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PROTOCOLO DE INTERVENCIN

EN ENFERMEDADES CRONICAS
TRATAMIENTO PSICOLGICO PARA EL AFRONTAMIENTO DEL CNCER DE
MAMA
ESTUDIO COMPARATIVO ENTRE ESTRATEGIAS DE ACEPTACIN Y DE
CONTROL COGNITIVO

Marisa Beatriz Pez, Carmen Luciano y Olga Gutirrez


Asociacin Espaola Contra el Cncer
Universidad de Almera
Universidad de Huelva

PSICOONCOLOGA. Vol. 4, Nm. 1, 2007, pp. 75-95


ENFOQUE TERICO
El inters primordial de este estudio es la comparacin del
efecto de un protocolo de la Terapia de Aceptacin y
Compromiso respecto del tpico centrado en la terapia
cognitivo-conductual. Se pretende con ello aportar procedimien
tos que mejoren el curso del afrontamiento de los problemas
psicolgicos que pueden derivarse del diagnstico de cncer de
mama. Los modelos e intervenciones usuales hasta el momento
han sido diseados desde el enfoque cognitivo-conductual.
Se pretende pues, delimitar la eficacia de estrategias
especficas de aceptacin y de control cognitivo, definiendo ms
ajustadamente qu tipos de cambios propician unas estrategias
en comparacin con otras.
(Marisa Beatriz Pez et al. )
Terapia
Cognitivo - Terapia de
Conductual Aceptacin y
Compromiso

La ACT es una postura del conductismo


radical (Baum, 1994; Skinner, 1953,
1969,1974), que combina estrategias de
aceptacin
y toma de consciencia del comportamiento
propio por parte de los individuos (Strosahl y
Robinson, 2008) como una forma de
consecucin del cambio conductual, por lo
que la puesta en prctica de dichas destrezas
va a influir
directamente en la mejora de la flexibilidad
psicolgica de los consultantes (Arch y
Craske,
2008; Berman, Boutelle y Crow, 2009;
Carrascoso y Valdivia, 2009; Ossman, Wilson,
Storaasli y McNeill, 2006).
METODOLOGIA

Inicialmente38mujeres
diagnosticadasdecncerde
mamqueacudanala Finalmente18mujeres
AsociacinEspaolaContra participaronenelestudio.Seis
elCncer.(AECC)delaJunta mujeresqueinicialmente
ProvincialdeAlmera formabanpartedelmismofueron
participaronvoluntariamente excluidasporausenciasalas
enunaentrevistainicialenla sesionesdegrupobienporla
quesevalorolaposibilidadde realizacindeestudiosmdicos
iniciartratamientopsicolgico. relacionadosconlaenfermedad,
oporunempeoramientosbitoo
portrasladodedomiciliopor
razoneslaboralesobienporla
presenciadetrastornos
psicolgicospreviosal
diagnsticodecncer.

El terapeuta realiz sesiones de forma espordica


y mantuvo un seguimiento exhaustivo, segn las
necesidades de estas mujeres. La tabla 1 muestra
algunas caractersticas de las participantes del
estudio: 12 mujeres, entre 42 y 50 aos de edad
(M = 46,58 aos; DT = 2,87).
Tabla1.Principales caractersticas de las participantes del estudio
S EDAD ESTADO CIVIL1 TIEMPO DESDE EL TRATAMIENTO.
DIAGNSTICO MDICO2

ACT 1 43 D 2 aos MT- QT- RT- RM

2 45 V 4 aos MT- QT- RT-


recae 1 ao
3 43 C 5 aos MT- QT- RT-

4 47 C 3 aos MT- QT- RT-

6 49 C 1 ao CC-RM. QT- RT-

8 49 C 10 meses CC- RT- QM- BT-

COG 9 48 C 7 aos CC- QT RT- BT-

10 50 C 3 aos MT- QT- RT- BT

11 42 S 1 ao CC- QT- RT-

13 48 C 3 aos MT- QT- RT-

14 45 C 2 aos MT- QT- RT-

16 50 C 3 aos MT- RT-


recidiva 5 meses

NOTA 1: estado civil de las participantes. D= divorciada, V= viuda, C: casada, S: soltera.


NOTA 2: tratamiento mdico recibido: MT = mastectoma total, CC= ciruga conservadora,
QT= quimioterapia, RT= radioterapia, BQ= braquiterapia, RM= reconstruccin mamaria.
INSTRUMENTOS
Cuestionario
Hospitalario de An
siedad y Depresin
(Hospital Anxiety
and Depression
Scale(27

Cuestionario de calidad
de vida en pacientes con
cncer de mama (Functio
nal Assessment of
Cancer Therapy- Breast,
FACT-B

Cuestionarios de
valores: para medir el
nmero de reas
valiosas afectadas se
emplearon los
cuestionarios de im
portancia y consistencia
en valores (23,34).

Finalmente, las
sesiones fueron gra
badas mediante
videocmara Sony
Han- dycam CCD-
TR420E y cintas de
grabacin auditiva.
OBJETIVO

El objetivo principal de este estudio clnico es analizar los problemas psicolgicos derivados del
diagnstico, tratamientos y secuelas del cncer de mama como Trastorno de Evitacin Experiencial
(TEE) y aportar datos sobre las posibilidades de una intervencin basada en la Terapia de
Aceptacin y Compromiso (ACT). Se pretende delimitar la eficacia de estrategias especficas de
aceptacin y de control cognitivo, definiendo ms ajustadamente qu tipos de cambios propician
unas estrategias en comparacin con otras.
PLAN DE TRATAMIENTO Lascaractersticasdeesteprotocolose
centraronen:laclarificacindetrayectorias
personalesvaliosasylasaccionescotidianas
ProtocolodeterapiaACT: entalesdirecciones;ladeteccindelas
Este protocolo fue elaborado barreraspsicolgicasaparecidaseneste
sobre la base del manual trayectoysusuperacinapartirdela
publicado en castellano de la aceptacinincondicionaldedichoseventos,
Terapia de Aceptacin y comoparteineludibledemencionados
Compromiso y el manual recorridos;laprcticacontinuadadel
originaldelaterapia. distanciamientocognitivoylarupturadela
fusinconloseventosverbalesatravsde
diversasinteraccionesyejerciciosclnicos.

ProtocolodeTerapiaCognitiva:
Se elabor segn las indicaciones generales El protocolo cognitivo se centr fundamentalmente en: (i)
para la intervencin psicolgica en grupo el anlisis de las relaciones entre los pensamientos, los
realizadas en el programa Vivir como Antes, sentimientos y las acciones derivados de padecer cncer;
elaboradas por el equipo tcnico de la Junta (ii) el entrenamiento en la modificacin de cogniciones y
Nacional de la Asociacin Espaola Contra el emociones relacionados con la enfermedad mediante la
Cncer. Este programa se estructura en cinco prctica de estrategias para la identificacin y manejo de
mdulos,peroelprotocoloactualsloincorpor reacciones distorsionadas, desadaptativas y automticas,
dos, el dirigido al estado de nimo y el de as como tcnicas de ventilacin emocional, respiracin y
ansiedadyestrs. relajacin para el manejo del estado de nimo y de la
ansiedad.
Tabla 2. Protocolo de la Condicin ACT
OBJETIVOS Y COMPONENTES INTERVENCIONES
SESIN 1 Presentar las caractersticas Metforas: Cocinar un pastel*,
generales de la terapia. Ir al gimnasio*, Ir al cine*, El
vaso sucio (p. 117)
Comprender la importancia de Metfora del jardn (p. 113).
una vida basada en los valores. La diferencia entre arrancar la
Introducir la desesperanza mala hierba y cultivar el jardn*
creativa
SESIN 2 Generar desesperanza creativa y Metforas: El hombre en el
analizar el problema del control hoyo (p. 128)
El polgrafo (p. 185); Ejercicios:
Cules son los nmeros?; No
pienses en... (p. 143), La regla
del 95% y el 5% (p. 184)
Introducir la aceptacin como Ejemplos de cmo bailar, hacer el
alternativa del control amor, cmo flotar, etc... Qu
haces cuando ves un atardecer? (
p. 190)
SESIN 3 Diferenciar entre las estrategias Metforas: El dique con
de control y la aceptacin agujeros (p. 196), El tablero de
psicolgica ajedrez y la fichas (p. 209).
Ejercicios: Lucha, no lucha con
papeles, Empujar vs. sostener
(p. 197).
Practicar la aceptacin de los Metfora: Las olas en la playa
eventos privados con funciones (p. 204).
aversivas Ejercicio experiencial: exposicin
a las reacciones al diagnstico,
tratamiento y consecuencias del
cncer*.
SESIN 4 Socavar la fusin cognitiva con el Metforas Las gafas azules
lenguaje (p.224), La radio siempre
encendida (p.226), ejemplos de
las palabras no son lo que dicen
ser* ...
Socavar las razones basadas en Ejemplos: Diferencia entre
eventos privados como causas dolor y trauma.(p. 145), la
del comportamiento arbitrariedad de las razones
como causas
Practicar el distanciamiento Ejercicio experiencial: el cncer
comprensivo y sus consecuencias como el El
gigante de lata y cuerdas (p.
230).
SESIN 5 La aceptacin incondicional al Metforas: Bienvenidos todos y
cncer el invitado grosero (p. 238)

Generar flexibilidad frente a los Ejercicio de exposicin a la


contenidos con funciones posibilidad de la recada*.
aversivas Caminar con chinas en el
zapato (p. 237);

Nota 1: Para una descripcin detallada de las intervenciones, se puede consultar el manual publicado en
espaol de la Terapia de Aceptacin y Compromiso (ACT) escrito por Wilson y Luciano (23). Ejercicios, ejemplos
y metforas que estn publicados en este manual y aparecen en la descripcin del presente protocolo, van
seguidos con el nmero de pgina en la que aparecen en citada obra.
Nota 2: Ejercicios, ejemplos y metforas elaborados exclusivamente para este protocolo, van seguidas de un*
Nota 3: Una versin completa del protocolo est a disposicin a peticin de las autoras del manuscrito.
Tabla 3. Protocolo de la Condicin de Control Cognitivo

OBJETIVOS Y COMPONENTES INTERVENCIONES

Ventilar emociones Dilogo

Presentacin de los miembros mediante la
exposicin de sus problemas fundamentales.

SESIN 1 Expectativas sobre el grupo
Revisar estrategias de afrontamiento
predominantes.
Ensear el modelo cognitivo. Relaciones entre Introduccin de conceptos tericos. Ejemplos
pensamientos, emociones y comportamiento generales y personales acerca de tpicos tericos.
Revisin de pensamientos distorsionados relativos
al cncer.
Distinguir los propios pensamientos Discusin de la relacin entre pensamientos-
automticos sentimientos-acciones

Diferenciar pensamientos adaptativos y Introduccin terica - Lista de errores cognitivos

SESIN 2 desadaptativos frecuentes.
Ensear los principios de las tcnicas
cognitivas
Modificar pensamientos distorsionados Prctica en reestructuracin cognitiva y la
bsqueda activa de evidencias (p. 118).
Tarea: registro de pensamientos distorsionados y
modificarlos, buscando evidencias y aportando
pensamientos alternativos ms ajustados.
Practicar la reestructuracin cognitiva Trabajo con registro de pensamientos

Ensear y practicar en sesin otras estrategias Distraccin (p. 116), parada del pensamiento,

cognitivas imaginacin inducida, imaginacin positiva (p. 88),
SESIN 3 autoinstrucciones (p. 117)
Trabajo con ejemplos extrados del registro.
Esclarecer informacin sobre el cncer. Trabajo con el folleto de autoayuda: Mitos sobre
el cncer.

Introducir conceptos de ansiedad y Conceptos tericos y discusin grupal de
estrs ejemplos personales
SESIN 4
Ensear tcnicas para aliviar sntomas Pautas para la Ventilacin de emociones,
afectivos tcnica de induccin de autocompasin,
tcnica de respiracin
Tcnica de la relajacin progresiva.
Tarea: prctica diaria de la relajacin
Revisar resultados de la prctica Informe personal, ejemplos de la agenda
semanal de la relajacin progresiva
SESIN 5
Preparar a las clientes para afrontar Discusin grupal.
situaciones estresantes.
Revisar las estrategias aprendidas.
Discutir sus usos y resultados.
Revisar expectativas iniciales,
objetivos alcanzados y objetivos por
cumplir.

Nota 1: para una descripcin ms detallada de las intervenciones se puede consultar el Manual de la Terapia Psicolgica
Adyuvante de Moorey y Greer(36), las pginas aparecen entre parntesis.
Nota 2: Indicaciones y la estructura general fue elaborada a partir de las indicaciones del programa Vivir Como Antes de la
A.E.C.C).
Nota 3: Una versin completa del protocolo est a disposicin a peticin de las autoras del manuscrito.
PROCEDIMIENTO

1.- Reclutamiento de los 3.- Las sesiones


Cada uno de los
protocolos fue aplicado, participantes. individuales iniciales
respectivamente, por
dos psiclogas con
formacin equivalente,
bien en terapia cog 2.- La evaluacin inicial. 4.- Las sesiones grupales
nitiva como en terapia
de aceptacin y
compromiso.

5.- La ltima sesin


individual

6.- Las evaluaciones Post


tratamiento
1.- Reclutamiento de
participantes

Se
Se les
enviaron
Formaban explico que
cartas y As mismo
parte de la Nuevas se iniciara
tambin se 38 de las
base de Se invito a actividades Con el un
realizaron De lo cual 42 mujeres
datos de la una de objetivo de proyecto
reuniones asistieron dieron su
AECC reunin programa reclutar sobre la
con los 42 mujeres consentimi
( ALMERIA) informativa Vivir como pacientes efectividad
mdicos de ento
= N250 antes . de una
Oncologa informado
Mujeres terapia
y
psicolgica
Radiologa
2.-La evaluacin Inicial

Cada Si las
participante respuestas Y se
Se utilizaron
fue eran evaluaban los
preguntas
entrevistada afirmativas , la siguientes
abiertas
por una de las entrevistaba aspectos
psiclogas continuaba

a) Reacciones mas frecuentes.


b) Intentos de solucin a tales
Duro entre Cmo iba reacciones.
45 a 60
su vida a c) reas afectadas por ese
minutos.
partir del funcionamiento en la vida
diagnstico cotidiana.
de cncer ? d) Datos mdicos oncolgicos ,
historia de problemas
Considera psicolgicos o psiquitricos
necesario previos o actuales, as como
participar de su tratamiento .
un programa e) Completados estos puntos en
de atencin la entrevista y evaluacin , se
psicolgica ? vea la disponibilidad horaria
de la cliente ,esta se asignaba
a un grupo de terapia.
Ambas sesiones
individuales consistieron
3.- Sesiones Individuales Iniciales en el anlisis personal de
los ejes centrales

Objetivo
explicar las
Dos sesiones
caractersticas
individuales
fundamentales
de la terapia

Profundizar en
las direcciones
Terapia de y metas que el
Aceptacin y cliente quera
Compromiso conseguir
,detectando las
reacciones

Pensamientos
y sentimientos
y como estas
Terapia Cognitiva
reacciones se
relacionaban e
interponan
4.-Sesiones grupales

El terapeuta introduca
algn contenido
(metfora, ejercicio,
El terapeuta estaba atento a los
tcnica cognitiva, etc.) comportamientos de los
Se siguieron pautas concretas y
equivalentes para el manejo de integrantes del grupo que
las sesiones en cada condicin Cada mujer daba su opinin de ocurran en sesin para ayudar
lo expuesto por el terapeuta. a las participantes a discriminar
Dilogo entre los participantes su propio comportamiento, a la
del grupo y el terapeuta peda vez que ello serva de ejemplo
ejemplos personales a cada para los otros miembros del
participante grupo.

Objetivos y contenidos
especficos de cada Segn definicin de
sesin grupal en cada Kohlemberg y Tsai)
condicin de tratamiento
5.- Ultima sesin Individual

No se introdujo
Luego de ningn
Se concert una
sesiones componente ni
sesin individual
grupales intervencin
nueva.
6.- Evaluacin Post Tratamiento

Las
Las entrevistas
entrevistas de
de evaluacin
evaluacin final
final se
se realizaron
realizaron
individualmente.
individualmente.

La
La evaluacin
evaluacin fue
fue cuidadosamente
cuidadosamente realizada
realizada enfatizando
enfatizando lala
utilidad de la colaboracin de las mujeres para mejo rar las
utilidad de la colaboracin de las mujeres para mejorar las
intervenciones
intervenciones psicolgicas.
psicolgicas.

Se
Se recalco
recalco que
que la
la evaluacin
evaluacin se
se refera
refera al
al trabajo
trabajo y
yaa los
los
procedimientos
procedimientos empleados y no tenan que ver con el
empleados y no tenan que ver con el buen
buen
hacer
hacer de
de los
los pro
profesionales.
fesionales.

Finalmente
Finalmente se
se pasaron
pasaron cuestionarios
cuestionarios a
a las
las clientes
clientes para
para que
que
puedan desarrollarlo.
puedan desarrollarlo.
7.- Seguimientos

La efectividad del
afrontamiento y
completar
cuestionarios
La manera en
que haban sido
afrontados
Resumen de los
acontecimientos
mas relevantes 12
6 meses
3 meses
meses
RESULTADOS

Primero se analizan las posibles De acuerdo a eso , se


Segundo ,se presentan los anlisis
diferencias pre-tratamiento entre realizan las comparaciones
las dos condiciones de que atienden a criterios de cambio
entre los datos obtenidos al
tratamiento (ACT y COG) a lo clnico significativo, que son los pre-tratamiento, al post-
largo de las distintas variables ms coherentes con la perspectiva tratamiento y al tercer
estudiadas funcional y con el enfoque seguimiento
ideogrfico fundamental en psico
loga clnica.
RESULTADOS Se presento los datos del
tercer seguimiento ya que
el mantenimiento de los
cambios a largo plazo es el
criterio de eficacia ms rele
vante.

Diferencias de Pre
- Test Las participantes de ambas condiciones de tratamiento no difieren significativamente
- En la edad (U = 13,50; p = ,49)
- Tiempo transcurrido desde el diagnstico de cncer (U = 16,00; p = ,82)
- Nivel de ansiedad (U = 15,50; p = ,70)
- Depresin (U = 17,00; p = ,94)
- Nmero de reas valiosas afectadas (U = 13,00; p = ,49).

Se ha encontrado que existen diferencias al pre-tratamiento en la variable calidad de vida


(U = 5,00; p < ,05), presentando las mujeres de la condicin de ACT (M = 60,00; DT = 11,03)
una calidad de vida menor que las mujeres de la condicin de control cognitivo (M = 77,83;
DT = 14,11).
RESULTADOS

En
En elel ao,
ao, 55
Para
Para las
las par ticipantes
participantes Al
Al ao
ao
medidas
medidas de de 3
3 mujeres
mujeres de
Se de
de la
la de seguimiento
seguimiento
ansiedad
ansiedad y y Se 3
3 mujeres
mujeres de
de la
la condicin
condicin
considera condicin
condicin de se
se observo
observo
de
depresin,
presin, considera la
la condicin
condicin de ACT
ACT y y22
ansiedad ACT
ACT y y 1
1 de
de la
la mujeres
mujeres dede la
una
una
los
los criterios
criterios ansiedad de
de ACT
ACT yy 33 la
baja condicin
condicin con
condicin
dicin de disminucin
disminucin
Anlisis
de cambio
de cambio baja entre
entre mujeres
mujeres de de
control En control
de
Anlisis clnico 0-7
0-7 pun
puntos
tos ,, la control En la la control de
de
basados clnico la con
condicin
dicin cognitivo
basados en en significativo ansiedad
ansiedad de control
cognitivo
cognitivo variable
variable cognitivo
disminuye
depresin
depresin
la significativo de control mostraron disminuyeronron
la fueron media
media entre mostraron un un de
de los
los informes
en
en 4
4
significaci fueron esta
esta entre cognitivo
cognitivo nivel informes
significaci blecidos 8-10 nivel inferior
inferior presin
presin de
de depresin
participante
participante
n blecidos enen 8-10 disminuye
disminuye depresin
n clnica
clnica el puntos,
puntos, ron la
de
de ansiedad
ansiedad :: en
en com
com s
s en
en la
la
el ron la en com paracin
paracin con
con condicin
cuestionario ansiedad
ansiedad ansiedad en en com condicin
cuestionario ansiedad en paracin los
los niveles
Hospitalario alta
alta desde
desde el post- paracin con con niveles
informados
ACT
ACT y y2
2 en
en
Hospitalario el post- las informados al al
de 11
11 puntos las medidas
medidas pre- la condicin
la condicin
de Ansiedad
Ansiedad puntos tratamiento.
tratamiento. informadas pre-
y Depresin, informadas al al tratamiento.
tratamiento.
de
de control
control
y Depresin, pre- cognitivo
HADS(27). pre- cognitivo
HADS(27). tratamiento.
tratamiento.
Figura 1. Nmero de participantes de las dos condiciones de tratamiento

ACT y COG) que informan de cambios clnicamente significativos en las variables ansiedad,
depresin, calidad de vida, y nmero de reas valiosas afectadas durante el post-tratamiento y el
tercer seguimiento, en comparacin con el pre-tratamiento
DISCUSIN
En relacin al cambio en los comportamientos en
Los datos indicados muestran que al finalizar el reas valiosas afectadas, las diferencias son
tratamiento, los cambios en reacciones emocionales evidentes tanto al final del tratamiento (5 mujeres en
la condicin ACT versus 2 en la condicin de control
categorizadas como ansiedad y depresin son
cognitivo disminuyeron el nmero de reas
equivalentes entre condiciones (3 participantes de 6 afectadas) como al ao de seguimiento en el que se
en cada condicin para criterios de ansiedad y, 3 y 2 mantuvieron los cambios en la condicin ACT y se
de 6, respectivamente para ACT y condicin control increment a 3 el nmero de mujeres que mejoraron
cognitivo, para los criterios de depresin). en las reas afectadas en la condicin de control
cognitivo.

El seguimiento, se observa una mayor eficacia


El mayor impacto del protocolo ACT se
del tratamiento ACT en ambas variables (5 y 4
ha mostrado ms evidente con el paso del
participantes de 6, en ansiedad y depresin) tiempo, mientras que el protocolo
respecto de la condicin Control Cognitivo (1 y 2 cognitivo aunque mostr cambios
participantes de 6, respectivamente en ansiedad y equivalentes al post-tratamiento; los
depresin). mismos se han suavizado con el paso del
tiempo.

En la misma direccin se sitan los datos sobre


la calidad de vida. Si bien no existieron diferencia
relevantes entre ambas condiciones de
tratamiento a corto plazo (ms de la mitad de las
sujetos en ambas condiciones mejoraron su
calidad de vida, 5 y 4 respectivamente en ACT y
en la condicin de control cognitivo)