Ketidakmampuan ginjal menjalankan fungsinya dengan baik

(secara anatomi maupun fungsi)

Ekskresi zat yang tidak berguna keluar dari tubuh Ureum
Menjaga keseimbangan air dan elektrolit
Mengeluarkan Renin Tekanan Darah
Mengeluarkan Eritropoeitin Pembentukan Eritrosit

Tahapan Gagal Ginjal GFR (ml/menit)

Renal insufisiensi 80-50

Ringan 50-30

Sedang 10-29
Berat < 10
Terminal <5
Gagal Ginjal Akut Gagal Ginjal Kronik
Penurunan mendadak GFR Penurunan kronis, progresif GFR
Penyebab: Penyebab:
Pre-renal: gangguan Infeksi, Nefropati diabetik,
jantung, aliran darah penyakit renal hipertensif
Renal: infeksi Gejala:
Post-renal: batu, tumor Fatigue, malaise, pucat, gatal, bau
Gejala: Amonia, edema paru, sesak,
perubahan warna, edema periorbita, hipertensi,
jumlah urin, edema nyeri dada, libido, anemia
GGA GGK
 Gangguan Ginjal Ringan
Pengaturan diet, Penanganan hipertensi
Gangguan Ginjal Sedang
Penanganan komplikasi, Predialisis
Gangguan Ginjal Berat/Terminal
Dialisis, Transplantasi
 Kuantitatif : berkurangnya jumlah sel darah merah
Fungsional : berkurangnya kecukupan sel darah merah untuk
menghasilkan O2 ke jaringan
Tiap gram Hb dapat mengikat 1,34 ml O2

Suatu kondisi dimana tubuh tidak memproduksi

sel darah merah yang cukup
 Pabriknya rusak Sumsum tulang
Anemia Aplastik
Bahan baku jelek EPO, Fe, Asam folat, vit.B12
Anemia Defisiensi
Terjadi perdarahan
Umur eritrosit pendek akibat penghancuran yang berlebihan
Anemia Hemolitik
 EPO
Asam Folat
Vit.B12
Feritin

Transferin
 Kulit dan membran mukosa Nafsu makan menurun
pucat Gairah seksual menurun
Cepat lelah / letih / lesu Sensitif terhadap udara
Cepat mengantuk dingin
Sakit kepala Susah berkonsentrasi
Kapasitas berolah raga menurun Jantung berdebar-debar
Sesak napas Gangguan menstruasi
 Berdasarkan pemeriksaan laboratorium
Terutama bila: Hb < 10 g/dL atau Ht < 30%
Morfologi eritrosit:
MCV : Mean Corpurcular Volume/ volume rata-rata eritrosit
MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin/ berat Hb rata-rata dalam 1 eritrosit
MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration/ konsentrasi Hb eritrosit
rata-rata
Anemia defisiensi besi: hipokrom mikrositer
Hitung retikulosit
Status besi
Feritin Serum
Saturasi Transferin (ST) = Serum Iron (SI)
Total Iron binding capacity (TIBC)
Lain-lain: Coombs test bila curiga anemia Hemolitik
 Produksi Eritrosit
Fungsi Ginjal

Produksi EPO ANEMIA

Sumsum tulang
 Berdasarkan konsensus :
Bila Hb < 10 g/dL

atau
Bila Ht < 30 %

Hb Normal
Pria 14 18 g/dL
Wanita 12 16 g/dL
 S ta tu s b e s i

Cukup D e f is i e n s i b e s i

T e r a p i b e s i p e m e lih a r a a n T e ra p i b e s i k o re k s i

Cukup D e f is i e n s i b e s i

Terapi Eprex

Evaluasi status besi:

Fase koreksi: 1 minggu paska terapi besi koreksi
Fase pemeliharaan: setiap 3 bulan
 Terapi anemia defisiensi besi dikontraindikasikan pada:
Hipersensitif terhadap besi
Gangguan fungsi hati berat (sirosis hati, hepatitis akut)
Iron overload: feritin serum > 800 mcg/L
Contoh preparat:
Iron dextran =
Iron sucrose = Venofer 1 mL (20 mg), 5 mL (100 mg)
Dapat diberikan secara IV/ IM
Iron gluconate =
Iron dextrin =
Besi oral
Tidak bermanfaat pada pasien yang mendapat terapi EPO karena
tidak dapat mempertahankan status besi
Dosis 200 mg/hari (2-3x/hari), absorbsi dipengaruhi makanan
 S ta tu s b e s i

Cukup D e fis ie n s i b e s i

A b s o lu t F u n g s io n a l

F e r it i n S e r u m < 1 0 0 m c g /L F e r i t i n S e r u m > 1 0 0 m c g /L
S a tu r a s i T r a n s fe r in < 2 0 % S a tu r a s i T r a n s fe r in < 2 0 %

Terapi besi Pemeliharaan Terapi besi Koreksi

IV: iron dextran, iron sucrose, iron gluconate, iron dextrin

IM: iron dextran
Oral: ferrous sulfate, iron polysaccharide, ferrous gluconate, ferrous fumarate
 T e r a p i b e s i IV

D o s is u ji c o b a F a s e k o re k s i

Ir o n s u c r o s e Iro n d e x tr a n Iro n s u c ro s e Ir o n d e x tr a n Ir o n g lu c o n a te
2 0 -5 0 m g (1 -2 ,5 m L ) 25 m g 100 m g 100 m g 125 m g

Diencerkan dengan
50 mL NaCl 0.9%
drip IV (15 menit)
Diencerkan dengan Diencerkan dengan Diencerkan dengan Setiap HD (2x
50 mL NaCl 0.9% 100 mL NaCl 0.9% 50 mL NaCl 0.9% seminggu) sampai
drip IV (30 menit) drip IV (30 menit) diberikan 1-2 jam 8x atau dosis
pertama HD melalui mencapai 1000 mg
venous blood line.
Diulang setiap HD
(2x seminggu)
sampai 10x atau
dosis mencapai
1000 mg

Dilakukan sebelum mulai terapi Untuk koreksi anemia defisiensi besi absolut & fungsional
Agar Feritin Serum > 100 mcg/L dan Saturasi Transferin > 20%
 T e r a p i b e s i IM

D o s is u ji c o b a F a s e k o re k s i

Ir o n d e x tra n F e r it i n S e r u m < 3 0 m c g /L F e r i t in s e r u m 3 1 -< 1 0 0 m c g /L

0 .5 m L

Ir o n d e x tr a n Iro n d e x tr a n
6x100 m g 4x100 m g
d a la m 4 m in g g u d a la m 4 m in g g u
 T e ra p i b e s i

F a s e p e m e lih a ra a n

IV IM O ral

Ir o n s u c r o s e : m a x 1 0 0 m g /m in g g u Iro n d e x tr a n : 8 0 m g /2 m in g g u 2 - 3 x 2 0 0 m g /h a r i b e s i e le m e n t a l
Ir o n d e x t r a n : 5 0 m g /m in g g u
Ir o n g lu c o n a te : 3 1 ,2 5 -1 2 5 m g /m in g g u

Tujuan: menjaga kecukupan persediaan besi selama terapi EPO

Target terapi:
Feritin Serum: > 100 mcg/L 500 mcg/L
Saturasi Transferin: > 20% - < 40%
Stop pemberian besi selama 3 bulan bila:
Feritin Serum > 500 mcg/L atau Saturasi Transferin > 40%
Setelah 3 bulan bila Feritin Serum < 500 mcg/L atau Saturasi Transferin < 40%
beri preparat besi dengan dosis 1/3 sebelumnya
 Penurunan kualitas hidup
Kelainan jantung
Pembesaran bilik kiri (Left Ventricular Hypertrophy = LVH)
Faktor resiko terjadinya PJK, gagal jantung, stroke
Terjadi pada 60-80% GGT pada waktu mulai dialisis
Penyebab kematian pada GGT
 80

75 %
60
LVH (% Pasien )

41 %
33 %
40
26 %
20

0
7550 5025 <25 Dialysis
CCr (mL/min)

Levin et.al.: Am J Kidney Dis, 1996 / Nephr.Dial. Tranplant 1999 vol.14 supp2
Transfusi darah
Tidak dianjurkan karena:
Harus dilakukan berulang kali
Resiko tertular penyakit lain HIV, Hepatitis B, C
Pembentukan antibodi yang mengganggu keberhasilan cangkok
ginjal
Kelebihan volume cairan gangguan pada jantung

Rekombinan eritropoietin (Eprex)

Pengganti hormon EPO yang seharusnya diproduksi oleh ginjal
Identik dengan yang dihasilkan ginjal
Diberikan secara IV/ IM dengan dosis yang sesuai dengan anjuran
Dokter
 Transfusi darah Eprex

Syarat Perdarahan akut dengan gejala Hb < 10 g/dL, Ht < 30%

penurunan hemodinamik Asam folat, B12 cukup
Hb < 7 g/dL Cadangan besi adekuat
Hb < 8 g/dL dengan gangguan Feritin Serum > 100 mcg/L
hemodinamik Saturasi Transferin > 20%
Defisiensi besi dan akan menggunakan TD sistolik < 180 mmHg
EPO tetapi belum tersedia preparat TD diastolik < 110 mmHg
besi Tidak ada infeksi berat
IM/ IV Tidak hipersensitif terhadap EPO

Target Hb Hb 7-9 g/dL Hb > 10 g/dL pada GGK dialisis

Hb optimal 11-12 g/dL

Kenaikan Hb Kenaikan Hb 1-2 g/dL per bulan

Hb tidak boleh > 2 g/dL per bulan

Hati-hati Calon reseptor transplantasi Hipertensi tidak terkendali

Hiperkoagulasi
Fluid overload
 Eprex 50 IU/kgBB 3 x seminggu

Hemoglobin naik
STATUS BESI
>2 g/dL/bulan 1-2 g/dL/bulan <1g/dL/bulan
Ferritin<100ug/L Ferritin>100ug/L
Setelah 4 minggu transferin sat. <20% transferin sat. >20%
Kurangi dosis/frekuensi % hypocromic red cell % hypocromic red cell <10%
Eprex Tingkatkan dosis >10%

25 IU/kg/BB

Besi Parenteral Besi Oral

Pertahankan dosis Eprex sampai
Hb 11-12 g/dL

Perdarahan ?
Hb 11-12 g/dL
Infeksi ?
Tetap berikan Eprex, dengan dosis dan frekuensi
Keganasan ?
yang disesuaikan
Kekurangan Besi ?
 F a s e p e m e lih a r a a n F a s e k o re k s i

2 0 0 0 IU 2 0 0 0 - 4 0 0 0 IU
Bila Hb > 12 g/dL
turunkan dosis 1 -2 x s e m in g g u 2 -3 x s e m in g g u
25% s e la m a 4 m in g g u

Target respon (Hb> 10 g/dL): T a rg e t re p o n

Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu
atau Ht
naik 2-4% dalam 2-4 minggu T e rc a p a i T id a k te r c a p a i

P e r t a h a n k a n d o s is N a ik a n d o s is 5 0 %

H b > 2 .5 g /d L a ta u H t > 8 %
d a la m 4 m in g g u
Rata-rata BB pasien HD = 50-60 kg
Dosis 80-150 IU/kgBB/minggu ~ 2000-4000 IU/kali HD
T u r u n k a n d o s is 2 5 %
 Tahap persiapan
Pastikan besi, B12 dan asam folat cukup (pasien mendapatkan
supplemen)
Terapi bila ada hipertensi
Tahap koreksi
Periksa Hb setiap 2 minggu dan cadangan besi setiap bulan
Tanyakan pada pasien apakah besi digunakan dengan teratur
Tahap pemeliharaan
Periksa Hb setiap bulan dan cadangan besi setiap 3 bulan
 Bila pasien gagal mencapai kenaikan Hb/ Ht yang dikehendaki
setelah terapi selama 4-8 minggu
Penyebab:
Kekurangan besi, dosis Eprex kurang (beberapa pasien
memang membutuhkan dosis Eprex lebih tinggi), dialisis tidak
adekuat, kepatuhan pasien, infeksi/ inflamasi (TBC, SLE,
AIDS), keganasan, hipertiroidisme, Pure Red Cell Aplasia
(PRCA/ Eritroblastopenia), malnutrisi, obat (ACE inhibitor
dosis tinggi)
Yang harus dilakukan:
Tunda terapi Eprex tanggulangi penyakit penyerta
Bila penyebab tidak ditemukan evaluasi anemia lebih lanjut
(cek CRP: C-reactive protein)
Perhatikan cara penyimpanan Eprex (suhu 2-8C)
 Eprex ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien
Hipertensi terjadi pada 20-30% pasien
Biasanya mudah dikontrol dengan anti hipertensi
Lebih sering pada
Pasien dengan riwayat hipertensi
Mulai diterapi Eprex pada Hb sangat rendah
Mendapatkan dosis Eprex terlalu tinggi
Usia muda
Kejang
Hanya dilaporkan pada penelitian tahap awal
Akibat kenaikan Hb terlalu cepat hipertensi kejang
Efek samping yang lebih ringan-jarang:
gejala menyerupai flu, kedinginan, mialgia, pusing, kemerahan
kulit
 Peningkatan Hb bermakna - mengurangi kebutuhan transfusi
Meningkatkan kualitas hidup
Meningkatkan toleransi beraktifitas tidak mudah lelah
Meningkatkan fungsi seksual
Meningkatkan fungsi kognitif
Mencegah terjadinya pembesaran bilik kiri jantung yang bila
dibiarkan akan mengakibatkan komplikasi serius
stroke, serangan jantung, gagal jantung
 Penyebab utama anemia pada GGK adalah defisiensi EPO, selain
juga adanya defisiensi Fe, asam folat dan vitamin B 12 serta adanya
gizi kurang
Eprex mengandung Eritropoietin yang dapat merangsang
produksi sel darah merah
Transfusi darah hanya dilakukan pada kondisi khusus saja
Peningkatan Hb dapat meningkatkan kualitas hidup dan
mencegah pembesaran bilik jantung kiri
Kunci keberhasilan terapi anemia pd GGK selain Eprex,
pemberian Fe, asam folat dan vitamin B12 serta adanya
pengelolaan gizi yang baik juga penting
Semoga bermanfaat