Anda di halaman 1dari 70

Pembimbing

Dr. Komang Yunita W. Putri, Sp.S

Kardiana Izza Ell Milla 12111101031


Henggar Allest Pratama 1211101080
Rediana Murti Novia 1211101039
1
Anatomi

Panjang Medula spinalis/ mielum 45cm


terbentang dari vetebra C1 sampai L1
Bentuk tidak silinder sempurna namun ada
yang membesar setinggi vetebra servical
dan lumbal
Pada akhir medula spinais di L2 dan dural
sac level S2 terdapat rongga yang lebih
besar yang terdiri atas akar saraf lumbal,
sakral, dan coccygeal membentuk kauda
equina 2
3
Jaras terpenting yang melewati mielum
adalah kornu anterior dan 3 jaras:
Traktus kortikospinalis lateralis/traktus
piramidalis (membawa implus motorik)
Traktus spinotalamicus lateralis (impuls
nyeri, suhu) traktus spinotalamicus
anterior (impuls raba)
Funikulus posterior/dorsalis(rasa posisi
dan getar)
4
Selain itu mielum juga dilewati otonom
simpatis (toracolumbal).
Letak lesi dibawah C2 dengan gangguan
biasanya bilateral meskipun asimetris
Menimbulkan 3 gejala utama yakni
gangguan sensoris, motoris dan otonom

5
Gejala Klinis Gangguan Medula Spinalis

Gangguan motorik
setinggi segmen kelumpuhan flaksid dan atrofi
di bawah segmen kelumpuhan spastik
servikal tetraparese/plegi
torakal/lumbal paraparese/plegi
sakral gangguan miksi dan defekasi, tanpa paraparese/plegi

Gangguan sensorik
Hipo/anestesi mulai setinggi segmen yang terganggu ke bawah

Gangguan otonom
Retensi urin dan inkontinensia alvi

6
Penyakit Pada Medula Spinalis

Amyotrophic Complete
Sindrom
Lateral Spinal
Kauda Equine
Sclerosis Transection

Neurogenic
Syringomyelia
Bladder

7
Amyotrophic Lateral Sclerosis
8
Batasan
Adalah penyakit kronis yang ditandai
dengan adanya kelainan
neurodegeneratif progresif pada motor
neuron sistem
Menyerang kornu anterior dan baru
kemudian menganggu traktus
kortikospinalis

9
10
Epidemiologi

Paling sering menyerang orang berusia 40-60


tahun
Pria lebih banyak terkena dibanding wanita
90-95% kasus muncul secara acak tanpa faktor
risiko yang jelas
5-10% diturunkan dan 20% kasus familial
berasal dari kerusakan genetik spesifik yang
menghasilkan mutasi enzim Superoxide
dismutase 1 (SOD 1)
11
Etiologi

Penyebab pasti tidak diketahui namun diduga


terdapat peranan dari :
Genetik
Lingkungan (merkuri, timah, arsenik)
Infeksi enteroviral dan retroviral

12
Patofisiologi

Pada ALS, terjadi degenerasi sel saraf,


sehingga tidak terjadi transmisi molekul
neurotransmiter dari otak menuju ke otot,
dan mengakibatkan disfungsi otot,
sehingga otot menjadi lemah, mengalami
atrofi otot dan fasciculation

13
14
Manifestasi Klinis
Kelumpuhan dan atrofi yang mulai dari mm. interossei
kemudian menjalar ke lengan bawah
Tidak disertai gangguan sensibilitas
Gangguan traktus piramidalis pada tungkai yaitu tonus spastk,
reflek patologis +, klonus
Kelainan bulbar: sulit menelan, saliva menetes keluar,
gangguan bicara (disartria) atrofi lidah (bila medula oblongata
terkena lesi)

15
Karena hanya mempengaruhi motorneuron, tidak akan
mengganggu:
- kognitif, kepribadian, intelegensi, ataupun ingatan
- kemampuan melihat, membau, mengecap, mendengar,
ataupun merasakan rangsang raba
- fungsi otot involunter otot jantung & otot polos
Dapat terjadi kegagalan ventilasi yang menyebabkan
kematian sekitar 3 th setelah timbul kelemahan fokus

16
17
Diagnosis
Anamnesis keluhan pasien yang mengarah ke manifestasi
klinis dari ALS
Pemeriksaan Neurologis:

UMN LMN
Kekuatan Parese - Paralisis
Tonus Meningkat - Menurun - Flaccid
Spastik
Refleks Patologi (+) (-)
Refleks Fisiologi Meningkat Menurun atau (-)
Atropi Disuse atropi (+)
Fasikulasi (-) (+)
18
Penatalaksanaan

Medikasi belum ada yang efektif


Terapi fisik dan okupasional
Terapi bicara

19
SYRINGOMIELIA
20
Batasan

Adalah suatu penyakit dimana terjadi


pembentukan kista di sekitar kanalis sentralis
mielum. Di sekitar kiste ini terjadi proliferasi
jaringan glia.

21
22
Etiologi
Kelainan Kongenital: Kanalis servikalis tidak menutup dengan
baik hingga terdapat kiste yang tertinggal yang sekitarnya
tumbuh jaringan glia
Pada mulanya terjad pertumbuhan jaringan glia, kemudian
ditengah-tengahnya timbul kista

23
Manifestasi klinis

Gangguan sensasi suhu dan nyeri, sedangkan rasa


raba tetap normal disosiasi sensibilitas.
Ggn kornu anterior tjd kelemahan dan atrofi
terutama pada tangan.
Ggn traktus piramidalis bila lubangnya sangat
besar
Sindrom horner tjd bila terletak pd segmen
cervical bawah pada sisi yg terkena. Terdapat zona
Clarke yang membawa serabut otonom (ptosis,
enoftalmus, miosis, anhidrosis)
Artropati sendi-sendi mengalami ggn vegetatif
dan membesar tanpa nyeri (sendi charcot)

24
25
Cara pemeriksaan

Pemeriksaan likuor
sering tdk tampak kelainan, kadang tampak blok walaupun
tdk komplit
Pemeriksaan radiologik
X-foto cervical: tampak pelebaran kanalis spinalis
Mielografi: tampak pelebaran dr mielum
CT-scan: tampak pelebaran mielum dan kanalis sentralis
MRI: adanya syrinx di dlm mielum dan perluasan dari
abnormalitas tersebut pd irisan sagital

26
27
Penatalaksanaan

Operasi (drainage) kadang dapat


mengurangi gejala
Radiasi hasilnya jelek

28
SINDROMA KAUDA EQUINA
29
Definisi

Kompleks gejala yang meliputi


low back pain,
siatika unilateral atau yang lebih khas bilateral,
gangguan sensoris saddle anesthesia,
kehilangan sensasi motorik dan sensori ekstremitas bawah
yang bervariasi bersama-sama dengan gangguan kandung
kemih, usus, dan disfungssi ereksi.
Disebabkan oleh hilangnya fungsi 2 atau lebih nerve root yang
membentuk cauda equina.

30
ETIOLOGI

Terjadi karena penyempitan apapun pada


canalis spinalis yang menekan nerve root di
bawah level medula spinalis, disebabkan oleh:
Trauma
Herniasi diskus
Stenosis spinalis
Neoplasma
Peradangan
Infeksi
Iatrogenik
31
Gejala klinik

Low back pain


Siatika unilateral atau bilateral
Hipoestesi atau anestesi saddle atau perineal
Gangguan BAB dan BAK
Kelemahan motorik ekstremitas bawah dan
defisit sensorik
Berkurang atau hilangnya refleks ekstremitas
bawah
32
Low back pain dapat dibagi menjadi nyeri lokal dan radikular.
Nyeri lokal secara umum merupakan nyeri dalam akibat iritasi
jaringan lunak dan corpus vertebra.
Nyeri radikular secara umum adalah nyeri yang tajam dan
seperti ditusuk-tusuk akibat kompresi radiks dorsalis. Nyeri
radikular berproyeksi dengan distribusi sesuai dermatom.
Manifestasi BAK pada sindrom cauda equina meliputi:
Retensi
Sulitnya memulai miksi
Berkurangnya sensasi urethra
Secara khas, manifestasi buang air kecil dimulai dengan
retensi urin dan kemudian diikuti oleh inkontinensia urin
overflow.
33
Gangguan buang air besar dapat meliputi:
Inkontinensia
Konstipasi
Hilangnya tonus dan sensasi anus

34
35
Nyeri dan defisit dengan keterlibatan akar saraf
ditunjukkan dalam tabel berikut:

Akar
Nyeri Defisit sensorik Defisit motorik Defisit refleks
saraf
L2 Paha bagian anterior Paha bagian atas Kelemahan slight Suprapatella yang
medial quadricep; fleksi sedikit menurun
panggul; aduksi paha
L3 Paha anterior lateral Paha bagian bawah Kelemahan quadricep; Patella atau
ekstensi lutut; aduksi suprapatella
paha
L4 Paha posterolateral; Kaki bagian bawah Ekstensi lutut dan pedis Patella
tibia anterior sebelah medial
L5 Dorsum pedis Dorsum pedis Dorsofleksi pedis dan Harmstring
ibu jari kaki
S1-2 Pedis bagian lateral Pedis bagian lateral Plantar fleksi pedis dan Achilles
ibu jari kaki
S3-5 Perineum Saddle Sfingter Bulbocavernosus;
anus 36
Pemeriksaan Penunjang

Radiografi
Myelografi lumbal
CT scan
MRI
Radionuclide scanning
Positron Emission Tomography scan

37
PENATALAKSANAAN

KONSERVATIF
1.Penderita dengan gejala klinis ringan :
Mencegah gerakan-gerakan yang menimbulkan
keluhan dan tirah-baring pada saat timbul keluhan.
Analgesik, bila perlu.
Fisioterapi, seperti terapi panas, latihan, korset
lumbal.
2.Penderita dengan gejala nyeri pinggang hebat :
Tirah-baring (alas keras, pada posisi yang dirasakan
enak).
Analgesik, antispasmodik (diazepam), anti-inflamasi
(aspirin, NSAID).
Fisioterapi, seperti traksi pinggul

38
PEMBEDAHAN :

Pembedahan dilakukan pada keadaan-keadaan


sebagai berikut :
- Dengan cara-cara konservatif ( 3-4 mgg) tidak
berhasil.
- Midline disk protrusion yang menimbulkan gejala
kompresi cauda equina.
- Kompresi akar saraf yang menimbulkan
kelumpuhan otot, seperti foot drop.

39
COMPLETE SPINAL CORD
TRANSECTION SYNDROME
40
DEFINISI
Adanya lesi transversal pada
medula spinalis sehingga
menimbulkan kerusakan total
secara mendadak

41
Keadaan ini akan memunculkan gangguan, yaitu:

Gangguan traktus piramidalis menyebabkan


paraplegi yang pada permulaan flacid kemudian pada
fase akut terdapat arefleksia karena spinal shok

Gangguan sensibilitas untuk semua kualitas

Pada perbatasan terdapat hiperpati

Gangguan saraf otonom terdapat gangguan kandunf


seni, gangguan rektum dan gangguan ereksi

42
43
SPINAL SHOCK
Berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan (3-6 minggu), anak-
anak kurang dari 1 minggu

1)Syok spinal/arefleksia

Sesaat setelah trauma, fungsi motorik (-), otot flaksid, refleks


(-), paralisis atonik VU dan kolon, atonia gaster, hipestesia,
hilangnya tonus vasomotor, keringat, piloereksi serta fungsi
seksual. Kulit kering, pucat, dapat timbul ulkus pada daerah
yg mendapat penekanan tulang. Sfingter VU dan anus
kontraksi, tp otot detrusor dalam keadaan atonik. Dilatasi pasif
usus besar, retensio alvi, ileus paralitik, refleks genitalia (-)

44
2) Aktivitas refleks yang meningkat

Setelah beberapa minggu, respon refleks thd rangsang mulai


timbul, awalnya lemah lalu makin kuat. Tanda Babinski (+), fleksi
tripel (+) (gerak menghindar dari rangsang dengan mengadakan
fleksi pd sendi pergelangan kaki, sendi lutut, sendi pangkal paha)

Setelah beberapa bulan, refleks menghindar meningkat.

45
Klasifikasi derajat kerusakan MS

Grade Tipe Gangguan


A Complete Tdk ada fungsi motorik & sensorik sampai S4-S5

B Incomplete Fungsi sensorik msh baik tapi motorik terganggu


sampai segmen sakral S4-S5
C Incomplete Fungsi motorik terganggu di bawah level tapi otot-
otot motorik utama msh punya kekuatan < 3
D Incomplete Fungsi motorik terganggu dibawah level , otot-otot
motorik utama punya kekuatan > 3
E Normal Fungsi motorik dan sensorik normal

46
Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkomplet

Karakteristik Lesi Komplet Lesi Inkomplet

Motorik Menghilang di Sering (+)


bawah lesi
Protopatik (nyeri, suhu) Menghilang di Sering (+)
bawah lesi

Propioseptif (joint Menghilang di Sering (+)


position, vibrasi) bawah lesi

Sacral Sparing (-) (+)


Rontgen Vertebra Sering dgn fraktur, Sering normal
luksasi & listhesis

MRI (Ramon, 1997; penelitian Hemoragi (54%), Edema (62%),


thdp 55 pasien, 28 komplet & 27 kompresi (25%), kontusi (26%),
inkomplet)
kontusi (11%) normal (15%)

47
Lokasi trauma Dampak yang terjadi
Pada dan diatas C5 Paralisis respirasi dan kuadriplegia
Paralisis pada kaki, pergelangan tangan, dan tangan,
Antara C5 dan C6 lemah bahu abduksi, dan fleksi siku, kehilangan reflex
brachioradialis
Paralisis pada kaki, pergelangan tangan dan tangan
Antara C6 dan C7 kesulitan pergerakan bahu dan fleksi sikut mungkin
terjadi, kehilangan reflex biceps jerk
Antara C7 dan C8 Paralisis pada kaki dan tangan
Dengan lesi melintang, horners syndrome (ptosis, pupil
Pada C8 sampai T1
miosis, anhidrosis wajah), paralisis kaki
Antara T11 dan T12 Paralisis otot kaki atas dan di bawah lutut
Pada T12 sampai L1 Paralisis di bawah lutut

Hiporeflex atau areflex / parese pada ekstremitas bawah,


Cauda equine sering nyeri dan hiperestesia dalam distribusi dari akar
saraf, and selalu kehilangan control miksi dan defekasi

Pada S3 sampai S5 atau


conus medullaris pada Kehilangan lengkap kontrol fungsi miksi dan defekasi.
48
L1
PEMERIKSAAN

Foto polos vertebra sesuai lesi AP/Lateral


CT-Scan/MRI
Pungsi lumbal
Mielografi

49
TATALAKSANA
PRINSIP
Segera imobilisasi dan diagnosis dini
Stabilisasi daerah tulang yang mengalami
trauma
Pencegahan progresivitas gangguan medspin
Rehabilitasi dini

50
Penanganan trauma medula spinalis
Airway : menjaga jalan nafas tetap lapang

Breathing : mengatasi gangguan pernafasan bila perlu


dpt dilakukan intubasi endotrakeal atau pemasangan
alat bantu nafas supaya oksigenasi adekuat

Circulation : memperhatikan tanda2 hipotensi

Pasang foley catheter utk monitor hasil urine dan cegah


retensi urine

Pasang NGT (hati-hati pada cedera servikal) utk


dekompresi lambung pada distensi dan nutrisi enteral
51
Penanganan trauma medula
spinalis
Jika terdapat fraktur atau dislokasi kolumna vertebralis :

Servikal : pasang kerah fiksasi leher atau collar

Torakal : lakukan fiksasi (torakolumbal brace)

Lumbal : lakukan fiksasi dgn korset lumbal

52
Pemeriksaan radiologi diawali dengan foto polos
servikal, kemudian dapat dilakukan CT Scan / MRI.
Pemberian steroid untuk mengurangi edema medula
spinalis
Bila cedera terjadi sebelum 8 jam, metil prednisolon
dosis tinggi 30 mg/kgBB intravena bolus perlahan
selama 15 menit. Disusul 45 menit kemudian infus 5,4
mg/kgBB/jam selama 23 jam.
Untuk mengobati edema medulla spinalis dapt
diberikan manitol 20% bolus 0,25-1,0 gr/kgBB.
53
Pada lesi medulla spinalis setinggi servikal dan torakal
dapat terjadi vasodilatasi perifer akibat terputusnya
intermediolateral kolumna medulla spinalis. Akibatnya
terjadi hipotensi. Ini dapat diatasi dengan pemberian
simpatomimetik agents, seperti dopamine atau
dobutamin.

Jika terjadi gangguan pernapasan pada cedera


servikal, merupakan indikasi perawatan di ICU.

54
Profilaksis ulkus peptikum diperlukan karena insidens
ulcer stress sampai 29% tanpa profilaksis. Dapat
diberikan H2 reseptor antagonis atau antasid.

Tonus kandung kemih mungkin menghilang pada


pasien cedera spinal oleh karena syok spinal. Pada
pasien ini digunakan kateter Foley untuk
mengeluarkan urin dan memantau fungsi ginjal.

55
Indikasi operasi pada cedera medulla spinalis adalah :

Perburukan progresif karena retropulsi tulang


diskus atau hematoma epidural
Untuk restorasi dan realignment kolumna
vertebralis
Dekompresi struktur saraf untuk penyembuhan
Vertebra yang tidak stabil

Rehabilitasi

56
NEUROGENIC BLADDER
57
DEFINISI
Neurogenic Bladder adalah kelainan atau gangguan
miksi yang berupa inkontinensia urin maupun retensio
urin akibat gangguan dari saraf otonom

58
ETIOLOGI
Disorders of the central nervous system:
Tumor
Multiple sklerosis
Parkinson disease
Cedera medula spinalis
Stroke recovery
Cacat bawaan medula spinalis

Damage or disorders of the nerve


Konsumsi alkohol berat
Diabetes
Kerusakan saraf karena pembedahan/operasi
Kerusakan saraf karena herniasi
59
PATOFISIOLOGI

Patofisiologi sesuai dengan letak gangguan


saraf yang terjadi.
Lesi otak
Lesi medula spinalis
Cedera sakral

60
Lesi otak
Lesi otak di atas pons merusak pusat kontrol keseluruhan
Mengakibatkan :

Ketidakmampuan mengendalikan eksresi (spastic /


overactive kandung kemih)
Pengosongan kandung kemih yang terlalu cepat atau
terlalu sering, dengan kuantitas yang rendah.
Biasanya, orang dengan masalah ini berlari cepat ke
kamar mandi namun urin keluar sebelum mereka
mencapai tujuan.
sering terbangun di malam hari untuk berkemih.
61
Lesi antara pusat miksi pons dan sakral
medula spinalis
Beberapa keadaan yang mungkin terjadi antara lain adalah:
Kandung kemih yang hiperrefleksi
kandung kencing yang hiperrefleksi yang akan menyebabkan
kenaikan tekanan pada penambahan yang kecil dari volume
kandung kencing.

Disinergia detrusor-sfingter (DDS)


Pada keadaan normal, relaksasi sfingter akan mendahului
kontraksi detrusor. Pada keadaan DDS, terdapat kontraksi
sfingter dan otot detrusor secara bersamaan. Kegagalan
sfingter untuk berelaksasi akan menghambat miksi sehingga
dapat terjadi tekanan intravesikal yang tinggi yang kadang-
kadang menyebabkan dilatasi saluran kencing bagian atas.

62
Kontraksi detrusor yang lemah

Kontraksi hiperrefleksi yang timbul seringkali lemah sehingga


pengosongan kandung kencing yang terjadi tidak sempurna. Keadaan
ini bila dikombinasikan dengan disinergia akan menimbulkan
peningkatan volume residu paska miksi.

Peningkatan volume residu paska miksi

Volume residu paska miksi yang banyak pada keadaan kandung


kencing yang hiperrefleksi menyebabkan diperlukannya sedikit volume
tambahan untuk terjadinya kontraksi kandung kencing. Penderita
mengeluh mengenai seringnya miksi dalam jumlah yang sedikit.

63
Cedera sakral
Cedera pada medula sakrum dan akar saraf yang
keluar dari sakrum dapat mengakibatkan masalah
pengosongan kandung kemih (parasimpatis S2-4).
Jika terjadi sensory neurogenik bladder, pasien tidak
akan tahu kapan kandung kemihnya penuh.
Pada kasus motor neuriogenik bladder, inidividu mungkin
merasakan kandung kemih penuh, namun otot detrusor
tidak bereaksi, hal ini disebut detrusor arefleksia.

64
GEJALA
Overactive bladder
Sering miksi dengan jumlah sedikit
Sulit mengosongkan VU
Hilangnya kontrol terhadap VU
Underactive bladder
Bladder becomes too full and you may leak urine
Tidak merasakan bahwa VU terlalu penuh
Sulit memulai atau mengosongkan urin
Retensi urin

65
66
DIAGNOSIS
Anamnesis
Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan penunjang
Urinalisis, kultur urin, sitologi urin
USG
Pemeriksaan urodinamik
Pemeriksaan residu urine

67
PENATALAKSANAAN

Gangguan pengosongan kandung kemih


dapat dilakukan dengan cara:
Stimulasi kontraksi detrusor, suprapubic
tapping atau stimulasi perianal
Kompresi eksternal dan penekanan
abdomen
Pemasangan kateter

68
Penatalaksanaan hiperrefleksia detrusor (overactive
bladder):
Latihan otot dasar panggul, bladder training, habit
training
Anti-cholinergic (Oksibutinin, Tolterodin, Propantheline
bromide, Hyoscamin)
Agonis alpha-adrenergic (pseudoefedrin,
fenilpropanolamin)
Kateter

Tindakan Operatif

69
TERIMA KASIH

70