Anda di halaman 1dari 141

PENATALAKSANAAN KASUS

MALARIA 2012
Dr. Paul Harijanto, SpPD-KPTI
RSU Bethesda GMIM Tomohon
DIAGNOSIS
Presentasi Klinis Bervariasi
Gejala Demam sering dikelirukan dengan
infeksi lain ( Tifoid, Dengue, Leptospirosis,
Chingkukunya, ISPA )
Komplikasi penurunan kesadaran, sering
dikelirukan dengan meningitis, ensefalitis,
ensefalopati lainnya
Jaundice/ikterik sering didiagnosis sebagai
hepatitis atau kolesistitis
DETEKSI PARASIT ( MIKROSKOPIK atau RDT )
DIAGNOSA MALARIA
Clinical symptom ( Clinical Diagnosis )
Parasitological Diagnosis :
Mikroscopic ( Giemsa smear )
Bentuk A-seksual +
RDT ( Rapid Diagnostic Test )
KLASIFIKASI DIAGNOSA
MALARIA ASYMPTOMATIK
MALARIA KLINIS
MALARIA BERAT
MALARIA BENTUK KHUSUS :
Malaria kehamilan
Malaria & HIV
Malaria Malnutrisi
Case 1.
Laki-laki, 31 tahun, pekerja tambang emas di Halmahera
(Gosowo) masuk RS, 31 Oktober 2009 dengan keluhan PANAS
DINGIN, 4 hari sebelum masuk RS. Lima hari sebelumnya pasien
juga merasa sakit perut,bab cair 1x, Riwayat Penyakit Dahulu ;
September 2009 Malaria Vivax di Halmahera diobati Kloroquin 2-
2-1 dan Primakuin 1x2 tablet selama 14 hari.
Pemeriksaan Fisik : Sadar, TD 130/80mmHg, nadi 96x/menit,
suhu 40C, tidak tampak anemia, Sclera tidak icteric. Jantung
dan Paru dalam batas normal. Abdomen: supel,nyeri tekan
epigastrium(+), hepar dan lien tidak teraba membesar, timpani,
bising usus normal. Hasil Laboratorium: Hb. 13.1 gr%, Ht 39%;
Leuko 4100/mm3, Trombosit 41.000/mm3, Plasmodium vivax ring
+++
Diagnosa Kerja : ?
8
DISKUSI :
1. Gejala demam & diare : ( Gejala non-klasik ? )
2. Plasmodium Vivax Ring +++ , satu bulan
sebelumnya vivax pos. ( Relaps ? / Re-crudensi
? / Re-infeksi ? )

3. Hasil Laboratorium : Trombositopenia ( 41.000/


mm3). Sering didiagnose Dengue ( Apa DD nya )

4. Pengobatan Malaria sebelumnya dengan :


CQ + PQ 2 tb/14 hari. ( Apa pengobatan yang
benar ? )

9
Penyebab Trombositopenia

Defects of the marrow


Sequestration due to splenomegaly
Accelerated destruction :
Infections ( dengue, malaria, typhoid, gram
neg )
Drugs
Autoimmune

10
Diagnosa Banding
: Ht 39%; Leuko 4100/mm3,
Hb. 13.1 gr%,
Trombosit 41.000/mm3. Dengue infection ??

Bandingkan kasus ini ! :


Hari I. Hb 16 gr%, Ht 55%, Leuko 4900, Trombo 19.000
Hari II : Hb, 15.5 gr%, Ht 51%, Trombo 71.000
Hari III: Hb 14.5 gr%, Ht 47%, Trombo 72.000
Hari IV: Hb 14.5 gr%, Ht 46%, Trombo 102.000

11
Hematology findings in acute symptomatic uncomplicated
P.falciparum malaria patients on admission (N=63)

Anemia (%) : 39 (61.9)


Hemoglobin: means (range)g/dl : 12.3 (6.1 - 15.8)
Erythrocyte: means (range)/ul in million : 4.29 (2.76 5.93)
Leukocyte: means (range)/ul : 5,387 (2,600 11,200)
Platelet: means (range)/ul in thousand : 92 (15 217)
PENGOBATAN :
CQ3 + PQ 2 tab(30mg)/ hari , 14 hari ?

Pengobatan yang benar ?

13
ALGORITME PENANGANAN KASUS MALARIA

Pem.Mikroskopik
Tak ada Rpd Tes/ Ada Rapid Test/ Tak
Tak ada Mikrosc ada Mikroskopik

Vivax Mixed/F+ Falciparum


V Tes Rapid + Tes Rapid -
Korfirmasi Mikroskopik
Bukan : Ringan/Sedan BERAT
ISPA Lini I: CQ3+PQ14 g
Parasit ++++/>5% Bukan :
TIFOID
atau/+komplikasi ; ISPA
ISK
TIFOID
DENGUE Lini I: CQ3+PQ1 Ggn Kesadaran ISK
Leptospirosis
Ikterik, Bil > 3mg% DENGUE
Infeksi lain
Leptospirosis
Sistolik <70 mmHg Infeksi lain
Lini II: SP1+PQ1
Sesak nafas
Oliguria/Kreat
Lini I: CQ3+PQ1 Lini III: QN7+PQ1
Terapi Malaria
Berat Lini I: CQ3+PQ1
Lini II: QN7+PQ1
TREATMENT POLICIES
II. TREATMENT
Artemisinin-based Combination Therapy (ACT)

STOP MONOTHERAPY
Figure 1 Q[i]ng h[a]o su or artemisinin 1 and derivatives dihydroartemisinin 2, artemether 3,
arteether 4, artesunic acid (artesunate) 5, and artelinate 6. The numbering scheme is that used by
Chemical Abstracts.

Woodrow, C J et al. Postgrad Med J 2005;81:71-78

Copyright 2005 BMJ Publishing Group Ltd.


Golongan ARTEMISININ
Artemisinin, Artesunate, Artemether, Arteether, DHA

Qinghaosu Sesquiterpene Lactone


Larut dalam air dan diabsorbsi baik
Efek bunuh parasit yang cepat
Cepat dikonversi ke bahan aktif ( DHA)
t1/2 in malaria: 2 hours
Spektrum yang luas untuk semua jenis parasit dan
staging
Bila dipakai monotherapy, perlu 7 hari
Direkomendasikan penggunaan ACT
Artemisinin-base Combination
Therapy (A.C.T)
Rapid clerance parasites
Rapid resolution of symptoms
Reduce parasites by 10.000/cycle (past
antimalarial only 100-1000 parasites/ cycle)
Eliminated rapidly:
when given to rapid drug elimination, should give on
7 days
When given comb with slow eliminated, shorter
course treatment ( 3 days are effective )
The ideal ACT combination

Resisten obat pasangan belum terjadi


Pasangan obat mempunyai half-life panjang (> 4 hr)
Artemisinin membunuh bentuk asexual dgn cepat;
pasangan obat membersihkan parasit lainnya
Ditolerensi baik, toksisitas rendah
Artemisinin memiliki efek spectrum luas ( termasuk
membunuh gametosit)
Bila mungkin dosis tetap (Fixed dose )
Diproduksi secara standar Good Manufacturing
Practice (GMP)
Murah
Supply obat cukup
CURRENT APPROACH MALARIA TREATMENT
Based on microscopic diagnosis
Combination therapy
Must radical treatment
Outcome focus on clinical cure, parasitological
clearance, and blocking transmission
Monitoring therapeutic efficacy antimalarial drugs based
on clinical and parasitological responses (in-vivo 28-42
days with or without ancillary measurements: drug
blood level, genotyping, and strain analysis using
molecular markers)
Recommendation WHO 2010
in using ACTs :
Artemether-lumefantrine ( AL )
Artesunate + amodiaquine ( AS + AQ )
Artesunate + mefloquine ( AS + MQ )
Artesunate + sulfadoxine-pyrimethamine ( AS
+ S-P )
Dihydroartemisinin Piperaquine ( DHA-PPQ )
Pengobatan Malaria
Tanpa Komplikasi FALSIPARUM/VIVAX
Malaria RINGAN/ Tanpa Komplikasi :
Artesunate + Amodiaquine (AS + Amo)
Dihidroartemisinin Piperakuin
Artemether-Lumefantrine (AL)

Lini Pertama =
A.C.T + Primakuin
PILIHAN ACT TERGANTUNG ACT & Pola Resistensi
Kegagalan pada AS +Amo di Lampung, Papua dan Sulawesi Utara
FDC ( Fixed dose combination ) pilihan
Efek samping seminimal mungkin
Falsiparum : Primakuin dosis tunggal 45 mg/ 1 x
Vivax : Primakuin 15 mg/ hari selama 14 hari
A
.
C
.
T
Pengobatan Lini I, P. Falsiparum / VIVAX
menurut umur dan Berat Badan
Jumlah tablet perhari menurut berat badan
Hari Jenis obat
<5 kg 6-10 11-17 18-30 31-40 41-49 50-59 >60 kg
kg kg kg kg kg kg

0 -1 2 -11 1-4 5 - 9 10 -14 > 15 > 15 > 15


bulan bulan tahun tahun Tahun tahun tahun tahun
1-3 Artesunat 1 1 2 3 4 4

Amodiakuin 1 1 2 3 4 4

F-1 Primakuin - - 1 2 2 2 3
V
Primakuin - - 1 1 1
1-14

Dosis obat : Amodiakuin basa = 10mg/kgBB dan


Artesunat = 4mg/kgBB
Pengobatan Malaria Falsiparum/ Vivax
dengan Dihydroartemisinin-Piperakuin (DH-P)

Jumlah tablet per hari menurut berat badan


<5 kg 6-10 11-17 18-30 31-40 41-59 >60 kg
Hari Jenis obat kg kg kg kg kg

0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 >15 >15


bulan bulan tahun tahun tahun tahun Tahun
1-3 DHP 1 1 2 3 4

F
Primakuin - - 1 2 2 3
1

V
Primakuin - - 1 1
1-14

Dihydroartemisinin(DH) : 2-4 mg ( 2,2mg)/kgBB (1tablet = 40 mg)


Piperakuin phosphate(P): 16-32mg (18mg/kgBB (1tablet = 320 mg)
Primakuin : 0.75 mg/kg BB
ACT sektor swasta
Artemether-Lumefantrine ( Co-Artem )
FDC
Efektif untuk falciparum
Kurang efektif untuk vivaks
Dosis 2 x sehari
Absorpsi meningkat dgn lemak ( susu)
Tersedia bagi pelayanan ASKES
Lini II ACT. Dosis penggunaan artemeter-lumefantrine (A-L)

Jenis obat Umur <3 >3-8 > 9 14 > 14 th


tahun tahun th
Hari Berat Badan Jam 5 14 15 24 kg 25 34 > 34 kg
(Kg) kg kg
1 A-L 0 jam 1 2 3 4

A-L 8 jam 1 2 3 4

Primakuin 12 jam 1 2 2-3

2 A-L 24 jam 1 2 3 4

A-L 36 jam 1 2 3 4

3 A-L 48 jam 1 2 3 4

A-L 60 jam 1 2 3 4
Comparative Study of Artekin vs Coartemether
Interim Analysis of Day 28 Cure Rates
5th Jan 2004 N=375
P.Falciparum
Coartem 90% (93/103) 95% CI: 83-95%
Artekin 98% (88/90) 95% CI: 92-99% p=0.029

P.Vivax
Coartem 72% (13/18) 95% CI: 49-88%
Artekin 94% (17/18) 95% CI: 74-99% p=0.089

Mixed
Coartem 73% (19/26) 95% CI: 54-86%
Artekin 94% (33/35) 95% CI: 81-98% p=0.026
STUDY IN MINAHASA NORTH SULAWESI
2004-2005, STUDY AS + AMODIAQUINE
45 cases with first line Rx: No ETF and 5 cases (11,11%) LTF

18 pasien second line therapy : no ETF and 3 cases (16,67%) LTF


Parasite Clearance

PCT: means (range) hours 34 (18-48)


Parasite Cleared by Day 1 (%) 8 (53.3)
Parasite Cleared by Day 2 (%) 15 (100)

Percentage of Subjects With Parasitaemia


During Follow Up
100
100

Discussion 80

Perecentage (%)
Lefevre : PCT 29 hrs 60

Faye B : parasite cleared 46.67

by D1 70%, D2 95%, 40

and D3 100% 20

0
0 0 0 0 0 0
D0 D1 D2 D3 D7 D14 D21 D28
Days of follow up
Drug Monitoring Responses
ETF 0% Side effect : 20%
LTF 0% Headache
ACPR on day 28 100% Nausea
Abdominal discomfort

Discussion
ETF & ACPR same as
Faye B
Omari A was found LTF, but
not statistically significant
Side effect was found by
Krudsood :headache,
nausea, dizziness
ACT for special group (ARMY)
ACT : artemisinin naphthoquine , FDC (
Arco)
250 mg artemisinin, 100 mg naphthoquine
Single dose, 4 tablets/ once
Pengobatan Malaria pada
kehamilan
Pakai obat yang efektif
Pertimbangkan keamanan obat untuk
kehamilan
PENTING :
Beratnya penyakit Malaria
Pola resitensi pengobatan
Apa obat yang aman
ACT untuk trimester 2 & 3 ( A-L & Ars+M)
Kina HCl dengan/ tanpa clindamycin
Pengobatan Malaria pada Bayi

Bayi usia 3 bulan dengan


malaria vivax dan
vomiting ec diare cair
akut tak dehidrasi
Diterapi DHP selama 3
hari
Parasitemia negatif pada
hari kedua perawatan di
RS
Hari ke 3 perawatan
dipulangkan dalam
kondisi klinis baik J. Rini P Mimika Hosp
Pengalaman Pemakaian DHP
pada Bayi dan Balita
Secara umum, toleransi obat sangat baik:
Kejadianmuntah sangat rendah
Kadang2 diare ringan yang segera hilang

Meningkatkan ketaatan berobat


DDR negatif pada saat kontrol hari ke 7
Pengobatan lini kedua sangat jarang
digunakan
J. Rini P Mimika Hosp
KLASIFIKASI RESPON PENGOBATAN ( WHO 2003 )

Kegagalan Pengobatan Dini - Berkembangnya menjadi malaria berat pada hari H1,
( ETF = Early Treatment Failure) H2, H3 disertai parasitemia
- Parasitemia pada H3 dengan temperatur aksiler>37.5C
- Parasitemia H2 > H0
- Parasitemia H3 >= 25% H0
Kegagalan Pengobatan Kasep - Berkembangnya tanda bahaya malaria berat setelah
( LCF = Late Clinical [& H3 dan parasitemia ( jenis parasit = H0)
Parasitological] Failure ) - Parasitemia dan temp. aksiler >37.5C pada H4 - H28

( LPF = Late Parasitological - Parasitemia H7, H14, H21, dan H28 ( Parasit = H0)
Failure )

Respon Klinis & Parasitologis - Tidak ada parasitemia sampai D28 dengan abaikan
Adekuat ( ACPR = Adequate temp. aksiler, tidak sesuai dengan kriteria ETF/
Clinical and Parasitological LCF/LPF.
Response)
-Klinis memburuk - Klinis
-- Parasit > 25 % - memburuk
-- Parasit +, Temp > 37.5 - Klinis -- Parasit +
- memburuk
-- Parasit +
Klinis
Hasil Memburuk -Klinis memburuk
Mal + -- Parasit +,
-Temp > 37.5

H-2 H0 H2 H4 H14 H21


H-1 H1 H3 H5 H6 H7 H28

Datang Mulai
RS/Dr Obat
- Klinis
- memburuk
-Klinis memburuk -- Parasit + - Klinis
-Klinis memburuk
-- Parasit > banyak -- Parasit +, Temp > 37.5 - memburuk
-- Parasit +

E.T.F = G.O.Dini L.T.F = G.O. Lambat


MONITORING RESPONS DI RS/ PUSKESMAS RAWAT INAP
Line 2 : Treatment failure/
rescued treatment
Quinine + Doxycycline/ Tetracycline +
Primaquine
Alternatief :
Other ACT + primaquine
Artesunate + Doxycycline
Management Treatment Failures
Treatment failure within 14 days very
unusual :
32 trials (4917 patients), no failure on D14
7 trials failure at D14 ( 1 7 %)
Failure after 14 days : recrudescense or re-
infection
Rescue treatment :
AlternativeACT known effective in this region
Artesunate + tetracyclin/ doxycycline/ clindamycin
Quinine + tetracyclin/ doxycycline/ clindamycin
Pengobatan lini II alternatif kombinasi Kina + Doksisiklin/
Tetrasiklin/ Clindamycin ( bila gagal pengobatan lini I )
Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut kelompok berat badan
<5 kg 6-10 11-17 18-30 31-33 34-40 41-45 46-60 >60kg
kg kg kg kg kg kg kg

0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 10-14 >15 >15 >15


bulan bulan tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun
Hari 1-7 Kina sesuai 3x 3x1 3 x 1 3 x 1 3x2 3 x 2 3 x 2 3x3
BB
Primakuin - - 1 2 2 2 3 3
Hari 1
Hari Jenis Jumlah tablet perhari menurut kelompok berat badan
obat
<5 kg 6-19 kg 20-29 kg 30-44 kg 45-59 kg >60 kg
0-1 2 bulan-8 >8 10-14 >15 >15
bulan tahun tahun tahun tahun tahun
Hari Doksisiklin - - 2 x 25 2 x 50 2 x 75 2 x 100
1-7 mg mg mg mg
Dosis Kina diberikan sesuai BB (3x10mg/kgBB/hari)
Dosis Doksisiklin 3.5 mg/kgBB/hari diberikan 2 x sehari (> 15 tahun)
Dosis Doksisiklin 2.2 mg/kgBB/hari diberikan 2 x sehari (8-14 tahun)
Dosis Tetrasiklin
Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut berat badan
<5kg 6-10 11-17 18-30 31-40 41-49 50-59 60 kg
kg kg kg kg kg kg

0-1 2 11 1 - 4 5-8 >8 -14 > 15 > 15 > 15


bulan bulan tahun tahun tahun tahun tahun tahun
Hari Tetrasiklin - - - - 4 x 125 4 x 125 4 x 250 4 x 250
1-7 mg mg mg mg

Dosis Clindamycin
Hari Jenis obat Jumlah tablet perhari menurut berat badan

< 5kg 6-10 11-17 18-30 31-33 34-40 41-45 kg 46 60


kg kg kg kg kg kg

umur 0-1 2-11 14 5-9 10-14 10-14 > 15 > 15


bulan bulan tahun tahun tahun tahun tahun tahun
Hari Klindamisin 2x* 2x* 2x* 2x* 2x* 2x* 2x* 2x*
1-7
( hal. 31 )
Drug regimens for prophylaxis against malaria
Drugs Tab size Adult Child Preg Initiate Discontinued
mg dose

Areas with Chloroquine resistant Falciparum

Atovaquone- 250-100 1 tb/d Yes No 1-2 d 7 days


Proguanil 62.5-25

Mefloquine HCl 250 1 tb/w Yes Yes 3 wks 4 wks

Doxycycline 100 1 tb/d No No 1-2 d 4 wks

Areas with Chloroquine- sensitive Falciparum

Chloroquine 500 1tb/w Yes Yes 1 wk 4 wks

Areas with P. vivax, P ovale with/ without P. Faciparum

Primaquine 15 2 Yes No 1 wk 4 wks


primary tb/d

Primaquine 15 2 Yes No 1 day 7 days


Anti-relaps tb/d
SEVERE MALARIA -2010

DEFINITION : Patient, Plasmosium Asexual parasitemia,with one


or more CLINICAL or LABORATORY FEATURES :
PROSTRATION
Failured to Feed
IMPAIRED CONSCIOUSNESS SEVERE ANAEMIA (< 5 gr%/15 %)
RESPIRATORY DISTRESS HYPOGLYCAEMIA (<40 mg%)
MULTIPLE CONVULSIONS, >2x/ 24 hrs ACIDOSIS (< 15 mmol/L)
CIRCULATORY COLLAPSE RENAL IMPAIRMENT (> 3 mg%)
(Systolic < 70, chlidren < 50 ) HYPERLACTATAEMIA (> 5mmol/L)
PULMONARY EDEMA ( radiology ) HYPERPARASITEMIA (>2%/ 5%)
ABNORMAL BLEEDING ( spontaneus )
JAUNDICE + other vital organ
dysfunction
HAEMOGLOBINURIA
WHO: Guidelines for the Treatment of Malaria 2010- second edition
MALARIA BERAT
MALARIA SEREBRAL
MALARIA DGN BILIRUBIN > 3 MG%
GAGAL GINJAL AKUT < 400 ml/24 jam & Kreat > 3 mg%
HIPOGLIKEMI < 40 mg%
SYOK SISTOLIK < 70 mmHg / Anak < 50 mmHg
ANEMIA BERAT HB < 5 gr% / Ht < 15%
EDEMA PARU / ARDS
PERDARAHAN SPONTAN / DIC
KEJANG BERULANG
ASIDOSIS Ph <7.15 , Plasma Bicarb < 15 mmol/L
HAEMOGLOBINURIA
HIPERPARASITEMIA > 5 %
HIPERTERMIA > 40 C
PENYEBAB / ETIOLOGI
Plasmodium falciparum
Mixed plasmodium ( Falciparum+ vivax)
Plasmodium vivax
Plasmodium knowlesi
PLASMODIUM KNOWLESI
Simian malaria ( Maccaca mullata)
Unusual presentation P. Malariae
Diagnosis by PCR
Acute diare, abdominal pain, jaundice
Algid malaria, hypotension
Renal failure, respiratory failure
MANAGEMENT SEVERE MALARIA

SPECIFIC TREATMENT
ANTI MALARIAL DRUGS
ORGAN FAILURE TREATMENT
SUPPORTIVE TREATMENT
ANCILLARY TREATMENT
ANTI MALARIAL THERAPY FOR S.M
Artesunate/ ARTS ( i.v./ i.m / supp )
Artemether / ARTM (i.m.)
Arte-ether (i.m )
Artemisinin ( supp )
Dihydro-artemisinin ( supp )
Artelinate ( i.v)

QUININE
QUINIDINE
SEVERE MALARIA

Required parenteral or suppossitoria treatment


Decreased parasitemia rapidly
Less side effect
Quinine vs Artemisinin ( ARTM , ARTS )
ARTM trend to have low mortality but coma recovery
prolong, more convulsion
ARTS Better than Quinine ( SEQUAMAT )
RECOMMENDED DOSES OF ANTI MALARIAL DRUGS FOR
TREATMENT OF SEVERE MALARIA

DRUGS Dosis SIDE EFFECTS

ARTESUNATE i.v. 2,4 mg/kg BB pada jam 0, dan


jam 12, kemudian dilanjutkan jam
24, 48 dst sampai 7 hari. Dosis
total 17 18 mg/ 7 hari ( 1
Amp= 60 mg)
3.2 mg/kg im pada hari I dibagi 2
Artemeter dosis, dilanjutkan 1.6 mg/kg/ hari. Neurotoxicity in
TIDAK iv (1 amp = 80 mg) animal not human

Suppositories, 10 mg/kg at 0 & 4 hr


followed by 7 mg/kg at 24,36,48 &
Artemisinin
60 hrs.

WHO 2006 : AS is the recommended FIRST CHOICE in area


low transmission
Dosis ARTEMISININ PADA MALARIA
BERAT

0 JAM 12.J 24.J 48.J 72.J Max 7 hari

2.4 2.4 2.4 2.4 2.4


Mg/ Mg/ Mg/ Mg/ Mg/
KgBB KgBB KgBB KgBB KgBB

ARTESUNATE I.V/ I.M

* ARTEMETER , hanya I.M , dosis 1,6 mg/kg BB


ARTESUNATE
I.V / I.M

ARTEMETHER I.M
1 Amp = 80mg
1 Fl = 60 mg
SEQUAMAT
South East-asia QUinine Artesunate
Malaria Trial

( 2005, Lancet, Agst )

VS

AQUAMAT
Africa Qunine Artesunate
Malaria Trial
(2010, Lancet, Nov )
Pengobatan lanjutan
Setelah pasien sadar/KU membaik, tx. Awal parenteral
dapat diubah dgn oral paling kurang telah diberikan 3 x
pemberian atau lewat 24 jam.
Diteruskan dengan :
ACT dosis lengkap (selama 3 hari): DHP,AL , AS + AQ
Artesunate/artemether tab. (total 7 hari ) + doksisiklin 3-
5 Kg BB 1 kali sehari selama 7 hari
Kina tab.(total 7 hari) + doksisiklin 7 hari
Bagi bumil, anak-anak : doksisiklin diganti dengan
klindamisin 10 mg/Kg BB 2 kali sehari
Primakuin tetap diberika sesuai jenis plasmodiumnya.
Pengobatan pre-referal

Dianjurkan sebelum merujuk setidaknya dosis


pertama obat antimalaria parenteral sudah
diberikan.
Obat yang dipilih :
Artemether i.m. atau Artesunate i.m.
Artesunate atau artemisinin supositoria
Kina i.m.
Kina i.v. (didampingi petugas medis ) ??
PAKATUAN WO PAKALAWIREN
Sampai Baku Dapa !
Dr. Paul Harijanto, Sp.PD-KPTI
Div. Penyakit Tropik & Infeksi
SMF/ Bag. Penyakit Dalam
FK UNSRAT/ RSUP Manado
RSU Bethesda -Tomohon

Telp.:
0431-351024/046 ( RSU Bethesda)
0812-430-2869 ( HP)
0431-351187 (Res)
E-mail : paulharijanto@gmail.com
Case 7

Ada pasien sdh diobati ACT,


hari ke-4 parasit P F 2/ 200
leuko, tidak panas.
Apa ini gagal obat ?
Terapinya apa ?
Case 6

Pasca terapi ACT harus di follow up hari 7, 14


dan 28 .
Di Puskesmas terpencil tanpa mikroskop, apa
RDT tak bisa untuk follow up ?
Bila H7 Pf gamet neg. Apa bisa H 14 atau H 28
menjadi positif. Apa ini disebut LFT ?
Bagaimana terapinya ?
Panas,dingin
38.4C
Kasus Malaria Gagal Obat Dini
Falc, ring
340 par/200 L

H1 H2 H3 H7

F,ring F,ring
3024/ 200L 117 par/200L

E.T.F
CQ 4/4/2 E.T.F
+ PQ3
Kina tb
3 x 3 tb/ 7 hari
KASUS MALARIA
TANPA KOMPLIKASI
Hb: 15.8 g/dl
MULTI-DRUGS
Leuko : 6000
RESISTANCE
Trombo:
45.000
Bil:2.97
Creat : 1.14

H7/ H3 : Falcip ring


2 /200leuko
Temp 38C
Kina 3 x 2 tab

H4/ H0: Falcip ring H6/ H2: Falcip ring


H0: Falcip ring 4 /200leuko
16/200leuko, SP1
1970/200leuko
CQ3 H2: Falcip ring H3: Falcip ring H5/ H1: Falcip ring
192/200leuko 1500/200leuko 416/200leuko
Pengobatan multiresisten vivax/ ovale dengan kombinasi Kina +
Doksisiklin/Tetrasiklin/Clindamycin (bila gagal pengobatan lini I)

Hari Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur

Dosis 0 - 11 1-4 5- 9 10 - 14 > 15


tunggal bulan tahun tahun tahun tahun

1-7 Kina *) 3x 3x1 3x1 3 x (2-3)


Doksisiklin -- -- -- 2 x 50 mg 2 x 100 mg

1 - 14 Primakuin - 1

Dosis -- -- -- 4x4 mg/kg 4 x 250 mg


TETRASIKLIN BB

Dosis -- -- -- 2x10 2x10 mg/kg


CLINDAMYCIN mg/kg BB BB
Pengobatan Malaria Campuran (
Mixed infection ), hal 20
P. vivaks dan P. falsiparum
Lini pertama :
Artesunate + Amodiakuin + Primakuin
Dosis Primakuin hari I : 0.75 mg/kg BB/ single
dose
Dosis PQ hari 2 14 : 0,25 mg/kg BB
Pengobatan Malaria Campuran Vivaks + Falsiparum , hal 20
Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur
Hari Dosis 01 2 11 1-4 5-9 10 - 14 > 15
tunggal bulan bulan tahun tahun tahun tahun
1 Artesunate 1 2 3 4
Amodiakuin 1 2 3 4
Primakuin -- -- 3/4 11/2 2 2-3
2 Artesunate 1 2 3 4
Amodiakuin 1 2 3 4

Primakuin 1/4 1/2 3/4 1


3 Artesunate 1 2 3 4

Amodiakuin 1 2 3 4

Primakuin 1
1/4 1/2 3/4
4-14 Primakuin 1
Pengobatan dengan Dihydroartemisinin-Piperakuin (DH-P)

Hari Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur


(dosis tunggal)
0-1 2 11 14 59 10 14 > 15
bulan bulan tahun tahun tahun tahun
1--3 DHP 1 1,5 2 3-4
H1 Primakuin -- -- 1 2 2-3
H2 14 Primakuin - - 1

Dihydroartemisinin(DH) : 2-4 mg/kgBB (1tablet = 40 mg)


Piperakuin phosphate(P): 16-32 mg/kgBB ( 1tablet = 320 mg)
Primakuin : 0.25 mg 0.75 mg/kg BB
Case 1 july 2010

Woman, 57 years old, headache 5 days,


fever and cold, aching whole limbs,
epigastric pain, nauseated. Yellow skin 1
week, dark urine 5 days
Lived in Tombatu area
P. Ex : councious, jaundice, B.P. 130/80
mmHg, pulse 100/minute, temp 37, spleen
3 cm bcm, liver 2 cm bcm.
Laboratory : Hb. 12.3 gr%, Ht 36%, ESR 45
mm/1 hr, leuco 8600, diff. : -/-/73/20/7,
platelets 45.000. Malaria falcip. Ring ++++,
>5000 par/ 200 WBC, 21 par/ 1000 RBC.
Urinalysis : yellow, glu -, bil 3+, ket neg, SG
1.015, pH 5.5, pro 3+, uro 0.2, nit -, leu
ALT 109, AST 144, Protein 7.3, alb 3.8, Bil
direk 10.1, indirect 5.8, Alk. Po4 94, GGT 99,
BUN 33, Creat 1.6, Bl. Sugar 118,
MORTALITY
0.1% case fatality rate provided prompt
and effective treatment
Ineffective, delayed severe malaria
Severe malaria, mortality 15 20 %
Untreated severe malaria, almost always
fatal
TREATMENT OBJECTIVES
Uncomplicated malaria :
Cure infection
Prevent progression severe disease
Prevent morbidity associated with treatment failure
Reduced transmission
Prevent the emergence & spread resistance
antimalarial
Severe Malaria :
Prevent death
Prevention recrudescence
Avoidence of minor adverse effects
PLASMODIUM KNOWLESI
The Fifth Malaria
Dulu hanya menginfeksi kera (Macaca Mullata)
Sejak th 2004 dilaporkan retrospeksif di Serawak
Vector Anopheles leucosphyrus group (An. Laten,
cracens)
Misdiagnosis sebagai malaria malariae, mikroskopik
menyerupai P. malariae
Klinis TIDAK seperti malariae, demam tiap 24 jam,
diarea, nyeri abdomen dan ditemukan
hiperparasitemia > 250.000/uL
Dapat memberikan komplikasi ikterik, hipotensi, gagal
ginjal, serebral dan gagal pernafasan
Diagnosa pasti identifikasi dengan PCR
Malaria Knowlesi
Pengobatan Malaria pada
kehamilan
Pakai obat yang efektif
Pertimbangkan keamanan obat untuk
kehamilan
PENTING :
Beratnya penyakit Malaria
Pola resitensi pengobatan
Apa obat yang aman
ACT untuk trimester 2 & 3 ( A-L & Ars+M)
Kina HCl dengan/ tanpa clindamycin
Birth outcomes
Pregnancy Spont Still- Congen LBW Premature
outcome Abort birth Anomaly <2.5 kg <37 wk
No malaria 87% 18% 1.4% 1.7% 13% 8%
n=18,426
Any antimalarial 84% 8.6% 1.5% 2.8% 17% 10%
n=3,664
Artemisinin 87% 5.3% 1.5% 1.8% 20% 15%
n=954
Pengobatan Bumil Tanpa
komplikasi DepKes
Plasmodium Falsiparum :
ACT ( Ars + Amo), tanpa Pq, Trimester 2 -3
Kina 3 x (2-3) tb, tanpa Pq, Trimester 1 atau
gagal ACT ( Kina + Clindamycin 2 x 10 mg/kg
BB) / 7 hari
Plasmodium Vivaks :
Kloroquin 4/4/2 tb , tanpa primakuin
Pengobatan Bumil Malaria Berat
Trimester 2 -3 , durante/ post partum :
Artesunate i.v 2,4 mg/kg BB jam 0, 12,
24, 48 dst, bila sadar/ bisa minum obat
ganti oral sampai 5 7 hari. Bila oral
artesunate 2 mg/kg BB diberikan sampai
hari ke-7 (ars + clindamycin)
Trimester 1 : Kina HCl perinfus, 20
mg/kg BB dosis awal dan 10 mg/kg BB
selanjutnya
Pengobatan Kina HCl/di-hidroklorid parenteral

Loading
SETELAH KESADARAN MEMBAIK/DAPAT MINUM :
20 mg/kgBB IV infus/100-200 ml/4 jam GANTI PER-ORAL 10 MG/KGBB/8 JAM
Berat badan . Kg SAMPAI HARI KE-7

Tak pakai Kina/Mefloquin 24 jam sebelumnya APABILA SETELAH 48 JAM


Tidak lanjut usia atau QT/QTc int. panjang KEADAAN TIDAK MEMBAIK :
GCS TETAP/MEMBURUK
BILIRUBIN / KREATININ NAIK
URIN KURANG / TAK ADA
Standard
10 mg/kgBB IV

DOSIS DITURUNKAN 30-50%
infus/200 ml/4 jam

10 mg/kgBB
IV infus 200 ml/4 jam 10 mg/kgBB
Infus kosong 8 jam IV infus 200 ml/4 jam
diulang tiap 8 jam
(tanpa kina)

Infus kosong 8 jam


(tanpa kina)

0 4 8 12 16 20 24
WAKTU (JAM)
Piggy
Dextrose 5% Cairan Back
Maintenance

Kina

Microdrips
100-200 cc

CARA PEMBERIAN

KINA PADA
MALARIA BERAT
Pengobatan Kina HCl/di-hidroklorid parenteral

SETELAH KESADARAN MEMBAIK/DAPAT MINUM :


GANTI PER-ORAL 10 MG/KGBB/8 JAM
SAMPAI HARI KE-7

APABILA SETELAH 48 JAM


KEADAAN TIDAK MEMBAIK :
GCS TETAP/MEMBURUK
BILIRUBIN / KREATININ NAIK
URIN KURANG / TAK ADA

DOSIS DITURUNKAN 30-50%

500 mg Kina HCl (1 amp) 500 mg Kina HCl (1 amp) 500 mg Kina HCl (1 amp)
dalam 500 cc Dextrose 5% dalam 500 cc Dextrose 5% dalam 500 cc Dextrose 5%

0 4 12 16 20 24
WAKTU (JAM)
Penyesuaian dosis pada gangguan Fungsi Organ

Tidak perlu penyesuaian dosis obat derivat artemisinin


pada gangguan fungsi hati dan atau ginjal
Dosis kina parenteral diturunkan 1/3 setelah 48 jam
pemberian pada :
Gagal ginjal akut
Gangguan fungsi hati
Tidak ada perbaikan klinis setelah 48 jam
Bila pasien sudah hemodialisis tidak perlu
pengurangan dosis kina
Case July 2005
Pria, 53 th, demam 5 hari sebelum MRS, menggigil, sakit
kepala, berkeringat, nyeri ulu hati, badan kuning. Dirujuk
dari PKM dgn diagnosa malaria vivax dengan melena,
Sebelum berobat di PKM diobati oleh bidan. Penderita
juga mengeluh diarea 3 hr seb ke RS, diobati dengan CQ
4/4/2

P. Fisik : kesadaran baik, tensi 90/6, nadi 100 x/ menit, resp


24x/menit, temp 39C, anemis +, ikterus +. Jantung dan
paru normal. Hepatomegali, lien tak teraba.

Diagnosa : Malaria Berat


Laboratorium : Hb 9,5 gr%, leuko 4700, trombo 17.000
diff. leuko : -/-/26/42/30/2, LED 40, Ht 28%, Falcip +++
>3000/ 200 leuko, 50 par/ 1000 eri.
Laboratorium
Ureum 205 mg/dl, creatinin 3,16 mg/dl, bilirubin
total 5,9 mg/dl ( direk 3,8 mg/dl), AST 253 u/dl,
ALT 89 u/dl, G-GT 34 u/dl, alk. PO4 66 u/dl

TERAPI
Artesunate i.v 2,4 mg/kg BB/ 0 & 12 jam hari I, kemudian
2,4 mg/kk BB hari. Monitoring fungsi organ vital

Hari 28/7 29/7 30/7


Ht Par/200L >3000 2100 522 4 neg
Ht Par/ 1000 E 50 14 11 neg neg
Gl. Drh 109 146 115 83 116
PAKATUAN WO PAKALAWIREN
Sampai Baku Dapa !
Dr. Paul Harijanto, Sp.PD-KPTI
Div. Penyakit Tropik & Infeksi
SMF/ Bag. Penyakit Dalam
FK UNSRAT/ RSUP Manado
RSU Bethesda -Tomohon

Telp.:
0431-351024/046 ( RSU Bethesda)
0812-430-2869 ( HP)
0431-351187 (Res)
E-mail : paulharijanto@gmail.com
TREATMENT OF ORGAN FAILURE

ENCEPHALOPATHY/ CONVULSION
RENAL FAILURE
RESPIRATORY FAILURE
ACIDOSIS
HYPOGLYCAEMIA
HYPERBILIRUBINAEMIA
HYPOTENSION
SEPSIS
SEVERE ANAEMIA
Purpura ( perdarahan dibawah kulit, pada malaria
dengan trombosit 2000/ mm3
Malaria Retinopathy

A. Gambaran retina pada


penderita malaria serebral GCS
14, dengan anemia Hb 8.2 gr%.
Tampak gambaran perdarahan
dan papiledema.
B. Gambaran retina pada
penderita malaria serebral GCS 8,
edemaparu dan demam kencing
hitam. Tampak gambaran
pemutihan retina.
( Maude RJ, Beare NAR, et all,
Trans. R. Soc. Trop.Med & Hyg,
2009, 103:665-671)
A 28years old lady unconcious & fever since < 24 hours before admission in RSMM
On 9 September 2002 at 10.00 a.m.

Falcip : +
gamet
Hb. 12.3
Bl. Sugar :
105 mg%
Bill. Dir: 6.7
Bill.indir: 1.5
SGOT :172 u/L
SGPT : 109u/L
GGT : 48 u/L
Al.PO4: 369
Creat : 1.5 0.
pH : 7.4
HCO3 : 23.8
pO2 : 80
pCO2: 37
B.Ex.:- 0.9
K : 3.2
CSF :
Cell ; 200
Lymph. :94%
Chest
X-ray
18 hours
After
admission

Cerebral Malaria with infiltrate both lung


MM1-3
48 hours after quinine treatment MM1-4
CLINICAL MANIFESTATION CM
NEUROLOGICAL SYNDROME : DIFFUSE, POTENTIALLY
RAPIDLY REVERSIBLE ENCEPHALOPATHY ASSOCIATED
WITH LOSS OF CONSCIOUSNESS AND FITTING
mild meningism, no neck rigidity
dysconjugate gaze
vertical nystagmus
N.VI palsy
dolls eye, oculovestibular reflex normal response
symetri UMN, increased tone & jerk, clonus, extensor
plantar response + , brisk Jaw jerk
pout reflex + , abdominal reflex -, cremasteric reflex + .
cerebellar sign present
Glasgow Coma Scale
Respon mata : spontan 4
dgn suara 3
dgn nyeri 2
tak ada reaksi 1

Respon Bicara : normal respon 5


bingung 4
berkata kacau 3
suara merintih 2
tak ada suara 1

Respon motorik: gerakan normal 6


dapat melokalisir nyeri 5
fleksi thdp nyeri 4
extensi 3
decerebrate rigidity 2
tak ada reaksi 1
TOTAL 3 -- 15
Blantyre Coma Scale (modifikasi)
Respon mata :
mengikuti wajah ibu 1
tak ada reaksi 0

Respon Bicara :
menangis wajar 2
menangis merintih 1
tak ada suara 0

Respon motorik :
melokalisir nyeri 2
menarik anggota o.k. nyeri 1
tak ada reaksi 0
TOTAL 0 --7
ACUTE KIDNEY INJURY (AKI)
Malaria related Acute Kidney Injury (MAKI)
Penurunan fungsi ginjal dalam 48 jam :
Peningkatan serum kreatinin 0.3 mg/dL, atau
Peningkatan serum kreatinn 50% dan nilai dasar,
atau
Penurunan urin output 0.5 ml/kg/jam untuk 6
jam
WHO : serum kreatinin > 3 mg/dL
Sering pada malaria dewasa dan jarang pada
anak
ACUTE RENAL FAILURE IN SEVERE MALARIA
PRE-RENAL RENAL

Urine S.G >1.020 <1.010


Urine Osm. >500 <350
(mOsm/kg H2O)
Urine Na (meq/L) <10 >20
Plasma BUN/Creatinine >15:1 <10-15:1
U/P Urea >20:1 <10:1
U/P Creatinine >40:1 <10:1
U/P Osmolarity >2:1 <1:1
Renal failure Index <1 >1
Fractional excretion of
filtered Na <1 >1
PULMONARY MANIFESTATION IN MALARIA

Historically :
Bronchitic
Pneumonic
Bronchopneumonic

Acute Lung Injury (ALI)


Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS)
A.R.D.S
Occurs in P. Falciparum, P. Vivax, P. Ovale & ? P.
Knowlesi
Common in adult than children, pregnancy and non-
immune
Mechanism : Increased alveolar cappilary
permeability intravascular fluid loss into the lungs
Presentation : initial presentation or after initiation
treatment
Clinical : acute onset dyspnea respiratory failure
CLINICAL FINDING
Manifest abrupt onset dyspnoea, cough, tightness in the chest
that progresses rapidly over a few hours
Disorientation and agitation is frequently present.
Physical examination : signs of respiratory distress ( air hunger,
use of accessory muscles of respiration, suprasternal and
intercostal indrawing ), central and peripheral cyanosis (arterial
hypoxaemia), basal crepitations and expiratory wheezing.
In these patients, high parasitaemia,acute renal failure,
hypoglycemia, metabolic acidosis, disseminated intravascular
coagulation (DIC), and bacterial sepsis usually co-exist.
Chest radiography :
Bilateral frontal opacities (alveolar pattern),
increased interstitial markings
The cardiac size is usually normal
Rarely, thickening of lung fissures, interlobular
septal lines
Pleural effusion
In assisted ventilator :
complications
pneumothorax, pneumomediastinum
, pneumonia may occur
GENERAL SUPPORTIVE MEASURES
Patients should be treated in an ICU
In endemic areas treatment should be commenced
as early as possible, sometimes before positive
parasitology
Patients should be weighed so that dose of anti
malarial can be calculated
IV fluids should be given to maintain fluid balance
and caloric requirements. A central line and
monitoring of central venous pressure may be
necessary, especially in elderly. All intake should be
recorded carefully
Airway, Oxygen requirement
Treat hyperpyrexia
GENERAL SUPPORTIVE MEASURES
Urinary catheterization should be used to monitor output
Patients should be observed for vomiting. To ensure
patients safety, cot-sides may be required
Regular re-positioning of patient is necessary to prevent
development of pressure sores
Nasogastric tube should be avoided because of the risk of
aspiration
MONITORING GCS & VITAL SIGN
LAB : FBC, GLUCOSE, PAR.COUNT, CREATININE, UREUM, BLOOD
GAS, URINE S.G, SODIUM, POTASSIUM.
PREVENT : SHOCK, SEPTICAEMIA, ACIDOSIS, ARDS,
HYPOGLYCAEMIA, ASPIRATION, BEDSORES.
Treatment Severe Malaria -2010
Severe Malaria is a medical emergency
Adult : Artesunate iv / im
Children : Artesunate iv/im, Quinine iv/im,
Artemeter im
Give Parenteral at least 24 hours
Swicth to oral : ACT, artesunate +
clindamycin/doxycyclin, quinine + Cl/dx
If not posibble, give pre-referal Rx, then
referred immediately
40
Severe Malaria 1997-2010 Bethesda Hospital
Tomohon
35

30

25
ACT
20

15
HIDUP
10 MATI

0
MALARIA UNCOMPLICATED, SEVERE MALARIA,
MORTALITY 2002 -2011
350

300 ACT
250

200
Unc. Malaria
150 HIDUP
MATI
100

50

0
Treatment hyperparasitemia with artesunate iv
300
Day 0 : 7,5%
250
Day 1
200
Morning: 24,1%
150 Series1
Series2
Afternoon: 25%
100
Day 2
50
Morning: 0,1%
0 Afternoon: none
1 2 3 4 5
Day 3 : negative
Artesunate 2,4 mg/kg BB on,0, 12,24 and 48
Then continue with ACT

Chart Title
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1 2 3 4 5

Series1 Series2 Series3 Series4


Series5 Series6 Series7
KEY SUCCEED FOR MANAGING
SEVERE MALARIA
Accuracy diagnosis ( microscopic
biochemical )
Malaria drug ( to combat resistency )
Ability to treat organ failure ( ICU & Medical
equipment )
Good man power( nurses --- doctor )
Good referral system
Anamnesa
KU : DEMAM
RPS: DEMAM SEJAK 3 HARI SMRS.DEMAM
TINGGI,DISERTAI DENGAN BERKERINGAT BANYAK DAN
MENGIGIL.PENDERITA JUGA MENGELUH SAKIT KEPALA
SEJAK 3 HARI SMRS, SEPERTI DITUSUK TUSUK
DISELURUH BAGIAN KEPALA.MUAL DAN MUNTAH ( - ),
BAB SEPERTI BIASA DAN BAK SEDIKIT SEDIKIT DAN
PENDERITA MEGELUH TIDAK PUAS SAAT BAK, NYERI
SAAT BAK ( + ).
RPD:
HIPERTENSI, JANTUNG,GINJAL, DAN PARU
DISANGKAL PENDERITA.
PENEDRITA SEBELUMNYA PERNAH BERPERGIAN
Pemeriksaan Fisik
Ku : sedang, kesadaran : CM
T : 100/70, N : 100, R : 20, S: 38,2.
KEPALA : conj an (-/-), scl ict ( -/-), KGB (-),
JVP : 5 + 0 cmH20
THORAX : C : SI SII NORMAL, BISING
P : Sp.vesikuler, Rh -/-, Wh-/-
ABDOMEN : Datar, lemas, BU + normal,
H/L:ttb, NTE(+), NK CVA ( + ) dextra
Extremitas : Hangat , Oedem -/-
LABORATORIUM
17/9/2011 18/9/2011
DDR : FALCIPARUM (+). DDR II: vivax ring (+)
200 lp: 10 parasit 200 lp: 83 parasit
1000 lp: (-) 1000 lp: (-)
DL : Urinalisis lengkap:
Hb: 14,5 Leuko: 0-1
Leuko: 4700 Epitel (+)
Eritrosit: 4,90 jt 19/9/2011
Ht: 43% DDR III: vivax ring (+)
LED: 10 mm 200 lp: 8 parasit
Neutrofil batang 86%, 1000 lp: (-)
limfosit 10%, monosit 4%
Trombosit 108,000
Pengobatan
17/9/2011 19/9/2011
Coartem 2x4 tab Primakuin tab 1x1
Primaquin 1x3 tab Kina 3x2 tab
Kina 3x2 tab (jam Artesunat
23.00) Doksisiklin 2x200 mg
Pengobatan Malaria deffesiensi G-6-PD
( Vivaks Cheson strain )

Minggu Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur/ minggu

01 2 11 14 59 10 > 15
bulan bulan tahun tahun 14 tahun
ACT ? tahun
1 s/d 8 12 Klorokuin 1 2 3 3-4

1 s/d 8 12 Primakuin - - 1 2 3

Pemantauan : Gagal rujuk


Pengobatan Malaria Vivax GAGAL ACT : Lini II

Hari Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur


(dosis tunggal)
<1 1-4 59 10 - 14 > 15
tahun tahun tahun tahun tahun

1- 7 Kina *) 3x 3x1 3x1 3x2

1-14 Primakuin - 1

Pemantauan : H4 -- H28 : Slide malaria gagal/positip


pengobatan vivax relaps
RECOMMENDED DOSES OF ANTI
MALARIAL DRUGS FOR TREATMENT OF
SEVERE/CEREBRAL MALARIA
DRUGS SIDE EFFECTS
Quinine 20 mg of dihydrochloride salt/kg by Hypoglycemia,
iv infusion over 4 hr, then after chinchonism, tinnitus,
loading, followed by 10 mg/kg hearing impairment,
over 4 hr every 8 hr. Patients
nausea, dysphoria,
should not received quinine or
mefloquine within last 24 hr
vomiting, prolonged
QT interval,
Alternatively, 7 mg of salt/kg can
be infused over a period of 30
dysrhythmias,
min, followed by 10 mg salt/kg hypotension
over a period of 4 hr, or
10 mg of salt/kg (500 mg for adult)
by i.v infusion over 8 hr
continously 3 x a day
Dosis DHA & PIP berdasarkan BB & umur
BERAT UMUR DOSIS / TABLET
BADAN

(kg) 0-1 2-11 1-4 5-9 10-14 >15 tahun DHA mg/kg PIP mg/kg
bulan bulan tahun tahun tahun
=5 1/4 2,0 16

6 - 10 1/2 2,0 4,0 16 32

11 17 1 2,0 2,6 19 29

18 20 1 1/2 2,0 3,3 16 27

31 40 2 2,0 2,6 16 21

41 60 3 dewasa 2,0 2,9 16 23


kurus

61 80 4 dewasa 2,0 2,6 16 21


sedang
normal

81 5 dewasa 2,0 2,5 16 20


100 besar
gemuk
Case 2
Laki-laki, 42 tahun dgn malaria
fasiparum gamet. Telah dikelola
dgn artesdiaquin dan
primaquine 2 tab.
Hari ke-7 gamet masih penuh
Obat ???
Kasus 2
Anamnesa:
Laki-laki, 34 tahun tinggal di Tomohon,
datang ke RS dengan demam sudah 3 hari.
Penderita baru tiba dari Papua 2 hari lalu
dan sudah merasa tidak sehat
P. Fisik : tensi 80/60 mmHg, Temp 38.5 C
Cor/ Pulmo : taa
Abd : taa
Laboratorium
5/10/2011 6/10/2011
Hb: 8,0 DDR: (-)
Leuko : 5,300 Bil.direct: 1,2
Ht: 27% Bil.indirect: 2,4
Segmen 90% Bil.total: 3,6
Limfosit 10% SGOT: 51
DDR: Fal.ring (+), SGPT: 16
Fal.gamet (+) Ureum: 28
200 lp: 42 parasit Creatinin 1,2
1000 lp: 2 parasit
Pengobatan
Apa Pilihan ?
ACT ? Apa ?
Malaria berat ?
High Levels of Drug
Resistance in Papua
Clinical Studies April - July 2004

P. falciparum Cq + Sp N=103
Day 42 Corrected 48% [95% CI 31-65]
Day 7 failure rate 13% [95% CI: 6-20]

P.vivax Cq N=40
Day 28 failure rate 65% [95% CI 49-81]
Day 7 failure rate 28% [95% CI 13-43]

Quinine Unsupervised N=44


Day 28 failure rate 67% [95% CI 50-80]

Siswantoro et al Indo Med J, 15:221-258,


2006
Ratcliff et al RSTMH, 101: 351-359. 2007
ACT Clinical Trials in Papua
Within 48 hrs:
Artesunate-
97% (690/712) aparasitaemic
Amodiaquine 98% (203/208) afebrile

DHP Hasugian et al CID, 44:1067-74, 2007

Study 2
Hasugian et al CID, 44:1067-74, 2007
DHP vs AAQ
Pengobatan dengan Dihydroartemisinin-Piperakuin (DH-P)

Hari Jenis obat Jumlah tablet menurut kelompok umur


(dosis tunggal)
0-1 2 11 14 59 10 14 > 15
bulan bulan tahun tahun tahun tahun
1 DHP 1 1,5 2 3-4
F, H1 Primakuin -- -- 1 2 2-3
2-3 DHP 1 1,5 2 3-4

Dihydroartemisinin(DH) : 2-4 mg ( 2,2mg)/kgBB (1tablet = 40 mg)


Piperakuin phosphate(P): 16-32mg (18mg/kgBB (1tablet = 320 mg)
Primakuin : 0.75 mg/kg BB