Anda di halaman 1dari 22

LAPORAN JAGA PEDIATRI

Sabtu, 13 Mei 2017


KONSULTAN : dr. Putu Triyasa, Sp.A

Tim Jaga :
Shinta Pramitha
Cok maya
Gus Anik
Risma
RESUME PASIEN IGD
DM: Shinta, cok maya

Jumlah pasien : 4 pasien


o Rawat jalan : 3 pasien

o Rawat inap : 1 pasien


No. Identitas Diagnosis Ruang Rawat

1. IPAP/ 5 thn/L Daire akut tanpa dehidrasi Rawat Jalan


2. WWA/3 thn/L Pneumonia dengan wheezing Abimanyu
3. NKAM/10 bln/P Rhiofaringiis akut Rawat Jalan
4. PDP/6 thn/L Febris hari II e.c faringitis Rawat Jalan
RUANG RAWAT GABUNG (DRUPADI)
DM: Risma

Jumlah pasien: 4 bayi


Pasien lama: 4 bayi
Pasien baru : 0 bayi
PERINATOLOGI
DM: Cok Maya

Ruang NICU, transisi, isolasi, fototerapi

Jumlah pasien : 4 bayi


Pasien lama : 3 bayi
Pasien baru : 1 bayi
Nicu : 3 bayi
Transisi : 0 bayi
Fototerapi : 0 bayi
NO IDENTITAS DIAGNOSIS RUANG TERAPI
RAWAT

1. By. NMS / 0 hari. Lahir BCB + SMK +Vigorus NICU - Jaga Kehangatan
SC .Dx saat ini G2P1001 Baby - Rawat Tali Pusat
41 minggu T/H KPD > 12 - Injeksi Vit K 0,5 mg
jam + oligohidramnion. IM
Anus (+) , AS 8-9. NBS -Imunisasi sesuai
44~41 mg jadwal
-ASI on demand
BBL : 2800gr
PBL/UK/LD :
48cm/35cm/33cm

ST present cukup
ATR
Tangis
HR : 150x/mnt
RR: 48 x/mnt
Tax: 36,6oC
F. Risiko Infeksi
Mayor: (-)
Minor : (-)
RUANG ABIMANYU
DM : Gus anik

Jumlah pasien : 7 pasien


Pasien lama : 6 pasien
Pasien baru : 1 pasien
IDENTITAS PASIEN
Nama : WWA
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 3 tahun
Alamat : Gianyar
Agama : Hindu
Suku/bangsa : Bali/Indonesia
Ruang Rawat : Abimanyu
HETEROANAMNESIS
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Sesak
Pasien dikeluhkan sesak sejak 2 hari sebelum MRS (11/4517) pkl
11.00. Sesak dirasakan semakin memberat disertai dengan
suara grok-grok dan suara ngik-ngik. Sesak tidak membaik
dengan perubahan posisi. Pasien juga dikeluhan demam sejak
4 hari SMRS (9/5/17), awalnya sumer sumer kemudian semakin
tinggi. Pasien juga dikeluhkan batuk, pilek sejak 1 minggu SMRS.
Batuk disertai dengan dahak, berwarna kuning kehijauan dan
tidak disertai dengan darah. Pasien juga mengeluhkan pilek
dengan sekret berwarna bening. pasien sudah sempat
mencari pengobatan ke dokter praktek swasta namun tidak
membaik.
Keluhan seperti mual, muntah disangkal. Makan dan minum
pasien dikatakan menurun sejak 2 hari SMRS. BAB dan BAK
dalam batas normal.
HETEROANAMNESIS
2. Riwayat Penyakit Terdahulu
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Riwayat
penyakit kronis disangkal oleh pasien. Riwayat alergi obat-obatan dan
makanan juga disangkal keluarga pasien.

3. Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa
dengan pasien. Riwayat penyakit kronis dikeluarga juga disangkal.
Riwayat atopi pada keluarga tidak ada.

4. Riwayat Pribadi/Lingkungan/Sosial
Pasien merupakan anak pertama dari 1 bersaudara yang tinggal
bersama orang tua dan keluarga besarnya. Lingkungan rumah pasien
dikatakan cukup bersih.
Riwayat persalinan
Lahir normal, UK cukup bulan, ditolong oleh dokter di RS, BBL:
3000 gr, PB: 49 cm, LK/LILA lupa. Segera menangis setelah lahir.

Riwayat imunisasi

Imunisasi dasar lengkap sesuai dengan umur


HETEROANAMNESIS
- Riwayat Perkembangan

Menegakkan kepala : 2 bulan

Membalik badan : 4 bulan

Duduk : 6 bulan

Merangkak : 8 bulan

Berdiri : 10 bulan

Berjalan : 15 bulan
Status Nutrisi

ASI : 0 6 bulan

Susu formula : 2 bulan 2 tahun

Bubur susu : 6 bulan 8 bulan

Nasi tim saring :-

Nasi tim : 1 tahun

Makanan Dewasa : 1,5 tahun - sekarang


Status Antropometri :
Berat Badan : 12,5 Kg

Tinggi Badan : 72 cm

Berat Badan Ideal (WHO): 14,3 Kg

Status Gizi berdasarkan WHO :

BB/PB : -3 SD s/d -2 SD

BB/U : -2 SD s/d -1SD

PB/U : -1 SD s/d 0 SD

Status Gizi menurut Water Low : 87,4% (gizi baik)


PEMERIKSAAN FISIK

STATUS PRESENT

Kesadaran : Composmentis

Nadi : 161 x/menit, kuat angkat reguler

RR : 62 x/menit

Temp. Axilla : 38oC

Saturasi Oksigen : 90%


PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva pucat (-/-), ikterus (-/-), RP (+/+ isokor)
Bibir : sianosis (-)
THT:
Telinga : sekret (-)
Hidung : sekret (+), nafas cuping (-)
Tenggorok : hiperemis (+), tonsil T1/T1
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Thoraks:
Jantung:
InspeksI : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V MCL Sinistra,
Perkusi : Batas atas : ICS 2 sternal line sinistra
Batas kanan : ICS 4 parasternal line dekstra
Batas kiri : ICS 5 mid klavikular line sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Paru:
Inspeksi : simetris (+) retraksi (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Palpasi : gerakan dada simetris
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (+/+)
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS

Abdomen:
- Inspeksi : Distensi (-), Asites (-)
- Auskultasi : BU (+) normal
- Palpasi : hepar-lien tidak teraba,
- Perkusi : Timpani

Ekstremitas : hangat CRT < 2 detik


+ +
+ +
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PARAMETER Hasil UNIT NILAI NORMAL

WBC 17,4 (H) 103/L 4,0-10,0


Lymp% 40,3 % 20,0-40,0
Mid% 6,4 % 3,0-15,0
Granulosit% 53,3 % 50,0-70,0
HGB 10,0 (L) g/dL 11,0-16,0
HCT 31,8 (L) % 35,0-49,0
MCV 73,0 (L) fL 80-100
MCH 23,0 (L) pg 27-34
MCHC 31,5 g/dL 31-37
PLT 379 103/L 150-450
DIAGNOSIS & PENATALAKSANAAN
DIAGNOSIS
Pneumonia dengan wheezing

PENATALAKSANAAN
- MRS
- Oksigen 2 liter per menit
- Kebutuhan cairan 1125ml/hari ~DS NS~ 106tetes makro/menit
- Cefotaxime 50 mg /kg BB/kali ~ 625 mg tiap 8 jam (iv)
- Paracetamol flash 10 mg/kgbb/x ~ 7125mg di berikan bila suhu > 38 c
diberikan tiap 6 jam
- Nebulisasi combivent respul + NaCl 0,9 % s/d 4 ml

MONITORING
Keluhan, Vital sign, Saturasi Oksigen
Terima Kasih

Anda mungkin juga menyukai