Dengue Haemorrhagic

Fever Demam Berdarah

Dengue

Asep Harirohman
 Definisi
Demam Berdarah Dengue (DBD)
atau Dengue Haemorrhagic Fever
(DHF) adalah suatu penyakit infeksi
akut yang disebabkan oleh virus
dengue famili flaviviridae,dengan
genusnya adalah flavivirus yang
biasanya menyerang anak-anak dan
dewasa dengan gejala utama
demam, nyeri otot dan sendi dan
biasanya memburuk setelah dua hari
 Epidemologi
Morbiditas penyakit DBD tersebar di
negara-negara Tropis dan Subtropis.
Di Indonesia Penyakit DBD pertama kali
ditemukan pada tahun 1968 di Surabaya
dan sekarang menyebar keseluruh
propinsi di Indonesia.
Muncul sebagai penyakit endemik -
epidemik
 Terhitung sejak tahun 1968 hingga tahun
2009, World Health Organization (WHO)
mencatat negara Indonesia sebagai negara
dengan kasus DBD tertinggi di Asia Indonesia
Tenggara.

Kasus ini tersebar di seluruh 33 propinsi di

Indonesia; di 357 dari total 480 kabupaten

Gambar 2.1 Negara dan daerah yang berisiko DBD (WHO, 2009)
Gambar 2.2 Grafik kasus DBD per provinsi di Indonesia Tahun 2011 (Depkes RI, 2011)
 Etiologi
Virus Dengue merupakan virus RNA untai
tunggal, genus flavivirus, terdiri dari 4 serotipe
yaitu Den-1, 2, 3 dan 4.
Variasi genetik yang berbeda pada ke-4 serotipe
ini tidak hanya menyangkut antar serotipe, tetapi
juga di dalam serotipe itu sendiri tergantung
waktu dan daerah penyebarannya.
Dalam laboratoruim virus dengue dapat
bereplikasi pada hewan mamalia seperti tikus,
kelinci, anjing, kelelawar dan primata.
 Patogenesis
Virus Dengue ditularkan dari orang ke
orang melalui gigitan nyamuk Aedes (Ae.)
dari subgenus Stegomyia. Ae.
Patogenesis terjadinya DBD hingga saat
ini masih diperdebatkan, tetapi terdapat
bukti yang kuat bahwa mekanisme
imunopatologis berperan dalam terjadinya
DBD.
Virus dengue

anggota arbovirus grup B (arthropod-borne

virus / arbovirus), kelompok flavivirus,
famili flaviviridae
virion: single-stranded RNA genome

C : Capsid
M : Membrane
E : Envelope
RNA : Ribo Nucleic Acid
Dengue virus infection
of human monocytes
Class-I Class-II
FcR

TH TH
CD8 CD4

T cell
activation TH
IFN
Endothelial
CD4 Il-2, other lymphokines cells

Plasma
leakage

Shock
IL-1, TNF Homeostatic
Tissue factor system
TH
CD8
Chemical mediators

Dengue virus Complement

Dengue virus- activation
C3a,C5a Hemorrhage
antibody complex
Monocyte

Kurane I, Ennis FE. Immunity and immunopathology in dengue virus infections.

Seminars in Immunology. 1992: 4: 126
 lanjutan
Respon imun tersebut adalah:
a. Respon humoral berupa pembentukan antibodi yang berperan
dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen
dan sitotoksisitas yang dimediasi antibodi. Antibodi terhadap virus
dengue berperan dalam mempercepat replikasi virus pada
monosit atau makrofag.
b. Limfosit T, baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berperan
dalam respon imun seluler terhadap virus dengue.
c. Monosit dan makrofag berperan dalam fagositosis virus dengan
opsonisasi antibodi. Namun proses fagositosis ini menyebabkan
peningkatan replikasi virus dan sekresi sitokin oleh makrofag.
d. Selain itu aktivasi komplemen oleh kompleks imun menyebabkan
terbentuknya C3a dan C5a.
Patogenesis terjadinya syok pada DBD (Depkes RI, 2010)
 lanjutan
Trombositopenia pada infeksi dengue terjadi
melalui mekanisme:
- supresi sum-sum tulang
- destruksi dan pemendekan masa hidup
trombosit (pengikatan fragmen C3, konsumsi
trombosit > selama proses koagulopati)
Koagulopati terjadi akibat interaksi virus dengan
endotel yang menyebabkan disfungsi endotel
Manifestasi klinis

A. Sindroma infeksi virus

Asimtomatik Simtomatik (viral syndrome)
demam tidak khas
nyeri otot, persendian,
kepala
mual, muntah
Karakteristik penyakit Demam Dengue (WHO, 2009)
B. Demam dengue (DD)

Timbul setelah masa inkubasi (4-6 hr)

Demam muncul dengan onset mendadak +

viral syndrome
Suhu tubuh dapat mencapai 39 400C
Demam berlangsung 5 6 hari

Bercak kulit (kemerahan menyeluruh + erupsi berbentuk

fleeting pinpoint / mottling) muncul sepintas
Tes tourniquet (+)
C. Demam berdarah dengue (DBD)
& Sindroma syok dengue (SSD)

Demam tinggi dengan onset mendadak,

facial flush, nyeri kepala, anoreksia,
muntah, nyeri abdomen

Suhu tubuh dapat mencapai 40-410C

+ febrile convulsion

Petechiae, tes tourniquet (+),

manifestasi diatesis hemoragika
 Diagnosis
(WHO, 1997) Untuk menegakkan diagnosa
infeksi virus dengue diperlukan dua kriteria
yaitu:
kriteria klinik dan
kriteria laboratorium
Kriteria Klinis
Demam tinggi mendadak, tanpa sebab jelas,
berlangsung terus menerus selama 1-7 hari, dan
terdapat manifestasi perdarahan yang ditandai dengan :
Uji tourniquet positif
Petekia, ekimosis, purpura
Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi
Hematemesis dan atau melena
Hematuria
Pembesaran hati (hepatomegali).
Manifestasi syok/renjatan

Kriteria Laboratoris :
Trombositopeni (trombosit < 100.000/ml)
Hemokonsentrasi (kenaikan Ht > 20%)
Diagnosis virologik

- Antibodi anti-dengue 4x pada tes

haemagglutination inhibition
Umumnya ditemukan pada awal
demam / 3-5 hari berikutnya

- Deteksi anti-dengue IgM dan IgG (ELISA)

Untuk membedakan infeksi primer vs sekunder

- Tes MAC-ELISA
= IgM antibody capture, untuk membedakan
infeksi dengue vs infeksi flavivirus lain,
sensitivitas 78-97%
 WHO (1997) Membagi Menjadi 4
Derajat
DBD derajat I
- Demam mendadak
- Keluhan non-spesifik
- Uji tourniquete (+)
DBD derajat II
Manifestasi DBD derajat I
Manifestasi perdarahan spontan (Pada kulit
atau tempat lain)

DBD derajat III

Manifestasi DBD dejarat II
Manifestasi kegagalan sistem sirkulasi (Nadi
cepat, lemah, pulse pressure sempit ( 20
mmHg) / hipotensi, kulit teraba lembab,
dingin, penderita gelisah)
DBD derajat IV
Manifestasi DBD derajat III
Manifestasi pre-syok (Tensi tak terukur,
nadi tak teraba)
 Penatalaksanaan
Istirahat
Diit TKTP
Penggantian cairan per oral untuk derajat
I dan II (jika tidak memungkinkan bisa
diberikan parenteral).
Untuk derajat III dan IV diberikan ringer
asetat -> cairan dekstrose.
Tranfusi trombosit -> perdarahan masif.
 Penatalaksanaan

Kasus tersangka DBD dewasa tanpa syok

(Protokol 1)
Keluhan DBD

Hb, Ht, Hb, Ht (n), tromb Hb, Ht (n) Hb, Ht

tromb (n) 100000-150000 tromb <100000 tromb
(n)/
Rawat Rawat
Observasi, Observasi,
rawat jalan, rawat jalan,
periksa Hb, Ht, periksa Hb, Ht,
Protokol 2
leuko, tromb leuko, tromb
tiap 24 jam tiap 24 jam
 Suspek DBD
Perdarahan spontan dan masif (-)
Syok (-)
(Protokol 2)

Hb, Ht (n), Hb, Ht 10-20%, Hb, Ht >20%,

tromb <100000 tromb <100000 tromb <100000
Infus kristaloid*, Infus kristaloid*,
periksa Hb, Ht, periksa Hb, Ht,
tromb tiap 24 jam tromb tiap 24 jam**

Protokol 3
Catatan:

* Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan:

1500 + 20 x (BB dalam kg 20)

Contoh: BB pasien 55 kg
1500 + 20 x (55 20) = 2200cc

** pemantauan disesuaikan dengan fase /; hari perjalanan

penyakit & kondisi klinis, awasi kadar elektrolit darah
jika memungkinkan
 Kasus DBD dengan Ht > 20%
(protokol 3)
5% defisit cairan

Terapi awal cairan

intravena, kristaloid 6-7
ml/kgBB/jam
Evaluasi 3-4 jam
PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK
Ht, frek. nadi , tensi Ht, frek.nadi , tensi
membaik, prod.urin < 20mmHg, prod.urin

Kurangi infus kristaloid TANDA VITAL & Infus kristaloid

5ml/kgBB/jam HEMATOKRIT 10ml/kgBB/jam
MEMBURUK
PERBAIKAN
TIDAK MEMBAIK
PERBAIKAN
Kurangi infus kristaloid Infus kristaloid
3ml/kgBB/jam 15ml/kgBB/jam

PERBAIKAN KONDISI MEMBURUK

tanda syok (+)
Terapi cairan
dihentikan 24-48jam Protokol 5
PERBAIKAN
 Perdarahan spontan pada kasus DBD dewasa
(protokol 4)

DBD, perdarahan spontan masif (+), syok (-)

Hb, Ht, tromb, leuko, hemostasis (KID),

gol.darah, uji cocok serasi

KID (+) KID (-)

Transfusi komponen darah: Transfusi komponen darah:
* PRC (Hb < 10g/dl) PRC (Hb < 10 g%)
* FFP
FFP
* TC (tromb < 100000)
TC (tromb < 100000)
** Heparinisasi 5000-10000/24 jam drip
* Monitoring Hb, Ht, tromb tiap 4-6 jam Monitoring Hb, Ht, tromb tiap 4-6 jam
* Ulangi pemeriksaan hemostasis 24 Ulang pemeriksaan homeostasis
jam kemudian, cek APTT tiap hari, 24 jam kemudian
target 1.5-2.5 kontrol
 Syok pada kasus DBD
(protokol 5)
Airway
Breathing: oksigenasi kanul nasal (O2 1-4l/men)
Circulation: cairan TETAP SYOK
- ICU: kristaloid* &/ koloid**
- non-ICU: kristaloid
10-20 ml/kgBB secepatnya Kristaloid, guyur
Perhatikan tanda-tanda hipovolemia/overload 20-30 ml/kgBB,
& respons pemberian cairan 20-30 men.

MEMBAIK**** TETAP SYOK

Kristaloid* 7ml/kgBB/jam Ht Ht
dalam 1 jam MEMBURUK

MEMBAIK Kristaloid 10-20ml/kgBB

tetes cepat 10-15 men.

Kristaloid 5ml/kgBB/jam Transfusi darah 10ml/kgBB

dalam 1 jam dapat diulang sesuai kebutuhan

MEMBAIK MEMBAIK TETAP SYOK

Kristaloid 3ml/kgBB/jam Koloid*** sampai

dalam 1 jam maksimal 30ml/kgBB
 Kristaloid 3ml/kgBB/jam Koloid*** sampai
dalam 1 jam maksimal 30ml/kgBB

Perhitungan nutrisi
setelah 12 jam
(dextrose 5% bila MEMBAIK TETAP SYOK
tidak ada
kontraindikasi)
Pasang kateter
24-48 jam setelah syok teratasi, vena sentral*****
tanda viral/Ht stabil, diuresis
cukup Koloid** bila sebelumnya belum dipakai atau
kristaloid/gelatin (bila koloid sebelumnya telah
mencapai dosis maksimal) 10ml/kgBB dalam 10
men, dapat diulang sampai 30ml/kgBB. Target
Stop infus tek.vena sentral 15-18 mmH2O; 8-12 mmHg

Hipovolemik Normovolemik

TETAP SYOK
Koreksi gangguan
Kristaloid dipantau asam basa, elektrolit,
Koreksi gangguan asam basa, 10-15 men. hipoglikemia, anemia,
elektrolit, hipoglikemia, KID, infeksi sekunder
anemia, KID, infeksi sekunder

MEMBAIK Perbaikan Inotropik,

bertahap vasopresor,
Kombinasi koloid kristaloid vasopresor vasodilator
 Keterangan:
* : RL, RA, NS
** : HES BM 130000, HES BM 200000, HES BM 40000, gelatin, dextran

*** : dosis maksimal koloid sintetik

- HES (pentastarch) 6% 30 ml/kgBB/hari
- HES (pentastarch) 10% 20 ml/kgBB/hari
- HES (tetrastarch, voluven) 50 ml/kgBB/hari

**** : mengikuti prosedur teratasi

***** : pasang kateter vena sentral di ICU

- CVP dipertahankan 15-18 cmH2O / 8-12 mmHg
- Jila CVP sudah tinggi tapi tanda-tanda syok masih ada,
diberikan inotropik
- Jika ditakutkan timbul perdarahan akibat pemasangan
kateter vena sentral, dapat dipakai vena perifer untuk
memasukkan kateter vena sentral
- Indikasi kontra pemberian zat inotropik: hipovolemik