Tim Jaga :
Shinta Pramitha
Cok maya
Gus Anik
Risma
RESUME PASIEN IGD
DM: Shinta, cok maya
1. By. NMS / 0 hari. Lahir BCB + SMK +Vigorus NICU - Jaga Kehangatan
SC .Dx saat ini G2P1001 Baby - Rawat Tali Pusat
41 minggu T/H KPD > 12 - Injeksi Vit K 0,5 mg
jam + oligohidramnion. IM
Anus (+) , AS 8-9. NBS -Imunisasi sesuai
44~41 mg jadwal
-ASI on demand
BBL : 2800gr
PBL/UK/LD :
48cm/35cm/33cm
ST present cukup
ATR
Tangis
HR : 150x/mnt
RR: 48 x/mnt
Tax: 36,6oC
F. Risiko Infeksi
Mayor: (-)
Minor : (-)
RUANG ABIMANYU
DM : Gus anik
4. Riwayat Pribadi/Lingkungan/Sosial
Pasien merupakan anak pertama dari 1 bersaudara yang tinggal
bersama orang tua dan keluarga besarnya. Lingkungan rumah pasien
dikatakan cukup bersih.
Riwayat persalinan
Lahir normal, UK cukup bulan, ditolong oleh dokter di RS, BBL:
3000 gr, PB: 49 cm, LK/LILA lupa. Segera menangis setelah lahir.
Riwayat imunisasi
Duduk : 6 bulan
Merangkak : 8 bulan
Berdiri : 10 bulan
Berjalan : 15 bulan
Status Nutrisi
ASI : 0 6 bulan
Tinggi Badan : 72 cm
BB/PB : -3 SD s/d -2 SD
PB/U : -1 SD s/d 0 SD
STATUS PRESENT
Kesadaran : Composmentis
RR : 62 x/menit
STATUS GENERALIS
Kepala : normocephali
Mata : konjungtiva pucat (-/-), ikterus (-/-), RP (+/+ isokor)
Bibir : sianosis (-)
THT:
Telinga : sekret (-)
Hidung : sekret (+), nafas cuping (-)
Tenggorok : hiperemis (+), tonsil T1/T1
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Thoraks:
Jantung:
InspeksI : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS V MCL Sinistra,
Perkusi : Batas atas : ICS 2 sternal line sinistra
Batas kanan : ICS 4 parasternal line dekstra
Batas kiri : ICS 5 mid klavikular line sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)
Paru:
Inspeksi : simetris (+) retraksi (-)
Perkusi : sonor (+/+)
Palpasi : gerakan dada simetris
Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (+/+), wheezing (+/+)
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Abdomen:
- Inspeksi : Distensi (-), Asites (-)
- Auskultasi : BU (+) normal
- Palpasi : hepar-lien tidak teraba,
- Perkusi : Timpani
PENATALAKSANAAN
- MRS
- Oksigen 2 liter per menit
- Kebutuhan cairan 1125ml/hari ~DS NS~ 106tetes makro/menit
- Cefotaxime 50 mg /kg BB/kali ~ 625 mg tiap 8 jam (iv)
- Paracetamol flash 10 mg/kgbb/x ~ 7125mg di berikan bila suhu > 38 c
diberikan tiap 6 jam
- Nebulisasi combivent respul + NaCl 0,9 % s/d 4 ml
MONITORING
Keluhan, Vital sign, Saturasi Oksigen
Terima Kasih