Laporan Jaga Dokter Muda

Selasa, 9 Mei 2017

Dokter Muda:
Cici, Fadel, Hasna,
Randi, Syaika

1
Identitas Pasien

Nama : Ny. Fatmawati

Umur : 50 th
JK : Perempuan
MR : 915439
Alamat : Tabing

2
Keluhan Utama Nyeri dada
Dada 3sejak
jam smrs
4 jam SMRS

Nyeri dada 3 jam smrs, dirasakan berat di pertengahan

RPS dada, menjalar ke bahu kiri, durasi 20 menit, dirasakan
saat istirahat

Keringat dingin (+), mual (+), muntah (-), riwayat

nyeri dada sebelumnya (+) 5 tahun lalu, sudah
pernah di-angiografi hasil normal dirawat di cvcu
mendapat suntik pusat

Sesak nafas (-), riwayat PND (-), DOE (-), OP (-),

riwayat kaki sembab (+), berdebar-debar (-), pusing
3
pingsan (-)
 RPD Asma (-), Gastritis (-), Stroke (-)

HT (+) amlodipin 1x5 mg

Fr CAD DM (+) metformin 2x500 g,
glimepiride 1x2 gr
Menopause (+)
FH (-)

4
Pemeriksaan Umum

Kesadaran : CMC
KU : Sedang
TD : 150/81 mmHg
Nadi : 71x/menit
Nafas : 20x/menit
Suhu : 370 C

5
Leher : JVP 5+0 cmH2O, pembesaran KGB (-)

Thorak:
Jantung: S1 S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)
Paru: Au : Sn vesikuler, rh-/-, wh-/-
Abdomen : BU (+) N

Ekstremitas : akral hangat, edema -/-

6
 EKG

AF, QRS rate 130x/i, Axis N, P wave N, PR int tidak bisa dinilai,
QRS duration 0,04, ST-T changes (-), LVH (-), RVH (-) 7
8
LABOR:
Hb: 13,6
Leukosit: 9170
Ht: 40
Trombosit:
299.000

GDS/Ur/Cr/CCT
107/13/0,6/106,25

Na / K / Cl /Ca
142 /3,4 /108 /3,9

CKMB: 17 u/l 9
 Diagnosis:
- UAP DD/ NSTEMI
- HT stage I
DM tipe 2

10
Therapy

Loading aspilet 160 mg

Loading clopidogrel 300 mg
Ramipril 1x2,5
Drip Cedocard 3 mg/jam
Lovenox 2x0,6 cc/jam
Bisoprolol 1x2,5
Ranitidine 2x50 IV

11
PLAN

Rawat bangsal (penuh) Rawat preop

Ro thorax
Cek labor

12
TERIMA KASIH

13