Morning Report

RSJ Menur Surabaya

SENIN, 15 Agustus 2016
Disusun oleh :
DM Jaga IGD
 Total Kunjungan :11

MRS 4
BARU 4 RAWAT JALAN -
JIWA RUJUK -
(8) MRS 4
LAMA 4 RAWAT JALAN -
RUJUK -
MRS -
BARU 3 RAWAT JALAN 3
NON RUJUK -
JIWA-
(3) MRS -
LAMA - RAWAT JALAN -
RUJUK -
 Identitas Pasien
Nama : Tn. M. R.
Usia : 26 Tahun
TTL : Jombang, 01 Mei 1990
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jombang
Pendidikan terakhir : STM
Pekerjaan : Tidak Berkerja
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Suku bangsa : Jawa
Tanggal MRS : 12 Agustus 2016
Tanggal pemeriksaan : 12 Agustus 2016
 Keluhan Utama

Mondar Mandir
 Riwayat Penyakit Sekarang
(Heteroanamnesis dari ibu kandung pasien)

Pasien sejak 2 bulan yang lalu sering keluar masuk

rumah. Terkadang pasien masuk kerumah tetangga
pasien, lalu merebut handphone milik tetangganya. Pasien
mengatakan mondar mandir karena sedang akan bekerja
dan mencari makanan.
Selain HP pasien juga selalu meminta untuk dibelikan
motor Honda Vario CBS.
Sejak 4 hari terakhir, pasien sering mengamuk
dirumah, mengamuk berupa memukuli pintu, lemari, dan
tembok rumah tanpa alasan yang jelas. Dan sempat
meminta ibu pasien untuk mengemis agar dapat
membelikan handphone untuk pasien.
 Gejala Tambahan
(Heteroanamnesis dari ibu kandung pasien)

Pasien sering membongkar pasang HP miliknya

karena merasa jaringannya terlalu cepat. Pasien
sering gonta ganti HP kurang lebih 7 kali karena
merasa tidak cocok. Jika tidak cocok terhadap HP
tersebut pasien akan membantingnya, membakar,
dan membuangnya ke dalam sumur.
Pasien juga sering membongkar pasang dan
mencuci motor milik tetangganya.
Pasien pernah menyilet ban motornya karena
merasa bannya tidak enak.
 Gejala Tambahan
(Heteroanamnesis dari ibu kandung pasien)

Pasien tidak pernah mengeluh sedih, putus asa (-),

rendah diri (-), rasa bersalah/berdosa (-), upaya
bunuh diri (-).
Pasien tidak pernah merasa dirinya hebat (-), bicara
sesuatu yang belebihan (-), berperilaku boros (+).
Tidak pernah kejang, tidak ada riwayat kepala
terbentur.
 ADL
Makan
2-3 kali sehari, makan minta sendiri tetapi harus
disuapi oleh ibunya
Mandi
2 kali sehari tanpa disuruh
Ibadah
Tidur
Pasien sulit tidur sejak 4 hari terakhir. Saat tidak bisa
tidur pasien hanya berdiam diri di kamar dan
merokok.
Aktivitas
Pasien hanya berdiam diri di kamar dan mengotak
atik perabotan dirumah.
 Onset
Sejak kecil pasien bermain akrab dengan teman-
teman di lingkungan sekitarnya yang menurut keluarga
pasien orang kaya, contohnya minta dibelikan tamiya
yang mahal karena temannya punya yang bagus, minta
dibelikan HP juga yang mahal, teman-temannya punya
motor vixion, megapro sedangkan pasien hanya memiliki
motor supra.
Pada Februari 2014 minta dibelikan HP tapi ibunya
tidak membelikannya, Pasien terus memaksa ibunya dan
akhirnya pasien mulai berperilaku aneh.
 KRONOLOGI
o 2009 : Pasien mulai bekerja di Pabrik Gula di
Jombang sebagai. Pasien bekerja sebagai dan tidak
ada laporan mengenai masalah dengan pekerjaan,
teman, ataupun atasannya.

o 2014 : Pasien mulai tidak bisa tidur dan mulai sering

mondar-mandir. Lalu diperiksakan ke psikiater di
Jombang, dokter mengatakan pasien depresi dan
dirawat jalan. Pasien mendapat Merlopam dan pil
berwarna putih. Pasien terlihat membaik

o 2014-2016 : tetap selalu minta dibelikan HP kepada

ibunya 8-9 kali.
 Juni 2016 : Pasien kembali sering mondar mandir
dengan alasan akan bekerja dan mencari
makanan.
25 Juli 2016 : Pasien sempat MRS di RSUD Kertosono
seluruh badannya terasa kaku.
8 Agustus 2016 : Pasien mulai sering marah-marah
dengan cara memukuli tembok, pintu dan lemari
dirumah. Selain itu pasien sering membongkar
pasang dan mencuci motor milik tetangganya, dan
pernah menyilet ban motornya karena merasa
bannya tidak enak
12 Agustus 2016 : Pasien akhirnya dibawa ke IGD
RSJ Menur.
 RPD

R. Trauma kapitis : tidak ditemukan

R. Kejang : tidak ditemukan
NAPZA : tidak ditemukan
Alkohol : 7 tahun yang lalu
Merokok : 2-3 pack/hari
HT : tidak ditemukan
DM : tidak ditemukan
Asthma : tidak ditemukan
 Riwayat
Riwayat Keluarga : adik ibu menderita penyakit
yang sama
Riwayat pendidikan : STM
Riwayat Pekerjaan : Karyawan pabrik gula
Riwayat Pernikahan : Belum menikah
Riwayat Pengobatan : tahun 2014 s.d. +/- november
2015 (merlopam dan pil warna putih) kontrol di dr
spesialis Kesehatan dan Jiwa di jombang
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Interna
Status Generalis
GCS : 4-5-6
Vital Sign K/L : a/i/c/d : -/-/-/- ,
oTD : 130/80 mmHg
oTax : 36.5 oC
pembesaran KGB (-)
oRR : 20 x/menit Thorax : normochest, retraksi (-)
oNadi : 90x/menit oves/ves, Rh -/-, Wh -/-
os1s2tunggal, murmur -, gallop
Abdomen : flat, soefel, H/L ttb,
nyeri
tekan (-), timpani, BU (+) N,
Akral : AHKM, edema -/-
 GENOGRAM

Pasien merupakan anak kedua dari 2 bersaudara

Adik dari Ibu pasien ada yang memiliki penyakit sama seperti
pasien.
Autoanamnesis
 D : Selamat sore mas, saya dokter muda yang bertugas disini,
apakah kita bisa bicara sebentar?
P : iya
D : Mas siapa namanya?
P : M.R.
D : Tadi kesini sama siapa mas?
P : Ibu (sambil menoleh ke kanan dan kiri)
D : Berangkat dari rumah jam berapa mas?
P : Gatau jam berapa, siang
D : Masnya tau ga ini lagi dimana?
P : di Karang Menjangan....Rumah sakit Jiwa (sambil menoleh ke
kanan dan kiri)
D : Kenapa kok dibawa kesini mas?
P : Gatau aku
D : Mas katanya sering mondar mandir ya?
P : Enggak, enggak mondar mandir, Saya mau pulang mas.
D : Loh kata ibu sampeyan, sampeyan mondar mandir dirumah,
emang mau ngapain mas kok mondar mandir?
P : Mau kerja, sama mau nyari makanan, tolong mas, lepasin talinya
 D : Iya sebentar ya mas, masnya kerja apa emangnya?
P : Di PG, pabrik gula
D : Sudah lama ta mas kerja disana?
P : sudah 5 tahun, tolong lepas mas, saya mau pulang
D : Emang kalau udah pulang masnya rencana mau ngapain?
P : Mau kerja, sudah dicari sama bosnya
D : Kapan dicarinya mas?
P : ....... (pasien diam)
D : Kapan mas?
P : Tolong lepasin talinya mas.
D : Iya sebentar mas, mas katanya akhir-akhir ini sering marah-marah
ya mas?
P : Engga, ga pernah marah
D : Itu kata ibunya masnya sering marah-marah
P : Engga, ga pernah
D : oalah, mas nya katanya sering gonta ganti HP ya? Kenapa emang
mas?
P : Iya, soalnya ga cocok, HP nya terlalu cepet, ga enak buat main
Game
 D : Terlalu cepet gimana maksudnya mas? Bukannya malah enak mas?
P : Iya, terlalu cepet jaringannya, itu lho Smartfren, jaringannya terlalu
cepet, aku ga bisa ngikutin
D : Terus kalo kerasa cepet gitu diapain HP nya mas?
P : tak banting HP nya
D : ga sayang ta mas sama HP nya kalo dibanting, kan malah rusak
P : enggak, saya mau pulang mas
D : Cuma dibanting aja ta mas? Ga di bakar atau dibuang?
P : Enggak, dibanting aja
D : katanya ibuk di masukin sumur ta mas HPnya
P : Enggak
D : sudah ganti HP berapa kali mas sampean ?
P : 7 sampe 8, mas tolong buka talinya mas . . .
D :
P :
D :
P :
D :
P :
D :
P :
D : mas tau ngga ini dimana?
P : ini di surabaya,
D : iya surabayanya dimana?
P : Di karang menjangan mas
D : kok di karang menjangan, mas pernah sakit ngga?
P : Dulu aku sakit mas tapi sedikit, sekarang aku pengen pulang. Bu
bajuku dimana? (pasien ngambil baju di tas ibunya, berontak
pengen ganti baju)
D : mas pernah dengar bisikan-bisikan ngga?
P : ngga mas
D : coba diingat lagi
P : iya pernah suara ngiiiing gitu mas ditelingaku
D : Suara apa itu mas?
P : ngga tau mas
D : ini mulai kapan dengarnya?
P : hmm sekitar 2014
D : terus mas pernah lihat sesuatu kaya jin, setan?
P : hmm itu ngga ada ini nya (nunjuk alis)
D : itu siapa mas?
P : Perempuan mas
D : lihatnya kapan mas?
P : ya kalau ada suara ngiiing, itu saya lihat
D : terus sekarang masih lihat?
P : Ngga mas disini ngga lihat, tapi kalau dirumah aku lihat
D : mas selama ini pernah ngerasa ada yang ngejar ngga?
P : hmm (diam dan berpikir) iya ada, Vario CBS
D : dikejar motor? Jadi motornya ngjar mas ?
P : Kepalaku di umek-umek motor, pusing rasanya.
D : di umek umek gimana mas?
P : motornya kaya muter-muter di kepalaku
D : mas kerja apa sekarang?
P : kerja di pabrik gula, tapi lagi libur dulu, aku mau pulang mas mau
kerja
D : iya sebentar mas, kerja dibagian apa?
P : di bagian (ngga jelas), pensiun
D : loh masnya lagi libur atau udah pensiun?
P : (pasien diam)
D : sekarang tahun berapa sih mas?
P : 2020 mas, iya kan?
D : lho mas lulus STM tahun berapa?
P : 2009
D : usianya berapa?
P : 27 tahun mas
D : mas pernah merasa kemasukan ngga?
P : (pasien diam sejenak) kalau melamun ada yang masuk?
D : apa mas yang masuk?
P : ngga tau, ya kalau melamun ada yang masuk tapi sekarang
komunikasi
D : maksudnya mas komunikasi dengan siapa?
P : iya ini aku bisa komunikasi sama mas sama mbak, aku pengen
pulang mas.
D : iya mas nanti ya disini dulu, masnya sekarang tidur istirahat dulu
P : iya mas
 Faktor yang Mempengaruhi
F. Premorbid : terbuka, banyak teman orang kaya
F. Pencetus : tidak dipenuhi keinginannya
F. Organik : Tidak ditemukan
F. Lingkungan : teman-teman orang kaya
F. Keluarga : keluarga dengan ekonomi
menengah kebawah
 Status neurologis

GCS : 4/5/6
PBI 3mm/3 mm, RC +/+
MS :-
Motorik : dbn
Sensoris : dbn
Ref. Fisiologis : dbn
Ref. Patologis :-
 Status Psikiatri
Kesan umum :
Fisik : laki-laki 27 tahun, wajah sesuai usia, cukup
rapi
Psikis :
Perilaku :
Sikap terhadap pemeriksa : Cukup kooperatif
Kontak : Mata (+) / Verbal (+) / relevan / lancar
Kesadaran : berubah
Orientasi : W/T/O : -/-/+
Memori : kesan cukup
Mood/Afek: /
 Status Psikiatri
o Proses berfikir
Bentuk : Non realistik
Arus : Koheren
Isi : obsesi
o Persepsi : Halusinasi auditorik (+)
Halusinasinasi visual (+)
o Psikomotor : meningkat
o Tingkat intelektual : Kesan cukup
o Daya Ingat : Kesan Cukup
o Kemauan : Menurun
o Tilikan :1
o Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya
RESUME
 DIAGNOSIS
Axis I :
Axis II : terbuka, banyak teman (premorbid)
Axis III : tidak ditemukan
Axis IV : masalah antara lingkungan sosial dan
keadaan ekonomi
Axis V : GAF 20-11 (bahaya menciderai
diri/orang lain, disbilitas sangat berat dalam
komunikasi dan mengurus diri)
 PLANNING
-
 Prognosis: Dubia ad Bonam
Premorbid : Terbuka, Banyak teman (Baik)
Onset : kronis (Buruk)
Pencetus : ada (Buruk)
Jenis : Psikotik kronis (Buruk)
Usia : 26 Tahun (Buruk)
Pengobatan : Pernah (Baik)
Faktor organik : Tidak ditemukan (Buruk)
Faktor keturunan : adik dari ibu (Baik)
Pendidikan : STM (Baik)
Pekerjaan : Tidak Bekerja (Buruk)
Status pernikahan : Belum Menikah (Buruk)
Sosial Ekonomi : Menengah kebawah (Buruk)
Dukungan keluarga : Baik (Baik)

Kesimpulan : Dubia ad Bonam

TERIMA KASIH