Anda di halaman 1dari 54

DIARE KRONIS

PENDEKATAN DIAGNOSTIK DIARE


KRONIK
Dr. Komang Adi S, Sp.PD
Buang air besar (defekasi)
dengan tinja berbentuk cairan

DIARE atau setengah cair (setengah


padat), kandungan air tinja
lebih banyak dari biasanya
lebih dari 200 grm atau 200
ml/24 jam.
Defenisi lain tetap menunjuk
pada frekuensi diarenya, > 3
kali sehari

DIARE
Diare yang berlangsung lebih dari 15
hari.

KRONIS
Prevalensi diare kronik 15% dari seluruh
pemeriksaan kolonoskopi selama 2 tahun
(1995-1996). Data dari divisi
Gastroenterologi FKUI/RSUPNCM Jakarta
Epidemiologi
Patofisiologi
1. Diare osmotik
2. Diare sekretorik
3. Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak
4. Defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit
aktif di enterosit
5. Motilitas dan waktu transit usus abnormal
6. Gangguan permeabilitas usus
7. Eksudasi cairan, elektrolit dan mukus yang
berlebihan
ETIOLOGI
ETIOLOGI BERDASARKAN
PATOFISIOLOGI
ETIOLOGI BERDASARKAN LOKASI ATAU
KELAINAN ORGAN

ETIOLOGI BERDASARKAN
KARAKTERISTIK TINJA
PEMBAGIAN LAIN ETIOLOGI DIARE
KRONIK
Etiologi Berdasarkan patofisiologi :

1. Diare osmotik
A. Eksogen
a. Makan cairan yang aktif osmotik
b. Obat-obat lain
B. Endogen
a. Kongenital
b. Didapat
2. Diare sekretorik
A. Infeksi
a. Toksigenik (Enterotoksin)
b. Invasif ke mukosa
B. Neoplasma
C. Hormon dan Neurotransmitter
D.Katartik
E. Kolitis mikroskopik
F. dll
Cont...
3. Malabsorbsi asam empedu, malabsorbsi lemak
A. Maldigesti intraluminal
B. Malabsorbsi mukosa
C. Obstruksi pasca mukosa
D. Campuran
4. Defek sistem pertukaran anion/transport elektrolit aktif di enterosit
A. Infeksi usus
B. Kongenital
5. Motilitas dan waktu transit usus abnormal (sindrom kolon iritable,
hipertiroid, diabetes mellitus dengan polineuropati otonom, skleroderma,
amiloidosis, dll
6. Gangguan permeabilitas usus
A. Penyakit seliak
B. Penyakit usus inflamatorik
C. Infeksi usus (bakteri Shigella dan Salmonella)
7. Eksudasi cairan, elektrolit, dan mukus berlebihan (kolitis ulseratif, penyakit
crohn, amubiasis, shigellosis, kampilobakteriasis, Yersiniasis, dll
Etiologi berdasarkan lokasi atau kelainan organ
1. Kelainan Pankreas : fibrosis kistik, pankreatitis kronik
2. Kelainan hati : atresia bilier, ikterus obstruktif, hepatitis kronis,
sirosis hati.
3. Kelainan usus :
A. Usus halus : stagnant loop syndromes, anomali kongenital,
usus pendek, inflamasi, infeksi (bakteri, parasit, jamur),
intoleransi protein susu, defek metabolik, dll
B. Usus besar : infeksi (bakteri, parasit, jamur), kolitis ulseratif,
crohn disease, dll
C. Sirkulasi : limfangiektasia, neoplasma
D. Neurogen : Hirschprung disease, disautonomia familial
E. Humoral-endokrin : insufisiensi adrenal, hipertiroidisme,
sindrom Zollinger-Ellison, dll
F. Diare kongenital
Etiologi berdasarkan karakteristik tinja
A. Tinja berlemak/ steatorea : penyakit
pankreas, penyakit mukosa usus halus,
defisiensi garam empedu kualitatif dan
kuantitatif (penyakit hati kolestatik dan
bacterial overgrowth di usus halus), sindrom
pasca gastrektomi, PEM, infeksi
B. Tinja berdarah : penyakit usus inflamatorik,
kanker kolon dan polip kolon, lesi anal, infeksi
(bakteri, parasit, jamur), kolitis/proktitis
radiasi, kolitis iskemik kronik, efek samping
obat antibiotik (kolitis pseudomembran)
Cont....
C. Tinja tidak berdarah dan tidak berlemak
1. tinja cair atau seperti air (watery stool) : kolitis
mikroskopik, intoleransi laktosa, diare karena obat,
diare pasca reseksi usus, infeksi, alergi makanan,
PEM, dll
2. tinja encer/lembek (semisolid) : obat eksogen
(laksans), infeksi usus, infeksi HIV, gangguan
motilitas, intoleransi makanan, IBS, sindrom
karsinoid, malabsorbsi karbohidrat, obat-obat dan
pencampur makanan, pemanis makanan, insufisiensi
adrenal, inkontinensia fekal, alergi makanan.
Pembagian lain etiologi diare kronik
1. Steatorea (malabsorbsi lemak)
a. Maldigesti intraluminal
b. Malabsorbsi mukosa
c. Malabsorbsi pasca mukosa
d. Steatorea pada penyebab campuran
2. Diare cair/air yang respon terhadap puasa
a. Masukan cairan yang tidak dapat diabsorbsi
b. Malabsorbsi karbohidrat
c. Diare asam empedu
d. Diare pasca vagotomi
Cont...
3. Diare cair/air yang dapat respon atau tidak terhadap puasa
a. IBS
b. Alergi makanan
c. Kolitis mikroskopik
4. Diare cair/air yang tidak respn terhadap puasa
a. Sindrom karsinoid
b. Gasrinoma
c. vipoma, dll
5. Diare inflamatorik :
a. Penyakit usus inflamatorik
b. Gastroenteritis eosinofilik
c. Alergi susu dan protein kacang kedelai
d. Enteropati kehilangan protein
e. Enterokolitis radiasi kronik,
f. dll
PENDEKATAN DIAGNOSTIK
1. Pemeriksaan awal
a. Anamnesis
b. Pemeriksaan fisik
c. Pemeriksaan darah sederhana
d. Tinja serta urin
2. Pemeriksaan lanjutan
Anamnesis
1. Waktu dan frekuensi diare : onset dan durasi
2. Bentuk tinja : steatorea, mengambang, campur dengan
darah
3. Keluhan lain yang menyertai diare : nyeri abdomen,
demam, mual dan muntah, penurunan berat badan,
mengedan waktu defekasi.
4. Obat : laksan, antibiotika, anti kanker, anti depresan,
anti hipertensi, anti konvulsan, penurun kolesterol,
antasida, dll
5. Makanan/minuman
6. Lain-lain
Pemeriksaan fisik/manifestasi klinis
Tanda-tanda steatorea : tinja berwarna muda,
berbau busuk, cenderung mengambang dan
sulit dibersihkan dengan siraman air
Tinja mengambang bisa juga disebabkan oleh
karena adanya produksi gas oleh bakteri
Gejala klinik karena defisiensi nutrien,
vitamin, dan elektrolit
Gejala klinik defisiensi
Berat badan menurun Lemak/ protein/ kalori
Edema/berkurangnya otot Protein
Kulit kering bersisik Asam lemak esensial
anemia Besi, asam folat, vit.B.12
Glositis, dermatitis Asam nikotinat
Parestesia, neuropati perifer Vitamin B1 dan B12
Cenderung memar dan berdarah Vit K
Buta malam Vit A
kelemahan K, Na, Mg
Tetani, nyeri tulang Kalsium
Kehilangan rambut Zinc, protein
Pemeriksaan Tinja
Makroskopik : konsistensi cair, lembek atau padat. Berlemak
atau bercampur darah
Mikroskopik : eritrosit, leukosit, parasit
Pemeriksaan pH , pewarnaan gram, pemeriksaan darah
samar, kultur tinja, pemeriksaan osmolalitas tinja,
pengukuran kadar lemak dalam tinja, HOMTT

Analisis tinja merupakan pemeriksaan yang relatif murah dan


mudah tetapi sering terdapat positif maupun negatif palsu.
Oleh karena itu sebaiknya diperiksakan 2 contoh sekaligus
atau 2 kali pada hari berlainan secara berturut-turut.
Pemeriksaan Laboratorium
1. Darah : darah rutin, darah lengkap, hitung
jenis, LED, albumin serum, pemeriksaan
serologis IgG terhadap campylobacter jejuni,
elektrolit, BUN, kreatinin, kadar TSH, T3 dan
T4 serum, kadar gastrin dalam darah, dll.
2. Urin : untuk menunjang diagnosis sindrom/
tumor karsinoid, dapat dilakukan
pemeriksaan kadar 5- HIAA urin 24 jam,
metanefrin urin
Pemeriksaan lain
BNO (foto polos abdomen), barium enema
atau follow trough dan sigmoidskopi (dengan
biopsi)
Pemeriksaan lanjutan
1. Pemeriksaan anatomi usus
a. Barium enema kontras ganda (colon in loop) dan BNO
b. Kolonoskopi dan ileoskopi
c. Barium follow through dan atau Enteroclysis
d. Gastroduodeno-jejunoskopi
e. Endoscopic Retrograde Cholangi Pancreatography (ERCP)
f. Sidik indium 111 leukosit
g. Pemeriksaan Ultrasonografi abdomen
h. Sidik perut (CT-Scan abdomen)
i. Arteriografi/angiografi mesenterika superior dan inferior
J. Enteroskopi
k. Magnetic resonance cholangio pancreatography (MRCP)
l. Endosonografi atau endoscopic ultrasound (EUS)
2. Fungsi usus dan pankreas :
a. Tes fungsi ileum dan jejunum
b. Tes fungsi pankreas
c. Tes schilling
d. Tes napas (breath test)
e. Tes kehilangan protein
f. Tes malabsorbsi asam empedu (bile acid
malabsorption)
g. Tes small and large bowel transite time
h. Tes permeabilitas usus
Pemeriksaan lain
Petanda tumor ( Carcino embryonic antigen)
meningkat pada Ca kolon dan pankreas dan Ca
19-9
Pemeriksaan thin layer chromatography urine
Pemeriksaan ELIZA tinja
Tes untuk alergi makanan gastrointestinal
Algoritme tahap awal diare kronik
Evaluasi tahap lanjut diare kronik
INFLAMMATORY BOWEL DISEASE :
IBD
Inflammatory bowel disease
Adalah suatu penyakit inflamasi yang
melibatkan saluran cerna dengan penyebab
pastinya sampai saat ini belum diketahui jelas
Inflammatory bowel disease (IBD)

Kolitis ulseratif

Penyakit crohn

Indeterminate
colitis
Epidemiologi

Kejadian tinggi pada


Puncak usia (25-30 Laki laki/ perempuan
negara Eropa dan
tahun) sama
Amerika

Cenderung terjadi pada orang


Ras kulit putih lebih banyak
dengan tingkat sosial tinggi,
terkena dibanding ras kulit
bukan perokok, pemakai
hitam. Lebih banyak pada
kontrasepsi oral dan diet
orang Yahudi
rendah serat
Data dari beberapa unit endoskopi di Jakarta

IBD terdapat pd 12,2% dari kasus diare kronik


yg dikirim
3,9% dari kasus dg hematokhezia
25,9% dari kasus dg diare kronik + berdarah +
nyeri perut
2,8% dari kasus nyeri perut
Kasus Kolitis Ulseratif (KU) cenderung lebih
banyak dibanding Penyakit Crohn (PC)
Etiopatogenesis
Genetik
Kaskade
lingkungan
inflamasi

Kerusakan
Sel target
Protease, langsung
leukotrine,dll limfosit Autoimun
Virus
bakteri

sitokin

neutrofil

makrofag
Gambaran Klinik
Manifestasi klinik yg paling umum

Diare Kronik disertai atau tanpa


darah ,dan nyeri perut

Manifestasi ekstra intestinal :

arthritis, uveitis, pioderma


gangrenosum, eritema nodusum
dan kolangitis :
Kolitis Ulseratif: Penyakit Crohn
Distribusi anatomik yg Lebih bervariasi, yaitu
terlibat adalah kolon dapat melibatkan atau
terjadi pada semua
segmen sal cerna mulai
mulut sampai anorektal

Perjalanan Klinik IBD ditandai Fase Aktif


dan Fase Remisi

Kronik-Eksaserbasi-Remisi
Gambaran Klinik IBD
Klinis Kolitis Ulseratif Penyakit Crohn
Diare kronik ++ ++
Hematokhezia ++ +
Nyeri perut ++ ++
Massa abdomen 0 ++
Fistulasi +/- ++
Stenosis/striktur + ++
Keterlibatan usus halus +/- ++
Keterlibatan rektum 95% 50%
Ekstra-intestinal + +
Megatoksik kolon + +/-

Keterangan : ++ sering + Kadang +/- jarang 0 Tidak ada


Gambaran Patologis IBD
Patologis Kolitis Ulseratif Penyakit Crohn
Lesi bersifat segmental 0 ++
(ada skip area)
Lesi Bersifat transmural +/- +/++
Granuloma 0 50%
Fibrosis + ++
Fistulasi +/- ++
Predileksi anatomik
Ileo-caecal +/- ++
Rektum ++ +/-

Keterangan : ++ Sering + Kadang +/- Jarang 0 Tidak ada


3 Konsep Penatalaksanaan/
3 Pendekatan pengelolaan Kasus
Rencana Diagnostik
Rencana Terapeutik
Rencana Edukasional
Rencana Diagnostik
Laboratorium
Pemeriksaan Radiologi:
Pemeriksaan Endoskopi
Pemeriksaan Histopatologi
Alur Diagnosis
1. Anamnesis yang akurat (eksaserbasi kronik-
remisi diare, kadang berdarah, nyeri perut,
serta ada riwayat keluarga.
2. Gambaran klinik seperti di atas
3. Data laboratorium (DPL, LED, CRP, feses, dll)
4. Temuan endoskopik dan histopatologik
5. Gambaran radiologi yang khas
6. Pemantauan pasien
Case finding kasus IBD di pelayanan kesehatan
lini pertama (primary care)
Case finding kasus IBD tingkat kedua dimana
tidak ada fasilitas endoskopi
Case finding kasus IBD tingkat tiga/rujukan
dimana fasilitas lengkap
Gambaran lesi Endoskopik IBD
Temuan Kolonoskopi KU PC
Lesi inflamasi (hiperemia, ulserasi, dll)
bersifat kontinu +++ +
adanya skip area (adanya mukosa normal di antara lesi) 0 +++
Keterlibatan rektum +++ +
Lesi mudah berdarah +++ +
Cobblestone appearence/pseudopolip + +++
Sifat ulkus
Terdapat pada mukosa yang inflamasi +++ +
Keterlibatan ileum 0 ++++
Lesi ulkus bersifat diskrit + +++
Bentuk ulkus
Diameter > 1 cm + +++
Dalam + +++
Bentuk linier (longitudinal) + +++
aphtoid 0 ++++
Histopatologi

Spesimen yang berasal dari operasi lebih


mempunyai nilai diagnostik daripada
spesimen yang diambil secara biopsi pre-
endoskopik.
Gambaran Histopatologis
Kolitis Ulseratif Penyakit Crohn
abses kripti, distorsi kripti, granuloma tuberkuloid
infiltrasi sel mononukleus (20-40% kasus) merupakan
dan polimorfonuklear di hal yang karakteristik
lamina propria disamping adanya infiltrasi
sel makrofag dan limfosit di
lamina propria serta
ulserasi yang dalam.
Rencana Terapeutik
Pengobatan Umum
Pengobatan Keradangan Aktif
Pengobatan Pencegahan Keradangan Berulang
Pengobatan Pencegahan Komplikasi
Prosedur Bedah
Pengobatan Umum
Pemberian antibiotika
Lavase Usus
Pengikat produksi bakteri, probiotik
Istirahatkan kerja usus, perubahan pola diet
Pengobatan keradangan aktif
Gol Kortikosteroid
Gol Asam Aminosalisilat
Pengobatan Pencegahan Keradangan
Berulang
5-ASA/ Mesalazine
Imunomodulator (Gol Imunosupresif)
Agen Biologik, antibiotik dan probiotik
Memperbaiki Gaya Hidup
Alur Diagnosis Sesuai Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik: Terduga IBD

Pengobatan Umum:
Pertahankan dg 5-ASA RUJUK ke sentra
Tidak ada perbaikan
p.o. berikutnya
(tetap kambuhan)

Terapi Eksjuvantibus:
Remisi Tercapai 5-ASA p.o + Steroids Tidak Respons

Algorithma Penatalaksanaan Temuan Kasus Baru (Diagnosis Terduga)


IBD di Pelayanan Kesehatan
Algoritma terapi penyakit Chron Disease di
pelayanan kesehatan lini I
Algoritma terapi Kolitis ulseratif di pelayanan
kesehatan lini I
Komplikasi
Perforasi usus
Stenosis usus akibat proses fibrosis
Megakolon toksik (terutama pada KU
Perdarahan
Degenerasi maligna
Prognosis
Pada dasarnya, penyakit IBD merupakan
penyakit yang bersifat remisi dan eksaserbasi.
Cukup banyak dilaporkan adanya remisi yang
bersifat spontan dan dalam jangka waktu
yang lama. Prognosis banyak dipengaruhi oleh
ada tidaknya komplikasi atau tingkat respon
terhadap pengobatan konservatif.