DEMAM DENGUE DAN

DEMAM BERDARAH
DENGUE
Perlangsungan dan penanganan pada
orang dewasa
P.N. Harijanto
Divisi Penyakit Tropik dan Infeksi
Bagian/ SMF Ilmu Penyakit Dalam, FK
Unsrat/
RSUP Manado
 Dengue pada akhir Millenium-2

2500-3000 terpapar infeksi dengue

100 juta menderita infeksi dengue
500.000 menderita DHF
25.000 mortalitas/ tahun
Singapore meningkat 10 x, usia bergeser
dewasa, usia > 19 tahun
Malaysia, mortalitas usia > 15 tahun
Indonesia, Jakarta naik 10 x, Manado 5x
(1997), ? (1999)
 Manifestasi Infeksi Virus Dengue

Infeksi Virus Dengue

Asimptomatik Simptomatik

Demam yg tak jelas Demam Berdarah Dengue

Demam Dengue
(Sindrom Virus) (Kebocoran Plasma)

Tanpa Perdarahan Dengan Perdarahan DBD Tanpa Renjatan

DBD Dengan Ranjatan (DSS)

Demam Dengue Demam Berdarah Dengue

 Infeksi Virus Dengue
Trombositopenia
Demam Manifestasi Hepatomegali Permeabilitas
Anoreksia Perdarahan vaskular naik
Muntah I
Coagulopathy
Kebocoran plasma
Hemokonsentrasi II
Dehidrasi
Hipoproteinemia
Efusi Pleura Derajat
Asites
Demam Dengue
Hipovolemia
III
Syok D. I. C

Severe IV
Meninggal Bleeding

Demam Berdarah Dengue derajat I - II - III - IV

Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention, and control. World Health Organization, UNICEF,
UNDP. New Edition 2009.
E.D.S
 Tourniquet test
( Tes Rumpel Leede )

1. Pilih area bersih,

tanpa petekien
2. Beri tanda
bulatan/ persegi
diameter 1 inch
3. Ukur tekanan
darah antara
sistolik & diastolik
4. Tunggu 5 menit
Tes positip, bila dalam lingkaran 5. Hitung petekien
Petekien > 10/ inch dalam lingkaran
E.D.S
Expanded
Dengue
Syndrome
Perbandingan observasi gambaran klinis demam
dengue klasik, chikungunya, DBD pada anak
di Thailand
Gejala Demam Demam DBD pada
dengue klasik Chikungunya anak
(dewasa)
Demam ++++ ++++ ++++
Torniquet test (+) ++ +++ ++++
Petekie/Ekimoses + ++ ++
Rash petekie 0 0 +
Hepatomegali 0 +++ ++++
Rash makulopap ++ ++ +
Mialgia/artralgia +++ ++ +
Limfadenopati ++ ++ ++
Lekopeni ++++ ++++ ++
Trombositopeni ++ + ++++
Renjatan 0 0 ++
Perdarahan GI + 0T
+
Halstead, SB. American Journal of Tropical Medicine & Hygiene, 1969,18:984-996
Petekien di daerah tersembunyi
Perjalanan Klinis DBD
EDS dengan perdarahan retro orbital
EDS JANTUNG , Miocarditis

Hipokinesia miokard ( 70%)

Penurunan LEF < 40% ( 40%)
Perubahan ST-T

HIPOTENSI
& SYOK
 Pemeriksaan Laboratorium
penunjang (1)
Lekosit, awalnya: menurun/normal, pada fase akhir,
limfositosis relatif (LPB>15%), pada fase syok akan
meningkat
Trombositopenia dan hemokonsentrasi selalu ditemui pada
DBD
Kelainan pembekuan sesuai dengan derajat penyakit
Plasma albumin menurun (0.5 gr % dari normal atau < 3.5
gr%)
Hiponatremia pada kasus berat
Serum alanin-aminotransaminase sedikit meningkat
Limfosit Plasma Biru
(LPB)
 Pemeriksaan Laboratorium
penunjang (2)

Isolasi virus, deteksi antigen/PCR dan uji serologis

(diperlukan pemahaman perjalanan penyakit)
Isolasi virus terbaik saat viremia (3-5 hari)
IgM terdeteksi hari ke 5, meningkat sampai minggu
III, menghilang setelah 60-90 hari
IgG pada infeksi primer mulai terdeteksi pada hari
14, pada infeksi sekunder mulai hari ke 2
Uji HI, Dengue Blot (Single/Rapid/Duo)
Criteria for Dengue +/- Warning
signs
Probable dengue
live in /travel to dengue
endemic area.
Fever and 2 of the following
criteria:
Nausea, vomiting
Rash
Aches and pains
Tourniquet test positive
Leukopenia
Any warning sign
Laboratory-confirmed dengue
(important when no sign of
plasma leakage)
Warning signs*
Abdominal pain or tenderness
Persistent vomiting
Clinical fluid accumulation
Mucosal bleed
Lethargy, restlessness
Liver enlargement >2 cm
Laboratory: increase in HCT
concurrent with rapid decrease
in platelet count
*(requiring strict observation and
medical intervention
 Indikasi rawat WHO 2011
Pasien dengan tanda bahaya
Pasien risiko tinggi dengan leukopenia dan
trombositopenia
Pasien hipotensi kemungkinan karena kebocoran
plasma
Pasien dehidrasi, tidak dapat minum
Pusing atau hipotensipostural
Hipotensi dengan ekstremitas dingin
Pasien perdarahan, tidak memandang jumlah trombosit
Ada gangguan organ : ginjal, hati, neurologi, jantung
Termasuk hepatomegali, nyeri dada, sesak , sianosis
Indikasi rawat WHO 2011

Keadaan lain yang menyertai :

Kehamilan
DM, hipertensi
Ulkus peptik, Anemia hemolitik
Pasien overweight atau obeis
Pasien yang sulit mendapat akses vena di UGD
Bayi atau orang tua
Keadaan yang perlu pemeriksaan lanjut :
Hematokrit makin meningkat
Efusi pleura, ascites, penebalan dinding kandung empedu
asimptomatik
Keadaan sosial : hidup sendiri, tinggal di tempat yang jauh
dari sarana kesehatan, , tidak ada sarana transport yang
memadai
PENANGANAN DHF
Penanganan pd orang dewasa = anak dosis dan
volume disesuaikan
1. Simptomatik terhadap hiperpireksia
Tindakan mekanik, parasetamol, analgetika
2. Monitoring terjadinya syok, biasanya pd hari ke 3,
kontrol tanda vital tiap 1-2 jam, Ht tiap 3-4 jam, monitor
produksi urin
3. Cairan/Plasma diberikan bila Ht > 20%
NS,RL/Ringer acetate, D5 in NS 1:1 atau 1:2, Plasma /
Dextran 40 atau albumin 5%
4. Koreksi elektrolit & gangguan metabolik
5. Oksigen pada keadaan syok
6. Transfusi darah bila perdarahan banyak
 Indikasi rawat di triage WHO 2011

Demam curiga dengue, perdarahan, sakit kepala retro-orbital, mialgia, nyeri

tulang

tes tornikuet (+)

Demam < 3 hari demam > 3 hari

Tanda bahaya (+) tanda bahaya (-) periksa darah rutin

Rawat inap rawat jalan leukopeni + normal

Infus edukasi keluarga trombositopenia
Observasi ketat follow up tiap hari
lab. : darah rutin tanda bahaya (- ) (+) (+) (- )

risiko tinggi rawat, infus

PROTOKOL TATALAKSANA TERSANGKA
DBD DEWASA TANPA PERDARAHAN DAN
SYOK
Suspek DBD, perdarahan (-), syok (-)

Hb, Ht normal Hb, Ht 10-20 % Hb, Ht > 20 %

Tr < 100.000 Tr < 100.000 Tr < 100.000

Infus kristaloid infus kristaloid Pakai protokol

Ht > 20 %
Px. Hb,Ht, Tr / 24 jam Px. Hb,Ht,Tr / 12 jam

Volume cairan kristaloid perhari yang diperlukan :

1500 + 20 x ( BB dalam Kg 20 )
Penatalaksanaan DHF der.I,II WHO 2011

Jumlah total ( oral + IV ) cairan yang

diberikan dalam 48 jam adalah :
maintenance + 5 % defisit : 100 120 ml/jam
maintenance + 7 % defisit : 120 150 ml/jam
maintenance + 10 % defisit : 300 500 ml/jam
Jumlah diatas harus ditambah disesuaikan dengan
derajat kehilangan plasma berdasarkan tanda vital,
urin output, dan kadar hematokrit.
 Indikator diagnosis DBD
Tanda dini infeksi Indikator fase syok
Dengue Hari sakit ke 4-5
Demam tinggi Suhu turun
Facial flushing Nadi cepat tanpa demam
Tidak ada tanda ISPA Tekanan nadi turun /
Tidak tampak fokal hipotensi
infeksi Lekopeni <5000
uji Torniquet positif Trombositopenia
Hematokrit naik
 Warning Sign For Dengue Shock

Alarm signals
Four criteria for DHF
Severe abdominal pain
Fever
Prolonged vomiting
Haemorrhagic
Abrupt change from fever
manifestation
to hypothermia
Excessive capillary
Change in level of
permeability
consciousness
Platelets < 105/uL
Irritability or somnolence
Disappearance of fever
Drop in platelets
3-6 days after onset of
Increase in Ht symptoms
PROTOKOL TATALAKSANA DBD DENGAN
PENINGKATAN HEMATOKRIT > 20 % DepKes 2004

Hematokrit > 20 %

Infus kristaloid : 6 7 ml/Kg/jam

evaluasi 3 4 jam
PERBAIKAN TIDAK MEMBAIK
Ht , Nadi , Tensi , urin Ht & nadi , TD , urin

Infus 5 ml/Kg/jam infus 10 ml/Kg/jam

Perbaikan membaik tidak membaik

Infus 3 ml/Kg/jam infus 15 ml/kg/jam

Perbaikan Kondisi memburuk, tanda syok

Stop infus stlh. 24 48 jam Protokol sindrom syok dengue

membaik
Penatalaksanaan SSD ( DHF grd. III ) WHO- 2011
Tanda vital tidak stabil, urin output kurang, tanda-tanda syok ( DHF grd. III )

Beri O2 via nasal kateter atau masker wajah

10 ml/Kg/jam kristaloid isotonik selama 1 2 jam

perbaikan tidak membaik

Kurangi infus berturut-turut : periksa ABCS dan koreksi

7 5 3 1,5 ml/Kg/jam
lalu keep vein open hematokrit naik hematokrit turun

Tetap membaik
IV koloid ( dextran 40, HES ) transfusi WB 10 ml/Kg/jam
Hentikan infus setelah PRC 5 ml/Kg
24 48 jam
Perbaikan : kurangi infus 7 5 3 1,5 ml/Kg/jam
ABCS = acidosis ( cek AGD ) , Bleeding, Calcium ( Hipokalsemia : 1 ml/kg diencerken 2
kali IV puh pelan maks 10 ml Ca gluconas ), blood Sugar ( hipoglikemia pd muntah,
anoreksia, gg. Fungsi hati )
 Penatalaksanaan SSD ( DHF grade IV )
Sama seperti SSD grade III hanya :
Infus kristaloid 10 ml- 20 ml/Kg BB/jam diberikan
secepat mungkin idealnya dalam 10 15 menit
Jika membaik infus diturunkan sama seperti grade III
Jika tidak membaik, berikan ulang 10 ml/Kg/jam
seperti diatas
Bila gagal pertimbangkan transfusi bila HCT turun
atau koloid bila HCT naik
Bila gagal pertimbangkan inotropik bila cairan
dianggap cukup ( CVP normal ) atau ada
kardiomegali dengan bukti penurunan kontraktilitas
jantung
 PEDOMAN TATALAKSANA DSS DepKes 2004
SSD : DBD derajat III & IV
Kristaloid 10 20 ml/Kg/20-30 menit, O2 : 2-4 l/menit
Lab. : AGD, Hb, Ht, elektrolit, Ur, Kr, Gol. Darah

PERBAIKAN TETAP SYOK : 20 30 ml/kg/20-30 menit,

Infus : 7 ml/kg/jam tetap syok

Ht : koloid 10-20 ml/Kg/10-15 Ht : transf. WB 10 ml/Kg

Perbaikan Tetap syok : koloid max. 30 ml/kg
Infus : 5 ml/kg/jam Tetap syok :kristaloid 10 ml/kg + gelatin 10 ml/Kg
Tetap syok : pasang CVP

Perbaikan Hipovolemik normovolemik

Infus : 3 ml/Kg/jam infus kristaloid/pantau 10-15` koreksi GAB, elektrolit
tetap syok infeksi
sekunder,KID
Stabil 24 48 jam
Stop infus perbaikan inotropik / vasopresor
Pedoman pemberian inotropik / vasopresor

Syarat utama : euvolemik

1. Dopamin 5 ug/kg/menit ,titrasi sampai 10 ug/Kg/menit
Target MAP > 60 mmHg
2. Dobutamin 5 ug/Kg/menit + norepinefrin 0,05-0,1 ug/kg/menit

titrasi 0,01 ug/kg/menit

maks. 20 ug/Kg/menit max. 1 ug/kg/menit

3. Epinefrin 0,1 ug/Kg/menit titrasi 0,1 ug/Kg/menit max. 2
ug/Kg/menit
Penatalaksanaan perdarahan masif
WHO-2011

Epistaksis berat : nasal packing

Transfusi segera PRC 5 mg/Kg atau WB 10
mg/Kg jangan menunggu HCT turun,
dapat diulangi bila perlu.
Perdarahan saluran cerna : H2 antagonis
atau PPI
Tidak dianjurkan transfusi trombosit,
plasma beku segar, kriopresipitat.
Tidak ada bukti manfaatnya, risiko kelebihan
cairan
 PEDOMAN TATALAKSANA DBD PERDARAHAN
SPONTAN TANPA SYOK
Perdarahan spontan dan masif : epistaksis tidak terkendali
hematemesis melena, hemateskezia,
hematuria
perdarahan otak
perdarahan 4 5 ml/kg/jam
syok ( - )
Px. : Hb, Ht, Tr, faal hemostasis : APTT,PT, D-Dimer, fibrinogen atau CT, BT
gol. Darah , uji cocok serasi

KID (+) KID ( - )

Plasma beku segar : 10-25 ml/Kg transfusi PRC bila Hb < 10
Kriopresipitat : 1-2 kantong/10 KgBB transfusi trombosit
Transfusi PRC bila Hb < 10 gr%
Transfusi trombosit konsentrat :6-10 unit
Heparinisasi 5.000-10.000 unit/24 jam drip
Px. : faal hemostasis / 24 jam ; Hb, Ht, Tr tiap 4 6 jam
Pemilihan cairan
Resusitasi cairan segera bila Ht meningkat
Resusitasi awal dengan kristaloid, bila gagal
ganti cairan koloid
Pada DBD derajat I dan II infus dengan
kristaloid ( RL atau NaCl 0,9 % )
Pada DSS ( derajat III, IV ) infus awal dengan
kristaloid, bila gagal ganti dengan koloid
Jenis cairan koloid yang dianjurkan pada
pedoman WHO 2011 adalah dextran 40 %
dan HES.
Indikasi transfusi

Pedoman DepKes 2004 Indikasi transfusi trombosit

adalah trombosit < 100.000 / mm3 dengan perdarahan
masif
WHO 2011 tidak merekomendasikan profilaksis
transfusi trombosit untuk trombositopenia, namun
dapat dipertimbangkan pada pasien dewasa dengan
hipertensi dan trombosit < 10.000 sel/mm3
Indikasi transfusi PRC : perdarahan dengan Hb < 10
gr%
syok (-)
Indikasi transfusi whole blood segar :
- perdarahan masif spontan dengan syok (+)
- curiga perdarahan dalam : Ht sudah turun, syok (+)
Indikasi transfusi dan inotropik
Indikasi plasma beku segar : perdarahan masif (+)
APTT > 1,5 kontrol
Indikasi kriopresipitat : kadar fibrinogen < 100 mg/dl
perdarahan masif spontan
(+)
Pedoman WHO 2011 tidak merekomendasikan
pemakaian plasma beku segar dan kriopresipitat
Indikasi inotropik / vasopresor : syok refrakter (+)
euvolemia
Pilihan inotropik : dopamin
dobutamin + norepinefrin
epinefrin
Penatalaksanaan pada pasien risiko tinggi
WHO 2011

Pasien Obesitas :
Hindari kelebihan cairan infus
Gunakan BB ideal untuk menghitung kebutuhan cairan
Gunakan koloid pada resusitasi awal
Setelah stabil, beri furosemide untuk diuresis
Wanita hamil harus dirawat segera dan dimonitor ketat
Edukasi keluarga pasien karena mungkin akan gawat
Jumlah dan kecepatan cairan IV sama seperti wanita tidak hamil,
gunakan BB sebelum hamil sebagai patokan
Hati-hati pada pasien hipertensi yang menggunakan obat
antihipertensi
Pasien PJK / CHF : pemberian cairan harus lebih hati-hati
Penatalakssanan komplikasi kelebihan
cairan

Tanda & gejala awal kelebihan cairan :

Kelopak mata bengkak / sembab
Distended abdomen ok ascites
Takipnoe
Dispnea ringan
Tanda & gejala lanjut kelebihan cairan :
Napas pendek, sesak berat disertai wheezing
Krepitasi paru ok edema paru intestisial
Gelisah / agitasi, konfusi / delirium ok hipoksia dan
impending gagal napas
Penataksanaan kelebihan cairan

Nilai blans cairan, hitung jumlah cairan yang telah

diberikan
Koreksi ABCS
Semua cairan hipotonik harus distop
Pada tahap awal kelebihan cairan :
Ganti kristaloid dengan koloid ( dextran 40 max. 30
ml/Kg/hari atau HES max. 50 ml/Kg/hari )
Pada tahap lanjut kelebihan cairan atau edema paru (+)
Beri furosemide bila tanda vital stabil
Bila ada kelebihan cairan tapi pasien masih syok beri
dextran 40 dosis 10 ml/Kg/jam. Bila TD sudah stabil
umumnya dalam 10-30 menit, berikan furosemide IV 1
mg/Kg/dosis bersamaan dengan infus dextran
Penatalaksanaan kelebihan cairan

Selanjutnya infus cairan hanya 1 ml/Kg/jam sampai distop

bila hematokrit sudah turun ke nilai awal ( baseline ) atau
lebih rendah lagi disertai dengan perbaikan klinis
Pasien harus dipasang urin kateter untuk monitor produksi
urin
Berikan furosemid selama infus dextran
Setelah pemberian furosemide tanda vital harus dimonitor
setiap 15 menit selama 1 jam untuk menilai efeknya
Jika tidak ada urin setelah pemberian furosemide 1 jam,
periksa status volume intravaskuler ( periksa CVP ). Jika
adekuat berarti terjadi gagal ginjal akut ( ATN ). Segera
pasang ventilator.
Penatalaksanaan kelebihan cairan

Jika tidak ada urin dapat dicoba pemerian ulang

furosemide dengan dosis dinaikkan 2 kali lipat.
Jika gagal pertimbangkan dialisis. Prognosis
pasien umumnya jelek.
Bila efusi pleura dan atau ascites masif dengan
pasien sesak napas berat atau tidak berespons
dengan terapi diatas, dapat dilakukan taping.
Ada bahaya perdarahan masif.
Risiko komplikasi dan bahayanya harus dijelaskan
kepada keluarga sebelum melakukan tindakan ini.
Pakatuan Wo Pakalawiren
KASUS - KASUS DHF
DEWASA
Pasien
Seorang pasien laki-laki 14 tahun mrs dengan panas
mendadak 4 hari, sakit kepala, nyeri perut bagian
atas, mual, muntah, nyeri-nyeri tulang. Perdarahan (-)
dan gelisah
PF pada waktu masuk RS KU jelek, gelisah TD tak
terukur, Nadi cepat, kecil, RR 24 x/menit. Thoraks:
vesikuler, rhonkhi (-)/(-), Jantung: S1&2 normal, gallop
(-), takikardi, abdomen kembung, H 1 cm bac NT (+),
Ekstremitas edema (-).
Hasil Lab: Hb 17,8 g/dL, L 5300/mm3, Trb 28.000/mm3,
Ht 55%, DDR (-)
DK/: DBD grade 4 (DSS)
Th/ IVFD RL guyur sampai TDS>100 mmHg
 Pasien (lanjutan)
Follow up: Setelah diberikan cairan 14 L, TD 100/90 mmHg,
Nadi kecil, RR 30x/mnt, Thorax redup pada ics 4 ke bawah
LMCD, dan ics 5 LAA kiri ke bawah, suara napas melemah
pada bagian tersebut, rhonkhi (-)/(-), Jantung S1&2
terdengar jauh, Abdomen kembung, asites (+). EKG low
voltage, Echocardiografi: efusi pericardial (+), Thoraks foto
PA efusi pleura bilateral (+). Produksi urin 40 ml/jam
Tindakan: IVFD 40 tetes/mnt + Hemacel 20 tts/mnt
Hari ke 2 perawatan KU membaik, TD 120/85 N 90x/mnt
produksi urin 2000 cc/24 jam, sesak dan asites berkurang
Hari ke 3 perawatan TD 110/70 N 80 x/mnt, sesak dan asites
makin kurang
 Follow up laboratorium
Sakit
hari ke- 4 5 6 7
15-2 16-2 16-2 16-2 16-2 17-2 17-2 18-2 18-2

Hb 17,8 17,3 15,7 17,9 16,4 14,6 13,1 13,5 12,6

L 5300 3000 3300 4400 3100

Trb 28000 16000 16000 11000 11000 20000 33000 62000

PCV 55 49 47 51,4 51 42 40 37 37
 Demam Berdarah Dengue (3)
DBD pada anak biasanya ditandai dengan kenaikan
suhu mendadak, disertai facial flush dan tanda lain
yang merupakan DD ( anoreksia, muntah, sakit
kepala serta nyeri tulang/otot). Nyeri epigastrium,
ketegangan pada batas kosta kanan dan nyeri
abdomen menyeluruh juga sering ditemukan
Suhu biasanya > 390C (awas kejang demam)
Fenomena perdarahan yang sering terjadi adalah uji
torniquet (+), petekie, ekimosis pada ekstremitas,
muka dan palatum. Epistaksis dan perdarahan gusi
juga dapat terjadi
 Kriteria Diagnosis DBD WHO,1997
Klinis
demam mendadak tinggi
perdarahan (termasuk uji
bendung +) seperti petekie,
epistaksis, hematemesis dll
hepatomegali
syok: nadi kecil & cepat dgn TN
<20, atau hipotensi disertai
gelisah dan akral dingin
Laboratorik
trombositopenia (<100.000)
hemokonsentrasi (kadar Ht
>20% normal, Ascites, efusi
Pleura)
Berat penyakit
Derajat I: demam dengan
uji bendung +
Derajat II: Der I ditambah
perdarahan spontan
Derajat III: nadi cepat dan
lemah, TN <20, hipotensi,
akral dingin
Derajat IV: syok berat, nadi
tak teraba, TD tak terukur
Suggested dengue case classification and levels of
severity

Dengue with or Severe

without warning sign dengue

Dengue without warning

1, Severe
signs
plasma leakage
2. Severe
haemorrhage
Dengue with warning
sign
3.Severe organ
impairment

WHO 2009 Guideline

 30
30
25 ( 73,1 % )
20
n 15
10 3
9 ( 4,9 % )
5 ( 22 % )
0
Platelet
< 20.000 20.000-50.000 50.000-100.000

Figure 9. Platelet count in DSS patients

 Infeksi Dengue Pada Kasus Dewasa
Di Bag. Peny. Dalam RSUP Manado
40
35
30
25
DF
20
DHF
15 DSS
10
5
0
1997 1998 1999
Tanda-tanda Terjadinya Syok Pada DBD

Tanda-tanda bahaya
Empat kriteria untuk DHF
Nyeri perut yang hebat
Demam
Muntah-muntah hebat
Manifestasi perdarahan
Perubahan suhu
Peningkatan mendadak dari panas
permeabilitas kapiler menjadi hipotermia
yang berlebihan
Perubahan tingkat
Trombosit < 105/uL kesadaran
Hilangnya demam Somnolens dan iritabel
Penurunan trombosit 3-6 hari sesudah
Peningkatan Ht permulaan gejala
 Komplikasi :
Ensefalopati/ Ensefalitis
Sindrom uremik hemolitik
Edema paru/ ARDS
Kardiomiopati
Hepatitis
Edema serebral
Pankreatitis
DIC ( KID)