CASE ANESTESI

Pembimbing:

Laydy Suryo Gondo 2015061086

Claudia Christiawan Chasoko 2015061087
Stephen Kurniawan 2015061088
BAB I
STATUS PASIEN
 Identitas Pasien

Nama : Tn N
Usia : 73 tahun
Tanggal Masuk : 29 Juli 2016
Tanggal Pemeriksaan : 29 Juli 2016
Diagnosa Preoperatif : Soft Tissue Tumor
Regio Colli Posterior
Jenis Pembedahan : Exterpatie Soft Tissue
Tumor Regio Colli Posterior
 Anamnesis

Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada benjolan
belakang kepala

Riwayat Penyakit Sekarang :

Kurang lebih 2 tahun yang lalu terdapat benjol tumbuh
dari ukuran kecil yang lama kelamaan membesar.
Dalam 1 minggu ini pasien mengeluhkan nyeri sekali
kemudian diperiksa ke Rumah Sakit Panti Rapih
dengan advice opname
Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit jantung
Asma
Alergi obat dan makanan
DM +
TB
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak tenang

Kesadaran : Compos Mentis

Berat badan : 58 kg

Tinggi badan : 156 cm

Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 125/80 mmHg
Nadi : 80 x / menit
Suhu : 36,5 C
Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit

Status Generalis:

Didapatkan benjolan pada regio colli posterior

Mata, hidung, jalan nafas, leher, thoraks, abdomen (CVA tidak di lakukan pemeriksaan), punggung
dan ekstremitas dalam batas normal
Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan

Hematologi

Hemoglobin 13,8 12,0 - 15,0 g%

Leukosit 11,1 4,0 - 11,0 103/L
Eritrosit 4,64 3,80 - 5,80 103/L
Hematokrit 39,7 37,0 - 47,0 %
Trombosit 300 150 - 450 103/L
Hitung Jenis Leukosit

Eosinofil 0,9 1,0 - 6,0 %

Basofil 0,1 1,0 - 2,0 %
Neutrofil 75,3 40,0 - 80,0 %
Limfosit 16,3 20,0 - 40,0 %
Monosit 7,4 2,0 - 10,0 %
 Indeks Eritrosit

MCV 85,5 80,0 96,9 fl

MCH 29,6 27,0 31,0 pg
MCHC 34,7 32,0 36,0 g/dL
RDW-CV 13,4 11,6 14,8 %
PT/APTT

PT 12,4 11,1 14,6 detik

APTT 28,9 24,6 37,2 detik
Fungsi Hati

SGOT 10,4 0 - 32 U/L

SGPT 10,5 0 - 31 U/L
 Gkukosa
Gula Darah
Sewaktu 148 70 - 110 mg/dL
Fungsi Ginjal

Ureum 31 10 50 mg/dL
Kreatinin 1,07 0.50 0.90 mg/dL
Elektrolit

Natrium 137 136 145 mmol/L

mmol/L
Kalium 4,4 3,5 5,1
mmol/L
Klorida 104 98 - 107
Serologi

HbsAg Non-reaktif Non-reaktif

 EKG
Normal sinus rhythm
HR 80 x/menit
Tidak ada kelainan pada EKG
X-ray Thoraks

Pulmo tidak tampak kelainan

Cor dalam batas normal
Evaluasi Pre-Operasi

Status fisik : ASA II

Penyulit pra-anestesi : DM tipe 2
Teknik anestesi : Anestesi Umum
Teknik khusus : (-)
Monitoring:
EKG lead II
Heart Rate
Non-Invasive Blood Pressure (NIBP)
Urine Catheter
SpO2
Intra Operasi

Mulai anestesi :Pukul 12.30

Mulai pembedahan : Pukul 13.00
Lama pembedahan : 30menit
IV line :Dorsum manus sinistra. No. 20
Posisi :Lateral Kiri
Pre-medikasi: Sedacum (midazolam) 5 mg/IV
 Teknik Anestesi : Anestesi Umum
Inhalasi : Sevofluran 2.75
Katheter :-
Obat :
Fentanyl 100 mcg
Recofol (propofol) 100 mg
Noveron(rocuronium bromide) 30mg
 Airway Management : O2 ETT no 7,5 dengan
tekanan 2L/min dan N2O dengan tekanan 3 L/min
Ventilasi : Kendali dengan TV 500 mL
dengan RR 12x/min

Anti-emetik : Cendantron (Ondansetron) 4 mg IV

Obat-obatan lain :-
Pemberian Cairan : Ns 500 cc + RL 500 cc
Perdarahan : 30 cc
TTV Intra-Op
 Pasca Operasi
Ruang Pemulihan
a. Masuk Ruang Pemulihan :
o Pukul 13.50 WIB
o Skor ALDRETTE Total = 9[ Aktivitas (1), Sirkulasi (2), Pernafasan (2),
Kesadaran (2), Warna kulit (2) ]
b. Observasi di Ruang Pemulihan :
Tanda-tanda vital :
Tekanan Sistolik : 120-140 mmHg
Tekanan Diastolik : 70-90 mmHg
Denyut Jantung : 70- 9 x/menit
Frekuensi Pernapasan : 18 x/menit
Saturasi O2 : 95%

c. Keluar Ruang Pemulihan

Pukul 14.45 WIB
Skor ALDRETTE Total = 10 [ Aktivitas (2), Sirkulasi (2), Pernafasan (2), Kesadaran
(2), Warna kulit (2) ]
 Instruksi Pasca-Operasi
Analgetika : Remopain 3 x 30mg/IV

Ketesse 3 x 50 mg drip

Anti mual / muntah : Granon (Granisetron) 1 mg IV jika mual

Antibiotik : Operator

Obat-obatan lain :-

Infus : Ringerfundin 500 cc

Minum : Boleh minum bila sadar penuh dan tidak mual atau
muntah

Pemanatuan TTV : tiap 15 menit dalam 6 jam

Lain-lain :-
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
Tumor Colli
Trigonum Colli Anterior

Batas ventral : linea mediana

Batas dorsal : pinggir depan m.
sternocleidomastoideus
Batas cranial : pinggir bawah corpus mandibulae
Puncaknya menuju ke caudal yaitu pada sternum

1. Trigonum submentalis
2. Trigonum submandibularis
3. Trigonum caroticum
4. Trigonum musculare
Trigonum Colli Posterior

Batas caudal : klavikula

Batas lateral : tepi muka m. trapezius
Batas medial : tepi belakang m.
sternocleidomastoideus

1. Trigonum occipitalis
2. Trigonum supraclavicularis
Definisi Tumor

Tumor : suatu pertumbuhan tidak terkendali dari

suatu organ tubuh
- Tumor jinak -> pertumbuhan tersebut terbatas
pada organ tersebut saja (kista, hemangioma)
- Tumor ganas (kanker) -> menyebar melalui
pembuluh darah atau pembuluh getah bening ke
organ tubuh lainnya
Definisi Tumor Colli

Tumor colli : setiap massa baik kongenital maupun

didapat yang timbul di segitiga anterior atau
posterior leher di antara klavikula pada bagian
inferior dan mandibula serta dasar tengkorak pada
bagian superior.
- Dibagi atas tumor leher medial dan lateral yang
dapat bersifat solid dan kistik.
Etiologi

Kelainan kongenital
Inflamasi
Neoplasma
Tatalaksana

Eksisi : tindakan mengambil keseluruhan

massa tumor. Bila tumor besar dan menyusup ke
organ penting, cukup dilakukan pengambilan
sebanyak-banyaknya kista.
Ekstirpasi : tindakan pengangkatan seluruh
massa tumor beserta kapsulnya.
Geriatri
Lanjut Usia menurut WHO

Middle age : 45-59 tahun

Elder : 60-64 tahun
Old : 65-90 tahun
Very old : >90 tahun
Faktor Resiko Mortalitas
Pasca Bedah

Status fisik ASA : III / IV

Prosedur bedah : bedah mayor / darurat
Penyakit penyerta : jantung, paru, DM, disfungsi
hepar, ginjal
Status fungsional : MET 1-4
Status gizi buruk : Albumin <35%, anemia
Tempat tinggal : sendiri atau dengan keluarga
Status amnulatorik : terbatas di tempat tidur
Perubahan Fisiologi Sistem
Kardiovaskular

Elastisitas arteri berkurang

Afterload
Tekanan sistolik
Left ventricle hyperthropy

Aktivitas adrenergik berkurang

Resting heart rate
Maximal heart rate
Refleks baroreseptor
Perubahan Fisiologi Sistem
Respirasi

Elastisitas paru berkurang

Area permukaan alveolar
Volume residu
Closing capacity
Ketidakseimbangan ventilasi/ perfusi
Tekanan oksigen arteri
Kontaktilitas dinding dada menurun
Batuk
Kemampuan pernapasan maksimal

Respons terhadap hiperkapnia dan hipoksia

berkurang
Perubahan Fisiologi Sistem
Renalis

Aliran darah ginjal berkurang

Aliran plasma
GFR dan creatinin clearance 1% mulai usia 40 tahun
Massa ginjal berkurang
Fungsi tubular menurun
Kapasitas dilusi
Kemampuan pengaturan cairan & sodium
Ekskresi obat
Respons renin-aldosteron berkurang
Gangguan ekskresi potassium
Perubahan Fisiologi Sistem
Hepatobilier

Massa hepar berhubungan dengan penurunan

aliran darah hepatik, fungsi hepatik juga menurun
Produksi albumin
Perubahan Fisiologi Sistem
Saraf

Massa otak dan aliran darah serebral sebanding

dengan kehilangan jaringan saraf
Degenerasi sel saraf perifer menyebabkan
kecepatan konduksi memanjang dan atrofi otot
skelet
Sintesis neurotransmitter
Ambang batas sensorik
Evaluasi Preoperatif

Tujuan : Penentuan diagnosis anestesi berdasarkan ASA

Evaluasi kesehatan pasien. Riwayat kondisi medis lengkap
dan operasi sebelumnya karena pasien usia lanjut biasanya
sedang menjalani banyak terapi obat-obatan.
Pemeriksaan fisik dan penilaian status mental
Laboratorium : elektrolit (Na, K), complete blood count,
koagulasi (PT dan APTT), albumin, ureum dan kreatinin,
urinalisis, kultur urin, gula darah, kolesterol
EKG, rontgen dada
Informed consent. Pasien usia lanjut mungkin tidak
sepenuhnya memahami intervensi yang direncanakan,
sehingga kerabat terdekat harus terlibat.
Evaluasi Intraoperatif

- Pasien usia lanjut umumnya lebih sensitif terhadap obat

anestesi, sehingga pemberian dosis obat yang
mempengaruhi SSP dikurangi untuk mengantisipasi efek
sinergi obat dan juga dipilih obat yang bekerja singkat.
Kebutuhan dosis rendah untuk propofol, ethomidate,
barbiturat, opioid, benzodiazepin.
- Propofol merupakan obat induksi yang mendekati ideal
untuk pasien usia lanjut karena eliminasi yang cepat, namun
juga lebih memungkinkan terjadinya apnea dan hipotensi.
- Penggunaan NSAID sebagai analgesia pasca operasi juga
harus dikurangi dosisnya untuk menghindari komplikasi
(gastritis, gagal ginjal akut)
- Asupan cairan oral hingga 2-3 jam sebelum operasi, terapi
pemeliharaan cairan yang cukup, serta menghindari terapi
diuretik sebelum operasi dapat menghindarkan kejadian
hipotensi mendadak segera setelah induksi anestesi.
 Farmakologi klinis obat anestesi pasien usia lanjut
Anestesia Umum
Digunakan bila terdapat kontraindikasi anestesi regional
spinal (infeksi kulit, peningkatan TIK, kyphoscoliosis berat,
tulang vertebra sulit teraba, obesitas/BMI >25 ) atau
keadaan emergensi
Penyebab utama morbiditas dan mortalitas prosedur ini
adalah kegagalan dalam melakukan intubasi trakea dan
aspirasi pulmonal
Anestesi dipertahankan dengan pemberian inhalasi N2O,
benzodiazepin, analgesik opioid, dan pelemas otot
 Keuntungan anestesi umum:
onsetnya cepat dan nyata,
kontrol yang baik terhadap jalan napas dan ventilasi,
potensi terjadinya hipotensi lebih rendah dibanding
anestesi regional
memfasilitasi untuk penatalaksanaan komplikasi
perdarahan
mudah dalam menyesuaikan durasi operasi

Kerugian anestesi umum:

resiko aspirasi pneumonia,
berpotensi untuk kesulitan intubasi atau ventilasi
 Langkah-langkah anestesi umum:
Pemberian fentanyl 50-100 mcg IV, propofol 2-3
mg/kg IV, dan rocuronium 0,6 mg/kg (fasilitasi
intubasi)
Maintenance anestesia : sevoflurane 1-2% dan 60%
campuran oksigen dan udara
Ventilator : kontrol ET CO2 35 mmHg
Monitor : EKG, NIBP, SaO2, HR, ET CO2 (tiap 15
menit)
Mempersiapkan ephedrin 5-10mg IV untuk
mempertahankan jika tekanan darah sistolik <90
mmHg
Anestesi Spinal
Tidak menyebabkan toksisitas sistemik (dosis lebih kecil)
Lebih baik dalam memberikan anestesi dari pertengahan torakal hingga
sakral.
Post-dural pucture headache berkurang dengan penggunaan jarum spinal
berdiameter lebih kecil dan berujung seperti pensil (pencil-point).
Hipotensi diminimalisasi vasopressor (efedrin 5-10 mg)
Posisi miring atau duduk, obat anestesi hiperbarik (tetracaine (7-10mg),
lidokain (60-80mg), atau bupivacaine (10-15mg)).
Adrenalin 0.1-0.2 mg memperbaiki kualitas blokade dan memperpanjang durasi
+ fentanil 10-25 ug atau 5-10 ug sufentanil meningkatkan intensitas dari blokade
dan memperpanjang durasinya
+morfin 0.2-0.3 mg memperpanjang analgesia postoperative butuh
monitoring khusus (resiko depresi pernafasan yang lambat)

Nyeri post-operasi lebih rendah

Penggunaan agen anestesi yang lebih minimal
 Langkah-langkah anestesi spinal:
Pemberian metoclopramide 10 mg IV 5-10 menit sebelum anestesi
akan mengurangi mual muntah intraoperasi
Masukkan jarum 'pencil-point' 25-27 ga pada level intervertebra L3 -
L4 dan pastikan cairan serebrospinal keluar
Jika sulit dilakukan, gunakan jarum berukuran lebih besar 22 ga
Berikan bupivacaine 0,5% sebesar 10-15 mg dengan/tanpa fentanil
25 mcg
Posisikan meja operasi Trendelenburg 30 derajat selama 5-10 menit
hingga didapatkan efek anestesi hingga prosesus xiphoideus (T6-T7)
O2 via nasal cannula 4lpm
Monitor
Ephedrin 5-10mg IV mempertahankan tekanan darah sistolik <90
mmHg
Anestesi Umum vs Anestesi
Regional

Pasien usia lanjut -> anestesi regional.

karena memberikan resiko minimal terjadinya
tromboemboli, gangguan kesadaran, dan
gangguan pernapasan pasca bedah.
Pasien usia lanjut dengan penyakit jantung berat
yang memerlukan kontrol tekanan darah ketat ->
anestesi umum (sangat penting untuk titrasi dosis
obat dan pemilihan obat kerja pendek)
 Evaluasi Pasca Operatif

Tatalaksana nyeri post operatif:

Parenteral:
Fentanyl (opioid) IV 50-100 mcg
Hydromorphone bolus 0,1-0,2 mg
Ketorolac (NSAID) IV 30 mg, dapat diberikan dalam ruang operasi
atau PACU
Acetaminophen IV 1000 mg, dapat diberikan dalam ruang operasi
atau PACU
Efek samping shivering, nausea, dan depresi respirasi Nalbuphine (5-
10 mg) dan naloxone (0,1-0,4 mg).
Metoclopramide 10 mg IV atau Ondansetron 4 mg IV efek nausea
Pethidine 50-100 mg IV efek shivering
Penggunaan Obat Opioid
Agonis Rute Onset Puncak Durasi
Pemberian (menit)
Morfin IV 5-10 10-30 3-5
Oral 15-60 90-120 4
Kodein IM 10-30 90-120 4-6
Oral 30-45 60 3-4
Hidromorfin IV 5-20 15-30 3-4
Oral 15-30 90-120 4-6
Oksikodon Oral 15-30 30-60 4-6
Metadon IV 10-20 60-120 4-6
Oral 30-60 90-120 4-12
Fentanil IV <1 5-7 0,75-2+
Oksimorfon IV 5-10 30-60 3-6
Oral 60 - 4-6
Diabetes Mellitus
 Diabetes mellitus meningkatnya kadar glukosa
darah diakibatkan kurangnya kadar insulin
endogen
2 tipe :
DM tipe I tidak adanya atau menurun drastic produksi
insulin oleh pancreas
DM tipe II kurangnya produksi insulin + resistensi insulin
Diagnosis Kriteria

Menurut American Diabetes Association :

1. Symptoms of diabetes + random plasma glucose
level > 200 mg/dL
2. Fasting plasma glucose level > 126 mg/dL
3. Two-hour plasma glucose level > 200 mg/dL during
oral glucose tolerance test
DM tipe I

Autoimun
Keturunan kontroversial (tidak ada riwayat 80%
pada DM tipe I anak)
Faktor penyebab :
Titer HLA (human leukocyte antigen)
Insulin antibody
Penyakit komorbid autoimun tiroiditis dan miastenia gravis
HLA-DR3 dan HLA-DR4
Infeksi cocksakie dan rubella

Inflamasi pada islet sel dan infiltasi limfosit

autoimun respon dan menyebabkan destruksi sel beta
pankreas
DM tipe II

Multifaktorial
Genetik 70-90% pada bayi kembar
Disebabkan oleh resistensi sel pada insulin,
gangguan sel beta pancreas dan produksi glukosa
berlebihan.
Faktor-faktor meningkatkan
kebutuhan insulin

Diet tinggi karbohidrat

Infeksi
Sepsis
Stress
Pemakaian obat :
Steroid
KB
Thiazide diuretic
 Regulasi Hormon

HORMONE LIVER ADIPOSE

TISSUE
Glycogenolysis Gluconeogenesis Ketogenesis Lipolysis

Insulin Inhibits Inhibits Inhibits Inhibits

Glucagon Stimulates - Stimulates
Cortisol - Stimulates - -
Growth - - - Stimulates
Hormone
Epinephrine Stimulates Stimulates Stimulates Stimulates
Absolute Insulin deficiency Stress, infection, inadequate insulin supply

Counter regulatory hormone

Glucagon Cortisol catecholamine Growth hormone

Lipolysis glucose Proteolysis glicogenolysis

Protein synth.

gluconeogenic substrate

FFA to liver gluconeogenesis

ketogenesis HYPERGLYCEMIA

glucosuria
alkali buffer
Fluid & electrolyte loss

ACIDOSIS lactate dehydration hyperosmolarity

Disturb renal function

 Gejala Klinis

HYPERGLYCEMIA DEHYDRATION ACIDOSIS KETOSIS

BB turun Takipneu Acetone
breath

Lemas

Hipotensi dan Fruity

syok urine
Polyuria Nyeri abdominal
Polydipsia Muntah
Gangguan kesadaran
Komplikasi

Kronis end organ patologi :

Diabetic nefropati
Cardiovascular CAD, hipertensi, cardiac otonom
neuropati, microangiopatic cardiomyopati

Myocard infark penyebab utama kematian pada

lansia dengan diabetes
AHA DM faktor resiko tertinggi penyebab
penyakit kardiovaskular
3% 18-44 tahun
14,3% 45-64 tahun
20% >65 tahun
Tatalaksana

Glucose Lowering agent :

 Sulfonilurea
Menstimulasi sekresi insulin dengan berinteraksi pada ATP-
sensitive potassium channel sel beta
Gagal ginjal asidosis laktat
Hipoglikemia
Biguanid
Mengurangi produksi glukosa pada hepar dan meningkatkan
efektifitas penggunaan glukosa di jaringan perifer
- glucosidase inhibitor
Mengurangi hiperglikemi postprandial dengan menghambat
penyerapan glukosa
Thiazolidinediones
Mengurangi resistensi insulin dengan mengikat reseptor pada
sel adiposit
Diabetes Mellitus
tipe 2
Evaluasi Preoperatif

Anamnesis
PF
Penunjang :
EKG
Urinalisis
DL
GDS
Elektrolit
BUN
ABG
 Rehidrasi
Oral intake buruk karena nyeri abdomen, muntah dan
osmotic diuresis yang disebabkan oleh glucosuria dehidrasi
Normal atau setengah saline sebagai cairan IV jika glukosa
darah sudah meningkat
Insulin
Infeksi dan stress meningkatnya kadar glukosa darah dan
kebutuhan insulin
Insulin 5-10 unit IV setiap jam atau 1 2 unit setiap jam
dengan syringe pump
Pemantauan per jam kadar glukosa dan aseton untuk
mengevaluasi
Gangguan elektrolit dan AGD harus dikoreksi langsung
Antiobiotik
Operasi Elektif

DM tipe II :
metformin 24 jam sebelum operasi
RL predisposisi hiperglikemia
Insulin
Pada pasien yang puasa beberapa hari, pemberian glukosa
secara cairan IV (dextrose) untuk memenuhi kebutuhan
dan untuk mengurangi pemakaian protein
GDS < 250 mg/dL sebelum operasi
Premedikasi
10 mg metacloperamide 1 jam sebelum operasi mengurangi
regurgitasi, aspirasi, mual dan muntah
Evaluasi Intraoperatif

Sevoflurane dan isoflurane mengganggu toleransi

glukosa dalam tubuh
Operasi stress jaringan dan kondisi katabolic
Dipengaruhi faktor seperti infeksi, sepsis dan syok
Peningkatan kortisol dan katekolamin menurunkan
sensitivitas insulin
Peningkatan aktivitas simpatis menurunkan sekresi
insulin dan meningkatkan glukagon
Teknik Anesthesia

GA dengan intubasi perlindungan jalan napas

Regional (spinal atau epidural) menginhibisi
pengeluaran katekolamin seperti norepinefrin dan
kotrisol
Monitor

EKG
Tekanan darah
Saturasi O2
Capnogram
Suhu
Kadar glukosa darah dan urin
Hiperglikemia Intraoperasi

Jika kadar glukosa darah >250 mg/dL

insulin (sampai 10 unit) single dose IV
Kadar glukosa di cek 1-2 jam sebagai evaluasi terapi
Kontrol gula darah pemberian 1 cc insulin per jam
dalam syringe pump

Sulit membedakan syok hipoglikemik dengan syok

lainnya kecuali didukung dengan hasil kadar gula
darah
50% glukosa bolus 10% dextrose-insulin infusion
Meningkat 30 mg/dL setiap 7,5 g bolus dextrose pada
pasien dewasa 70 kg
Evaluasi Pasca Operatif

Berikan cairan 10% dextrose-insulin-potassium

Cek kadar gula dan potassium tiap 4-6 jam
Peningkatan dosis insulin sebanyak 20% pada pasien infeksi

Komplikasi paling sering terjadi adalah buruknya

kontrol glukosa darah dan infeksi.
Hiperglikemia :
Gangguan penyembuhan luka
Penurunan fungsi leukosit
Peningkatan resiko kerusakan otak pada situasi gangguan
cardiorespiratory
Meningkatnya insiden gangguan cardiovascular, ginjal dan
sistem otonom hipotensi postural, dan retensi urin.
Daftar Pustaka

Miller RD, ed. Anesthesia, 6th ed. Philadelphia: Churchill

Livingstone, 2005:10191027,17761781.
Angelini G, Ketzler JT, Coursin DB. Perioperative care of
the diabetic patient. ASA refresher courses in
anesthesiology. Park Ridge: American Society of
Anesthesiologist,2001:110.
Hu H, Qin B, He D, Lu Y, Zhao Z, Zhang J, et al. (2015)
Regional versus General Anesthesia for Percutaneous
Nephrolithotomy: A Meta-Analysis. PLoS ONE, 10(5).
Moawad, Hazem El Sayed, et al. (2014) Spinal vs.
General Anesthesia for PCNL: A Prospective RCT.
Egyptian Journa of Anesthesia, 31, pg. 71-75.