MORNING REPORT

CKD
IDENTITAS
Nama : Ny. S
Umur : 68 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Perum. Randu Agung Indah G-16,
Malang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
No RM : 000453
ANAMNESA
Autoanamnesa
Keluhan utama : sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak nafas sejak 3 hari yang lalu. Sesak
dirasakan terus menerus. Pasien juga mengatakan batuk sejak 2 hari yang lalu,
dahak (-). Pusing (-), mual (-), muntah (-). Nafsu makan tidak menurun. Makan (+),
minum (+) 3 gelas.
Pasien tidak ada mengeluh nyeri dada,, pilek ataupun demam. Tidur tidak nyenyak.
Tidur menggunakan dua bantal. BAK (-) sejak 2 hari yang lalu , BAB 1x sehari,
konsistensi padat, warna kuning, tidak ada darah dan lendir.
Pasien mengatakan rutin HD sejak 3 bulan yang lalu.
Riwayat penyakit dahulu :
Pasien mengatakan pernah seperti ini sebelumnya
Kencing manis (-)
Penyakit tekanan darah tinggi (+)
Asma (-)
Penyakit ginjal
Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit seperti ini
Riwayat penyakit tekanan darah tinggi (-)
Riwayat penyakit kencing manis (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat pengobatan
Candesartan
Amlodipin
Asam Folat
Riwayat sosial
Riwayat merokok (-)
Alkohol (-)
Riwayat minum kopi (-)
Jamu (-)
Minum extra joss (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sesak
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 4/5/6
Vital Sign :
Tensi : 170/90 mmHg
Nadi : 104 x/menit
RR : 34 x/menit
Suhu : 36,3 C
saturatio : 96%
Kepala / leher :
Bentuk : oval, simetris (+)
Warna rambut : hitam beruban
Turgor : normal
Mata
Pupil : isokor
Reflek cahaya : + / +
Anemia :+/+
Ikterik :-/-
Telinga
Pendengaran : DBN
Hidung
Epistaksis (-)
Pernafasan cuping hidung (-)
Mulut
Bibir cianosis (-) gusi berdarah (-)
Lidah kotor (-)
Leher
Deviasi trakea (-)
JVP tidak meningkat
Pembesaran KGB (-)
Massa (-)
Thorax
Bentuk simetris
Pembesaran kelenjar getah bening aksilla (-)
Paru
Depan Belakang
Kanan Kiri Kanan Kiri
Inspeksi
Bentuk simetris simetris simetris simetris
Gerak nafas simetris simetris Simetris simetris
Penonjolan - - - -
Otot nafas bantuan - - - -
Penyempitan ICS - - - -
Palpasi
Gerak nafas simetris simetris simetris simetris
ICS - - - -
Stem fremitus simetris simetris simetris simetris
Perkusi
Suara perkusi Sonor sonor sonor sonor
Batas paru hati ICS 5
Auskultasi
Suara nafas vesikuler vesikuler Vesikuler vesikuler
Suara tambahan Ronkhi, Ronkhi, Ronkhi, Ronkhi,
Wheezing Wheezing Wheezing Wheezing
Jantung
Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
Ictus cordis teraba dengan punctum maksimum
di ICS 6 anterior axilla line
Perkusi
Batas kiri : anterior axilla line
Batas kanan : MCL S
Auskultasi
Suara jantung S1-S2 tunggal, reguler
Murmur (-)
Gallop (-)
Abdomen

Inspeksi Palpasi Perkusi

Meteorismus Hepar tidak rata Meteorismus (-)
Umbilicus tidak Lien tidak teraba Shifting dullness
menonjol Nyeri tekan (-) (+)
Asites (-)

Auskultasi
BU (+) 6 x/menit
Bruit (-)
 Ekstremitas

Atas Bawah
Kanan Kiri Kanan Kiri
Edema + + + +
Akral dingin - - - -
Ptichiae - - - -
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Hasil Nilai rujukan
Hematologi
Hemoglobin 10,6 ( L : 14,4-17,5 ) / ( P : 12,0 15,3 g/dl )
Lekosit 10.890 ( 4 10 ribu / cmm )
Trombosit 359.000 ( 150 450 ribu )
PCV 33,8 ( 40 50 %)

Faal ginjal
Ureum 78 (15-45 mg/dl)
Kreatinin 6,10 (0,7-1,4 mg/dl)

Elektrolit
Natrium 141,7 (135-155 mmoL/L)
Kalium 3,73 (3,6-5,5 mmoL/L)
Chlorida 110,1 (98-107 mmoL/L)
RESUME
Telah diperiksa pasien perempuan , usia 68 tahun dengan keluhan utama :
dyspnea
Dari anamnesa didapatkan :
Cephalgia
paroximal nocturnal dyspnea
Dyspnea de effort
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan
Nadi 104x/menit (Takikardi)
Oedem tungkai
Konjungtiva anemis
Dari pemeriksaan penunjang
Lab :
Hb : 9,5 (Anemia)
Lekosit : 10.890
Ureum : 78
Kreatinin : 6,10
Natrium : 141,7
Chlorida : 110,1
Problem Clue List Problem List Diagnosa Kerja Planning Diagnosa Planning Terapi Planning
Monitoring

1.Perempuan 68 1.Chronic 1.1 Assesment 1.USG 1. O2 nasal 1. KU

tahun Kidney Etiologi: 2.Biopsi Ginal 2. Nebul 2. TTV
2.Dypsnea Disease 1.1.1 Nefrosklerosis 3.Pielografi combivent 3. Edukas
3.Paroksimal (3,4,5, 1.1.2 antegrat/retrogr 3. Inj. Lasix 3x2 i
nokturnal 6,7,8,9,10) Glomerulonefritis at 4. Inj. Ceftriaxon
Dyspnea 2x1
4.Dyspnea 5. Candesartan
deeffort 1.2 Assesment 6. Amlodipin
5.Takikardi Komplikasi 7. Asam Folat
6.Edem Tungkai 1.2.1 Anemia 8.Hemodialisa
7.Anemia 1.2.2 Hipertensi cito
8.Azotemia 1.2.3 Anasarka
9.HT
10.CKD on HD 2.Hipertensi
2.1 Assesment etiologi
2.1.1 HT primer
2.1.2 HT sekunder