur, dan kepala terasa keram sehingga menimbulkan gangguan dalam
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan
demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa.
Pada pasien ditemukan gejala-gejala jantung berdebar, rasa takut mati dan
adanya serangan panic sehingga pasien didiagnosis sebagai Gangguan
Jiwa Non-Psikotik
Dari hasil anamnesis tidak ditemukan adanya penyakit sebelumnya yang di
derita pasien, tidak ditemukan kejang, tidak ada riwayat trauma dan pada
pasien tidak ditemukan riwayat infeksi sehingga Gangguan Jiwa Organik
dapat disingkirkan pada kasus ini.
Dari autoanamnesis bahwa pasien mempunyai riwayat mengkonsumsi
alcohol dan sedangkan untuk penyalahgunaan zat, pasien mengkonsumsi
sabu-sabu dan ganja, Dengan demikian pasien masuk dalam kategori
gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan zat psikoaktif.
Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai dengan kriteria DSM-IV-TR
diusulkan diagnosis axis I pada pasien memenuhi kriteria diagnosis
Axis II : Tidak ada diagnosis
Axis III : Tidak ada dignosis
Axis IV : Tidak ada diagnosis
Axis V : GAF Scale 60-51 gejala
sedang, disabilitas sedang
DAFTAR PROBLEM

Organobiologik : terjadi
peningkatan aktivitas dari
neurotrasmitter dopamin.
(hiperaktivitas dopamin sentral)
Psikologik : keluhan timbul terus-
menerus sepanjang hari sehingga
pasien tidak dapat melakukan
aktivitas sebagai mahasiswa
RENCANA TERAPI
Farmakoterapi
Obat antidepresan : Amitriptilin 25 mg (1-0-1)
Psikoterapi
Terapi individu
PROGNOSIS
Hal-hal yang meringankan :
Genetik tidak ada
Faktor pencentus jelas
Tilikan 6
Pendidikan pasien
Hal-hal yang memperberat :
Usia muda
Belum menikah
Suportif lingkungan tidak ada
Pronosis : Dubia ad bonam