ABORDAJE DEL DOLOR TORCICO

EN URGENCIAS.

Dr. Ricardo Arturo Gmez Cruz.

Instituto Nacional de Cardiologa

Ignacio Chvez
 Clnica fue la
medicina al nacer y
clnica ser siempre,
por profunda que sea
su transformacin
cientfica. De otro
modo no sera
medicina
Ignacio Chvez

INSTITUTO NACIONAL DE
CARDIOLOGIA
Papiro Ebers.

Antiguo Egipto ao 1500AC

Cuando usted revisa a un hombre

con dolor en el pecho y en el brazo,
usted puede decir al respecto: Es
algo que entro por su boca, es la
Muerte que se aproxima..
Datos clnicos.

Angor Pectoris:
El trmino proviene del griego
ANKHON-estrangular y del latn
PECTUS- pecho.

9:00 am
Mayor numero de
eventos de isquemia
micoardica
Experiencia en el abordaje del Dolor torcico.

El manejo del paciente con DOLOR TORACICO continua siendo un

RETO DIAGNSTICO, para el clnico.

DEFINICIN DE DOLOR:
Real Academia de la Lengua: sensacin AFLICTIVA de una parte
del cuerpo

Dolor en la Metafsica: El dolor se ha definido como el esfuerzo

necesario para aferrarse a un pensamiento negativo

Dolor es una experiencia emocional SUBJETIVA y sensorial,

generalmente desagradable, que pueden experimentar todo ser
vivo que dispone de un sistema nervioso central.

International Association for the Study of Pain . www.iasp-pain.org

Ray Sondra. Renacimiento de una nueva era, Mstoles. Neo Person Ediciones 1984
Prez-Cajaraville et al. Rev Soc. Esp Dolor . 2005; 12: 373-384
Experiencia en el abordaje del Dolor torcico.

El manejo del paciente con DOLOR TORACICO continua

siendo un RETO DIAGNSTICO, para el clnico.

CAUSAS DE DOLOR TORACICO

Dolor torcico precordial depende de las metmeras

C3- D12 reciben informacin de:

1.- Estructuras nerviosas y osteo-musculares del trax.

2.-rganos y vsceras torcicas.
3.-rganos y estructuras situados en la parte superior del
abdomen
Experiencia en el abordaje del Dolor torcico.
CAUSAS DE DOLOR TORACICO.

Miocardio Pericardio Grandes vasos

Esofago-gstrico
Musculo Bilio- Pancretico Colnico
Neurtico
Valvulopata Aortica Pericarditis DiseccinGlandular
Artica
Ruptura esofgica
esqueltico Colecistitis Sx. ngulo esplnico
Pleural Dolor torcico
Miocarditis Hipertrofica Tumor de origen PSIQUIATRICO
Pulmonar Tromboembolia Pulmonar
Mediastnico
IngestaCifoescoliosis
de custicos Herpes Zoster
Pancreattis Mastodinia
Ruptura de cuerda
Neumotrax Neumona Tensional
Tamponamiento Hipertensin
MediastinitisPulmonar
Miositis
Cuerpo extrao
tendinosa en esfago Neuritis
Clico biliar infecciosa Mastitis
Pluritis TraqueitisConversivo Enfisema odel enf..
Aneurisma seno de Sobrecarga VDHamman
Espasmogstrica
Perforacin musculas Costilla
Neoplasia cervical
bilio-pancretica Tumor mamario
Valsalva Secundario a Hiperventilacin Tumor
Mesotelioma
Firbomialgia Bronquitis
Sx. Hombro-Mano Flebitis de las venas
Espasmo esofgico
Hipertiroidismoi HTA severa
torcicas
Empiema Tumor Simulacin Mediastinitis firbosante
Achalasia
Anemia Esquince
severa Lesin plexo braquial
Hemotrax Trastornos de Pnico
Sx.esofgico
Diverticulo
Policitemia Tietze Espondilitis
Depresin
Bursitis Subacromial
Prolapso Valvulo mitral Infiltracin vertebral
Evaluacin del Dolor torcico.
GUIAS DOLOR TORACICO.
Experiencia en el abordaje del Dolor torcico.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR
SINDROME AORTICO
SINDROME ISQUEMICO CORONARIO
AGUDO
Experiencia en el abordaje del Dolor torcico.

Error diagnstico en pacientes con

dolor torcico

EU 2-3% con SICA son dados de Alta en <20% de los pacientes

forma errnea. hospitalizados por dolor
Otros pases 11-20% torcico tiene diagnstico de
SICA
Pacientes con IAM que son egresados en
forma errnea del servicio de urgencias
incremento en la mortalidad de un 25%
Costos Econmicos
Costos Legales
Costo Humano

Bassan R, et al. Eur Heart J 2000; 21 (Supl): 19.

Lee TH. Et al Am J Cardiol 1987; 60: 219-24
Lee TH et al. NEJM 2000;342:1187-95
Panteghini . Chest 2002; 122.1428-1435
 Experiencia en el abordaje del Dolor torcico.

Error diagnstico en pacientes con

dolor torcico
% DE PACIENTES EGRESADOS CON SICA

70% de los hospitalizados con Dolor torcico

no presentaron Evento Cardiaco isqumico.
Mxico ???
2-8% pacientes con IAM son enviados a casa
1970 Schort et al. 7.7%
1980 Lee et al . 3.8%
2000 Pope et al 2.1%
7.7 3.8 2.1
Pacientes egresados en forma
Short Lee Pope MXICO errnea:
-Mujeres
EUA 11,000 pacientes -< 55 aos
- Raza negra

Short et al. JAMA 1976; 236: 941-3

Lee et al. Am J Cardiol 1987; 60: 219-24
Pope et al NEJM 2000; 342: 1163-70.
Experiencia en el abordaje del Dolor torcico.
Experiencia en el abordaje del Dolor torcico.
Experiencia en el abordaje del Dolor torcico.

Error diagnstico en pacientes con

dolor torcico

RENASICA II
N.8,098
SICA SEST3,543 - SICA CEST 4555

RENASICA II - n.8,098
Caractersticas Clnicas Todos % AI/IAMSEST% IAM ES%
TIPICO 80 78 85
ATIPICO 11 13 9
SIN historia de dolor 7 8 6

Precisin en el Diagnstico
AI / IAMSEST 82% n.637
IAM CEST 89% n.501

N. 1138 (14%)
 Con que contamos ?

La historia clnica gua el 99% de las decisiones

clnicas y los mtodos de estudio ha emplear.

La exploracin fsica permite documentar y

descartar diagnsticos diferenciales.
ELECTROCARDIOGRAMA

EVALUACIN CLINICA
ECG
Rx Trax.
Hamm Lancet 358:1533,2001

Presentacin Dolor Precordial / Angina

Diagnstico Sndrome Coronario Agudo

Davies MJ
Heart 83:361, 2000

ECG Sin elevacin del ST Elevacin del ST

IAMSST

Marcadores
Bioqumicos
Infarto del Miocardio
Dx Final Angina Inestable IAMNQ IAMQ
 Semiologa

Tipo de dolor.
Localizacin.
Factores que lo desencadenan.
Duracin.
Factores que lo alivian.
Sntomas asociados.
Equivalentes de angina.
Angina de pecho

Angor tpico. Angor Atpico.

Sensacin de OPRESION
Diabticos
Signo de Levine
Ancianos
Irradiaciones
Brazo izquierdo
Cuello Equivalentes:
Hombros Disnea
Epigastrio Dolor epigstrico.
Sntomas acompaantes Astenia - adinamia

Diaforesis
Nausea
SENSACION INMINENTE DE
MUERTE.
Signos

Signo de Levine (cardiologo de US 1891-

1966) Si se determina que el origen es
cardiaco la sensibilidad es del 80% y la
especificidad del 49% para IAM.

Edmondstone WM.Cardiac chest pain: does body language help the diagnos
BMJ 1995;311:1660-1
 SIGNO DE LEVIN

Copyright 1995 BMJ Publishing Group Ltd.

Experiencia en el abordaje del Dolor torcico.

DOLOR PRECORDIAL EN URGENCIAS UCC-INC

Enero 2007 Febrero 2008

DOLOR TORACICO n. 2793

1082 (39%)

1712 (61%) TIPICO

ATIPICO

DPTO URGENCIAS- UC INC 2008

 Experiencia en el abordaje del Dolor torcico.

EVALUACIN
DOLOR TORACICO ATIPICO CLINICA
ECG
Rx Trax.ISQUEMICOS
N. 88 (5%)

0%

NO OTRAS CARDIOPATIAS.
Cardiolgico 30% -ICC
70% -Valvulopatas NO Isqumicos
-Crisis HipertensivaN. 420 (95%)
-Angina de esfuerzo
-Arritmias
-Sx. AORTICO
DOLOR PRECORDIAL EN URGENCIAS UCC - INC
-TEP
Enero 2007 Febrero 2008 DPTO URGENCIAS- UC INC 2008
 Experiencia en el abordaje del Dolor torcico.

Paciente con Dolor Torcico

HISTORIA CLINICA TIPICO -- hospitalizacin

INTERROGATORIO
DIRIGIDO ATIPICO Alta domicilio

SICA -SI SICA -NO Buscar Etiologa

SICA CEST
Depresin
SICA SEST
Reperfusin ST >2mm

Tratamiento Farmacolgico
ACTP
TROMBOLISIS Estable Inestable
Observacin Cateterismo
Martnez Snchez. Urgencias Cateterismo 24 Inmediato
Cardiovasculares. Ed. Intersistemas. 48 hrs
Cap 1.pp1-9
Indicaciones.

Guas American College of Cardiology /

American Heart Association 2004.
En ausencia de contraindicaciones la
trombolisis debe administrarse a pacientes
con sntomas de inicio en las 12hrs previas.

Contraindicaciones ABSOLUTAS.
-SNC: EVC hemorrgico
neoplasia SNC
lesiones estructurales
-Diseccin aortica.
-Ditesis hemorrgica o sangrado activo.
Experiencia en el abordaje del Dolor torcico.

ANGIO TAC DE CORONARIAS

RESONANCIA MAGNETICA
 Experiencia en el abordaje del Dolor torcico.

Marcadores Enzimticos
Discordancia del Marcador
CK-MB (-) Trop I (+)
Trop (-) CK-MB(+)
% de sensibilidad

Troponina (+)
Troponina T
TEP
Troponina I ICC
CK- MB IRC
Miocarditis
Pacientes crticamente
enfermos
Trauma Cardiaco
Horas de inicio del dolor
Sepsis
Hipotiroidismo
Panteghini . Chest 2002; 122.1428-1435 Amiloidosis
Lee TH et al. NEJM 2000;342:1187-95
Experiencia en el abordaje del Dolor torcico.

CONCLUSIONES.

El dolor torcico requiere de una evaluacin

cuidadosa del medico
CLINICA PIEDRA ANGULAR.

Uso juicioso de los mtodos de apoyo diagnstico

 Clnica fue la
medicina al nacer y
clnica ser siempre,
por profunda que sea
su transformacin
cientfica. De otro
modo no sera
medicina
Ignacio Chvez

INSTITUTO NACIONAL DE
CARDIOLOGIA