Case Report

Deep Vein T
ro mbosis
 Identitas
0 Nama : Ny. Trisnawati Joewono
0 Usia : 20/05/1948
0 Jenis kelamin : Perempuan
0 Tanggal masuk: 09-06-2017
0 Status : Rawat inap
0 Suku : Jawa
 Hari 1
Pasien data
ng ke poliklinik
 Subjective
0 Keluhan Utama
0 Bengkak tungkai kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

0 Pasien mengeluh bengkak pada kaki kanan lebih dari 1 minggu.
0 Kaki kanan terasa berat untuk dipakai berjalan
0 Demam -, mual -, muntah
0 Riwayat hipertensi +, diabetes +, dan CAD +

Riwayat Penyakit Dahulu

- Pernah jatuh terpeleset
 Objective
0 Keadaan umum : Komposmentis, GCS E4M6V5
0 Tanda vital
0 Tekanan darah : 160/80 mmHg
0 Frekuensi nadi : 89 kali/menit
0 Frekuensi napas : 19 kali/menit
0 Suhu : 36,9 C
0 Kepala : Normocephali, tidak ada deformitas
0 Mata : Konjungtiva anemis (-)/(-), sclera ikterik (-)/(-)
0 JVP : tidak meningkat
0 KGB : tidak teraba pembesaran
0 Dada : Venektasi (-)
0 Jantung : BJ I dan II Regular, murmur (-), gallop (-)
0 Paru :
0 Inspeksi simetris saat statis dan dinamis
0 Palpasi vocal fremitus simetris kanan/kiri
0 Perkusi sonor / sonor
0 Auskultasi vesikuler, rhonki (-)/(-), wheezing (-) / (-)
0 Perut : Lemas, datar, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-), hati dan limpa tidak teraba
0 Ginjal : Nyeri ketok CVA (-), Ballotement (-)
0 Ekstremitas : akral hangat, edema tungkai kaki +/+
Assesment
Diagnosis Kerja:
DVT tungkai kiri
DM
Nefropati
Hipertensi

Diagnosis Banding :
 Plan
Rawat inap

IVFD NaCl 0,9% I/24Jam

Diet: DM 1700 kkal

Mm/
Bisoprolol 1x5mg (IV)
Herbeser CD 1x100mg
Micardis 1x80mg
Aspilet 1x80mg
Metformin 1x500mg
Vit Bcom 1x1 tab
Folic Acid 1x2 tab
Actrapid 3x10
Heparin drip 10.000 U/24jam
 Pemeriksaan Lab (02/06/17)
- Kimia klinik
Albumin : 3.7
- Trigleserida : 91
- Kolesterol LDL : 144
- GDP : 83
- GD2PP :62
- Urinalisis lengkap
Berat jenis : 1.025
- Warna : kuning
- Kejernihan : jenih
- Esterase leukosit : -
- Nitrit : -
- Darah : -
- pH : 6.0
- Protein : 3+/300
- Glukosa : -
- Bilirubin : -
- Urobilinogen : 0.2
- Keton : -
 Pemeriksaan Lab (02/06/17)

0 Sedimen
- Leukosit : 2
- Eritrosit : 3
- Epitel : 2
- Silinder : 2
- Bakteri : 2
 Hasil Radiologi (05/06/17)
0 USG doppler tungkai kanan
- Tanda DVT tungkai kanan
- Tidak tampak tanda CVI
 Pemeriksaan Kimia Klinik (09/06/17)
Kreatinin : 0.8 mg/dl

eGFR CKD-EPI : 75.462 ml/min/1.73 m2

SGPT : 21 U/L

GDS : 114 ribu/uL

Pemeriksaan Hematologi (09/06/17)
Masa protombin (PT)
0 PT pasien : 10.2 detik
0 PT kontrol : 10.7 detik
0 INR : 0.9

APPT
0 APPT pasien : 34.6 detik
0 APPT kontrol : 33.1 detik
Hari 2
 (10/06/17)
S O A P
Kaki kiri nyeri Td : 160/80 mmHg DVT tungkai IVFD : I NS 500CC/24jam
dan bengkak Nadi : 90x/menit kanan Diet : DM 1700 kkal
RR : 20x/menit DM
Suhu : 36,9oc Nefropati mm :
Kepala : DBN Hipertensi Bisoprolol 1x5mg (IV)
Toraks : Herbeser CD 1x100mg
-A : vesikuler Micardis 1x80mg
Rh -/-, Wh -/- Aspilet 1x80mg
-I :pergerakan dinding dada simetris Metformin 1x500mg
P : vocal fremitus ka/ki simetris Vit Bcom 1x1 tab
P : sonor/sonor Folic Acid 1x2 tab
Actrapid 3x10
Abd : Heparin drip 15.000
I : perut tampak datar U/24jam
A :BU+ 5X/menit
P : nyeri tekan -
P : Nyeri ketok
Edema tungkai kaki +/+, akral hangat.
Hari 3
 (12/06/17)
S O A P
Nyeri dan Td : 170/80 mmHg DVT tungkai IVFD : I NS 500CC/24jam
bengkak pada Nadi : 80x/menit kanan Diet : DM 1700 kkal
tungkai menurun RR : 22x/menit DM
Suhu : 36,5oc Nefropati mm :
Besok boleh Kepala : DBN Hipertensi Bisoprolol 1x5mg (IV)
rawat jalan Toraks : Herbeser CD 1x100mg
-A : vesikuler Micardis 1x80mg
Rh -/-, Wh -/- Aspilet 1x80mg
-I :pergerakan dinding dada simetris Metformin 1x500mg
P : vocal fremitus ka/ki simetris Vit Bcom 1x1 tab
P : sonor/sonor Folic Acid 1x2 tab
Actrapid 3x10
Abd : Heparin drip 15.000
I : perut tampak datar U/24jam
A :BU+ 5X/menit
P : nyeri tekan - Terapi dilanjutkan, obat
P : Nyeri ketok rawat jalan :
Edema tungkai kaki +/+, akral hangat. Xarelto 1x20mg
 Hasil Lab 11/06/2017

Glukosa darah
Jam 16.30 : 67
Jam 18.30 : 135
Jam 22.00 : 183

Tanggal APPT pasien APPT kontrol Dosis Heparin

9/6/17 10.000 u

10/6/17 33,1 34,4 15.000 u

11/6/17 52,5 34,4 15.000 u

Deep Vein T
hrombosis
 Definisi
0 Trombosis Vena Dalam (DVT) merupakan penggumpalan darah yang terjadi
di pembuluh balik (vena) sebelah dalam. Terhambatnya aliran pembuluh
balik merupakan penyebab yang sering mengawali DVT.

0 Penyebabnya dapat berupa penyakit pada jantung, infeksi, atau imobilisasi

lama dari anggota gerak
 Etiologi
0 Berdasarkan Virchows Triad, terdapat 3 faktor stimuli terbentuknya
tromboemboli, yaitu
0 kelainan dinding pembuluh darah
0 perubahan aliran darah
0 perubahan daya beku darah
0 Selain faktor stimuli, terdapat faktor protektif yaitu inhibitor faktor koagulasi
yang telah aktif (contoh: antitrombin yang berikatan dengan heparan sulfat
pada pembuluh darah dan protein C yang teraktivasi), eliminasi faktor
koagulasi aktif, dan kompleks polimer fibrin oleh fagosit mononuklear dan
hepar, serta enzim fibrinolisis.
 Faktor Risiko
0 Duduk dalam waktu yang terlalu lama
Ketika kaki kita berada dalam posisi diam untuk waktu yang cukup lama, otot
otot kaki kita tidak berkontraksi sehingga mekanisme pompa otot tidak
berjalan dengan baik.

0 Riwayat gangguan penggumpalan darah

Ada beberapa orang yang memiliki faktor genetik yang menyebabkan darah
dapat menggumpal dengan mudah.
0 Bed Rest dalam keadaan lama, misalnya rawat inap di rumah sakit dalam
waktu lama atau dalam kondisi paralisis.

0 Cedera atau pembedahan

Cedera terhadap pembuluh darah vena atau pembedahan dapat
memperlambat aliran darah dan meningkatkan risiko terbentuknya
gumpalan darah. Penggunaan anestesia selama pembedahan
mengakibatkan pembuluh vena mengalami dilatasi sehingga meningkatkan
resiko terkumpulnya darah dan terbentuk trombus.
0 Kehamilan
Kehamilan menyebabkan peningkatan tekanan di dalam pembuluh vena
daerah kaki dan pelvis. Wanita-wanita yang memiliki riwayat keturunan
gangguan penjendalan darah memiliki resiko terbentuknya trombus.

0 Kanker
Beberapa penyakit kanker dapat meningkatkan resiko terjadinya trombus
dan beberapa pengelolaan kanker juga meningkatkan resiko terbentuknya
trombus
0 Inflamatory bowel sydnrome
0 Gagal jantung
Penderita gagal jantung juga memiliki resiko TVD yang meningkat dikarenakan
darah tidak terpompa secara efektif seperti jantung yang normal
0 Pil KB dan terapi pengganti hormon
0 Pacemaker dan kateter di dalam vena
0 Memiliki berat badan yang berlebih atau obesitas
0 Merokok
0 Usia tua (di atas 60 tahun)
PATOFISIOLOGI DAN MANIFESTASI
KLINIS
0 Faktor yang berperan pada trombosis vena dikenal dengan triad
Vrichow
0 Hiperkoagulasi
0 Stagnansi
0 Kerusakan pembuluh darah
 Mengganggu
mekanisme
pembersihan Mudah terbentuk
Imobilisasi Statis vena
aktivitas faktor trombosis
pembekuan
darah
 Kerusakan
pembuluh darah

Aktivasi sel endotel

Trauma langsung
oleh sitoki yang
yang merangsang
dilepaskan akibat
keluarnya faktor
kerusakan jaringan
pembekuan
dan proses radang
0 Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan sistem pembekuan darah
dan sistem fibrinolisis

0 Kecenderungan trombosis terjadi apabila aktivitas pembekuan darah

meningkat (hiperkoagulibiliti), atau aktivitas fibrinolitik yang menurun
 Manifestasi Klinis
Trombosis vena didaerah betis dapat menyebabkan nyeri
Nyeri dan dapat menjalar ke bagian medial dan anterior paha.
Nyeri berkurang jika berbaring dan posisi kaki ditinggikan

Edema
Adanya sumbatan proksimal dan peradangan perivaskuler
Bertambah saat berjalan

Perubahan Tidak spesifik, hanya ditemukan pada 17-20% kasus

warna kulit
DIAGNOSIS
 Anamnesis
0 Keluhan utama: nyeri pada daerah tungkai / betis disertai pembengkakan,
kemerahan
0 Memperberat: nyeri makin terasa bila bergerak
0 Keluhan tambahan: kram pada betis bagian bawah yang menetap selama beberapa
hari dan memberikan ketidaknyamanan seiring berjalannya waktu
0 Riwayat penyakit sekarang : sejak kapan mulai terjadi trombosis vena tersebut,
sedang hamil atau tidak, sedang menjalani pengobatan keganasan /tidak
0 Riwayat penyakit dahulu : DM, HT, penyakit jantung, keganasan, pernah emboli
paru sebelumnya / tidak, hiperlipidemi,sindroma cushinh,trauma, sepsis
 Anamnesis
0 Riwayat penyakit keluarga :study tentang riwayat keluarga dan anak kembar hampir 60
% merupakan faktor genetik,riwayat penyakit keluarga seperti : DM,HT, penyakit jatung
dll.

0 Riwayat kehidupan pribadi:Faktor lingkungan : imobilisasi yg lama , duduk yang lama

yg menyebabkan gerak yg minimalmenimbulkan statis aliran darah

0 Pengalaman pembedahan : pembedahan pada ekstremitas bawah, pembedahan jantung

0 Faktor kebiasaan lain : perokok, obesitas ,dehidrasi, dehidrasiRiwayat penyakit

sekarang.
 Pemeriksaan Fisik
0 Pada palpasi ringan betis bagian 0 Hangat
bawah 0 Nyeri
0 Rasa tidak nyaman pada palpasi 0 Pembuluh darah superfisial dapat
ringan betis bagian bawah terba
0 Edema tungkai unilateral 0 Homan sign(+) (nyeri pada kaki
0 Eritema ketika dilakukan dorsofleksi
secara pasif)
 Skor wells
Clinical Characteristic Score
Kanker aktif ( menjalani terapi dalam 6 bulan, atau paliatif ) = 1
Paralisis, paresis, atau menjalani immobilisasi pada ekstremitas bawah = 1
Terbaring di tempat tidur > 3 hari atau menjalani bedah mayor dalam 12 mg
dengan Anestesi regional atau umum = 1
Pada perabaan teraba lembut sepanjang sistem distribusi vena dalam = 1
Seluruh kaki bengkak = 1
Pembengkakan betis lebih besar 3 cm dibandingkan daerah yang
asimptomatis (diukur 10 cm dibawah tibial tuberosity) = 1
Edema pitting terbatas pada kaki yang terkena =1
Vena kollateral superficial (nonvaricose) = 1
Pernah mengalami DVT sebelumnya =1
Diagnosis alternatif setidaknya mungkin sebagai DVT = -2

Diagnosis alternatif termasuk : phlebitis superficial, muscle strain, kaki bengkak pada tungkai yang
paralise, insufisiensi vena, edema karena penyebab sistemik seperti CHF atau cirrhosis, obstruction
vena eksternal (misalnya karena tumor), lymphangitis atau lymphedema, hematoma, pseudoaneurysm
atau abnormalitas pada lutut.
Interpretasi skor Wells
Tes Hasil Interpretasi
Skor Wells 3 High pretest probability
1-2 Intermediate pretest probability
0 Low pretest probability
 Pemeriksaan penunjang
0 1. Ultrasonography vena dapat digunakan untuk menentukan ada tidaknya
thrombus pada vena ekstremitas bawah, menentukan karakteristik dan
staging dari penyakit thrombus dan mengevaluasi apakah suatu thrombus
berpotensi menyebabkan suatu emboli.

0 Ultrasonography vena merupakan tes yang obyektif pada pasien dengan

high atau moderate pretest probability. Jika hasil ultrasonography vena pada
kelompok tersebut positif maka diagnosa DVT sudah dapat ditegakkan. Jika
ultrasonography vena dikerjakan pada kelompok low pretest probability
hasilnya negatif maka diagnosa DVT dapat disingkirkan
 D-dimer
0 Adalah tes darah yang mungkin digunakan sebagai tes penyaringan (screening)
untuk menentukan apakah ada bekuan darah. D-dimer adalah kimia yang
dihasilkan ketika bekuan darah dalam tubuh secara berangsur-angsur
larut/terurai.

0 Tes digunakan sebagai indikator positif atau negatif. Jika hasilnya negatif, maka
tidak ada bekuan darah. Jika tes D-dimer positif, itu tidak perlu berarti bahwa
deep vein thrombosis hadir karena banyak situasi-situasi akan mempunyai
hasil positif yang diharapkan (contohnya, dari operasi, jatuh, atau kehamilan).
Untuk sebab itu, pengujian D-dimer harus digunakan secara selektif.
 MRI
0 MRI vena dapat digunakan untuk memvisualisasikan vena pelvis,
mendeteksi adanya ekstensi trombus pada vena iliaka dan pada
vena cava inferior.

0 MRI vena mempunyai sensitivitas 96 % dan spesivisitas 93 %

dalam mendiagnosis DVT simptomatis, sedangkan untuk DVT
bagian distal MRI hanya mempunyai sensitivitas sebesar 62 %.
0 PHLEBOGRAFI
0 Pemeriksaan ini sangat berguna sekali
dalam memperlihatkan kelainan
pembuluh darah vena tungkai bawah.
0 Gambaran Normal
0 Aliran kontras akan mengisi
vena dan cabang-cabangnya
bebas hambatan (lancar)
0 Katup venapun dapat
divusualisasikan dengan jelas
0 Gambaran tidak Normal
0 Aliran kontras akan terbendung
pada suatu bagian (obstruksi) dan
pada akhirnya vena kolateral
0 akan terbentuk. Bendungan bisa
disebabkan adanya adanya
varises, tumor, radang, ulkus,
deep vein
0 thrombosis dan lainnya.
TATALAKSANA DAN PROGNOSIS
 Tatalaksana
1. Intravena UFH (Unfractionated heparin) pada bolus awal 80 IU/kg diikuti oleh
infus intravena terus menerus 18 IU/kg/jam, dengan penyesuaian dosis sesuai
PT/APTT selama 5 sampai 7 hari

2. Low Molecular Weight Heparin (LMWH) dengan injeksi subkutan, tanpa

pemantauan rutin PT/APTT (enoxaparin dua kali sehari 1 mg/kg atau sekali
sehari 1,5 mg/kg, dalteparin sekali sehari 200 IU/kg atau dua kali sehari 100
IU/kg, atau Tinzaparin sekali sehari 175 IU/kg

3. Fondaparinux dengan injeksi subkutan sekali sehari 5 mg untuk pasien dengan

berat 50 kg, 7,5 mg untuk pasien beratnya 50 sampai 100 kg, atau 10 mg untuk
pasien dengan berat 100 kg
0 Pasien DVT dewasa mendapatkan warfarin oral tumpang tindih dengan
terapi antikoagulan awal (IV) untuk minimal 5 hari sampai rasio normalisasi
internasional (INR) adalah 2.0 sampai 3.0

0 Trombin inhibitor generasi baru Dabigatran dan Rivaroxaban aman dan

efektif sebagai pengganti warfarin untuk VTE akut dan tidak memerlukan
pemantauan laboratorium

0 Antikoagulasi dapat dengan aman dihentikan setelah 3 bulan

0 Pada penderita kanker LMWH monoterapi selama minimal 3 sampai 6 bulan,

atau selama pengobatan kanker
 Terapi Kompresi
Penggunaan sehari-hari stoking kompresi elastis (ECS)
dengan tekanan 30 sampai 40 mmHg setinggi lutut lulus
selama minimal 2 tahun setelah diagnosis pertama episode
proksimal DVT
 Komplikasi
Komplikasi yang perlu diperhatikan pada pasien DVT, ialah:
0 Emboli Pulmoner (EP)
0 Sindrom Pasca Trombosis (SPT) atau Sindrom Pasca Flebitis
 Prognosis
0 Proximal DVT serius dan bahaya, bisa menyebabkan emboli paru
0 Proximal DVT yang tidak diobati 10% jadi emboli paru yang fatal
0 Proximal DVT yang tidak diobati dengan adekuat menimbulkan risiko 20-
50% kekambuhan DVT
0 Calf-vein thrombosis kejadian emboli paru rendah (<1%)
0 Calf vein thrombosis yang tidak diobati dengan baik perluasan
thrombus sampai vena poplitea atau vena yang lebih proximal