Dwi Rizky Kurniati

712016078

Dosen pembimbing : dr. isma yulianti, sp.s

 Nama : Ny. SH
Umur : 54 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Silaberanti
Agama : Islam
MRS Tanggal : 15 April 2017
 Penderita dirawat di bangsal syaraf RSUD Palembang
BARI karena sulitr berjalan yang disebabkan kelemahan
pada tungkai kiri dan lengan kiri yang terjadi secara
tiba-tiba.
 Sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang
beristirahat, tiba-tiba penderita mengalami kelemahan pada tungkai kiri
dan lengan kiri tanpa disertai penurunan kesadaran. Saat serangan
penderita merasa tidak merasakan sakit kepala, mual dan muntah. Saat
serangan tidak disertai kejang dan gangguan rasa pada sisi yang
lemah. Pada saat serangan penderita tidak mengeluh jantung berdebar-
debar dan tidak disertai sesak nafas.
Kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri dirasakan sama berat. Sehari-hari
penderita menggunakan tangan kanan. Penderita dapat mengungkapkan isi
pikirannya, baik secara lisan, tulisan maupun isyarat. Penderita dapat mengerti isi
pikiran orang lain baik secara lisan, tulisan, maupun isyarat. Saat bicara mulut
penderita mengot dan bicara pelo. Setelah serangan penderita merasakan sakit
kepala.
 Penderita memiliki riwayat hipertensi 3 tahun yang lalu.
Penderita mengkonsumsi obat secara teratur, namun 1 hari tidak
minum obat yaitu hari serangan. Riwayat diabetes melitus
disangkal. Riwayat trauma disangkal.
Penderita mengalami keluhan seperti ini untuk pertama kalinya.
 Kesadaran: E4 M6,V5
Gizi : Baik
Suhu Badan : 35,9 C
Nadi : 80 x/menit
Pernapasan : 18 x/menit
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
 Jantung : BJ I dan II normal
Paru-paru : Vesikuler (+/+) normal, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Anggota Gerak: Akral hangat, pucat (-), edema (-)
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
 Status Psikiatrikus
Sikap : Kooperatif Ekspresi Muka : Wajar
Perhatian : Ada Kontak Psikis : Ada
 A. Kepala
Bentuk : Brachiocephali
Ukuran : Normochepali
Simetris : Simetris

B. Leher
Sikap : Lurus Deformitas : Tidak ada
Torticolis : Tidak ada Tumor : Tidak ada
Kaku kuduk : Ada Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
 N. Olfaktorius : Normal
N.Opticus : Normal
Nn. Occulomotorius, Trochlearis, dan Abducens : Normal
N.Trigeminus : Normal
N.Facialis Kanan Kiri
Motorik
- Mengerutkan dahi Simetris
- Menutup mata Positif
- Menunjukkan lidah Negatif

- Lipatan nasolabialis Tertinggal Kiri

- Bentuk muka
- Istirahat Simetris
- Berbicara/bersiul Asimetris
 N. Cochlearis : Normal
N. Glossopharingeus dan N. Vagus : Normal
N. Accessorius : Normal
N. Hypoglossus Kanan Kiri
Menjulurkan lidah Deviasi kiri
Fasikulasi Tidak ada Tidak ada
Atrofi papil Tidak ada Tidak ada
Disartria Tidak ada Tidak ada
 Kyphosis : Belum dapat dinilai
Scoliosis : Belum dapat dinilai
Lordosis : Belum dapat dinilai
Gibbus : Belum dapat dinilai
Deformitas : Belum dapat dinilai
Tumor : Belum dapat dinilai
Meningocele : Belum dapat dinilai
Hematoma : Belum dapat dinilai
Nyeri ketok : Belum dapat dinilai
Lengan Kanan Kiri
Gerakan Cukup Kurang
Kekuatan 5 4
Tonus Hipertoni Hipertoni
Reflek fisiologis
- Biceps Normal Hiperefleks
- Triceps Normal Hiperefleks

- Periost radius Normal Normal

- Periost ulna Normal Normal

Reflek patologis
- Hoffman Tromner Negatif Negatif
Trofik Tidak diperiksa
Tungkai Kanan Kiri
Gerakan Cukup Kurang
Kekuatan 5 4
Tonus Hipertoni Hipertoni
Klonus
- Paha Negatif Negatif
- Kaki Negatif Negatif
Reflek fisiologis
- KPR Normal Hiperrefleks
- APR Normal Hiperrefleks
Reflek patologis Negatif
Reflek kulit perut
- Atas Belum dapat dinilai

- Tengah Belum dapat dinilai

- Bawah Belum dapat dinilai

Trofik Belum dapat dinilai

 Sensorik
Tidak ada kelainan
 Kanan Kiri
Kaku kuduk Tidak ada Tidak ada
Kernig Tidak ada Tidak ada
Lasseque Tidak ada Tidak ada
Brudzinsky
Neck Tidak ada
Cheek Tidak ada
Symphisis Tidak ada
Leg I Tidak ada Tidak ada
Leg II Tidak ada Tidak ada
 Gait
Ataxia : Belum dapat dinilai
Hemiplegic : Belum dapat dinilai
Scissor : Belum dapat dinilai
Propulsion : Belum dapat dinilai
Histeric : Belum dapat dinilai
Limping : Belum dapat dinilai
Steppage : Belum dapat dinilai
Astasia-abasia : Belum dapat dinilai
 Keseimbangan
Romberg : Belum dapat dinilai
Dysmetri : Belum dapat dinilai
- Jari-jari : Belum dapat dinilai
- Jari hidung : Belum dapat dinilai
- Tumit-tumit : Belum dapat dinilai
- Dysdiadochokinesia : Belum dapat dinilai
- Trunk Ataxia : Belum dapat dinilai
- Limb Ataxia : Belum dapat dinilai
 GERAKAN ABNORMAL
Tremor : Tidak ada
Chorea : Tidak ada
Athetosis : Tidak ada
Ballismus : Tidak ada
Dystoni : Tidak ada
Myoclonic : Tidak ada

FUNGSI VEGETATIF
Miksi : Normal
Defekasi : Normal
Ereksi : Tidak diperiksa
 FUNGSI LUHUR
Afasia motorik : Tidak ada
Afasia sensorik : Tidak ada
Afasia nominal : Tidak ada
Apraksia : Tidak ada
Agrafia : Tidak ada
Alexia : Tidak ada
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Hb 12,4 g/dl 14 -16
Leukosit 10.900 /ul 5.000 10.000
Trombosit 327.000 /ul 150.000 - 400.000
Hematokrit 37 % 40 - 48
Hitung jenis
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 2 % 1-3
Batang 1 % 2-6
Segmen 76 % 50 - 70
Limfosit 18 % 20 - 40
Monosit 3 % 28
 PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL
Glukosa sewaktu 87 mg/dl <180
Trigliserida 57 mg/dl <200
Kolesterol total 263 mg/dl <200
Kolesterol LDL 201 mg/dl <130
Kolesterol HDL 51 mg/dl >65
Ureum 14 mg/dl 20-40
Kreatinin 0,7 mg/dl 0,6-1,1
 Faeces : Tidak diperiksa
Liquor cerebrospinalis : Tidak diperiksa
 Tampak area hypodens di Capsula interna/ Corona Radiata kanan. Sulci/Gyri
normal. Differensiasi grey dan white metter baik. Sistem ventrikel normal, tak tampak
pergeseran garis tengah ke kiri. Infratentorial: cerebellum dan CPA baik. Tak tampak
perselubungan pada sinus paranasal. Pneumatisasi air cell mastoid kanan dan kiri
baik. Tulang-tulang cranium baik.
Infark cerebri Lacunar di Capsula Interna kanan, corona radiata kanan.
 DIAGNOSA KLINIK : Hemiparese sinistra tipe spastik + Parese
nervus VII + parese nervus XII sinistra tipe sentral
DIAGNOSA TOPIK : Lesi Kapsula Interna
DIAGNOSA ETIOLOGI : CVD Non Hemoragic
 IVFD RL gtt 20 x/menit
IVFD Nacl 100cc + 2 amp nicardipine gtt 10 x/m
Inj. Citicolin 2 x 500 mg
Inj. Ranitidin 2 x 1 amp
Sucralfat syr 3 x 1 c
Aspilet 1 x 80 mg
Candesartan 1 x 16 mg
Atorvastatin 1 x 20 mg
Beta histin 2 x 12 mg tab
Neurodex
 Quo ad Vitam : dubia ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad Sanasionam : dubia ad bonam
Trombosis serebri adalah penyumbatan pembuluh darah otak oleh trombus yang dapat
menyebabkan iskemik atau infark jaringan otak sehingga timbul gejala disfungsi otak
fokal dengan defisit neurologis.

Trombus adalah pembentukan bekuan platelet atau fibrin di dalam darah yang dapat
menyumbat pembuluh vena atau arteri dan menyebabkan iskemia dan nekrosis jaringan
lokal.
Trombosis (faktor koagulasi, protein plasma, aliran darah, permukaan vaskuler, dan konstituen
seluler, terutama platelet dan sel endotel)

Trombosis diawali dengan adanya kerusakan endotel, sehingga tampak jaringan kolagen
dibawahnya. Proses trombosis terjadi akibat adanya interaksi antara trombosit dan dinding
pembuluh darah, akibat adanya kerusakan endotel pembuluh darah.

Pada endotel yang mengalami kerusakan, darah akan berhubungan dengan serat-serat kolagen
pembuluh darah merangsang trombosit dan agregasi trombosit, mengeluarkan zat-zat yang
terdapat di dalam granula-granula di dalam trombosit dan zat-zat yang berasal dari
makrofag yang mengandung lemak reseptor pada trombosit menyebabkan perlekatan
trombosit dengan jaringan kolagen pembuluh darah stroke trombotik
Penderita dirawat di bangsal syaraf RSUD Palembang BARI karena sulit
berjalan yang disebabkan kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri
yang terjadi secara tiba-tiba Tanda terjadinya defisit neurologis yang
menyebabkan hemiparese pada tubuh.
Sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, saat penderita sedang beristirahat, tiba-tiba
penderita mengalami kelemahan pada tungkai kiri dan lengan kiri tanpa disertai
penurunan kesadaran. Saat serangan penderita tidak merasakan sakit kepala, mual
dan muntah.

Stroke non-hemoragik merupakan gangguan peredaran darah pada otak yang dapat
berupa penyumbatan pembuluh darah arteri, umumnya terjadi pada saat istirahat.
Tidak terjadi perdarahan dan kesadaran umumnya baik.
Saat serangan penderita tidak merasa jantung berdebar-debar maupun sesak nafas.
Jantung berdebar debar dapat ditemukan pada emboli cerebri yaitu adanya arterial
fibrilasi. Pada sesak nafas merupakan kompensasi terjadinya arterial fibrilasi.
Dibuktikan dengan pemeriksaan fisik, heart rate 74 x/m dan respiratory rate 20 x/m
hal ini dapat menyingkirkan etiologi emboli cerebri.
 Penderita dapat mengungkapkan isi pikirannya, baik secara lisan, tulisan maupun
isyarat. Penderita dapat mengerti isi pikiran orang lain baik secara lisan, tulisan,
maupun isyarat.

Hal ini menunjukkan tidak adanya gangguan pada area broca dan area wernic.
 Saat bicara mulut penderita mengot, dan bicaranya pelo. Hal ini terlihat pemeriksaan
nerves facialis lipat nasolabialis pada bagian kiri terlihat tertinggal, ketika bicara
berbentuk bibir yang asimetris. Pada nervus hypoglossus terjadi deviasi ke sinistra dan
tidak terjadi atropi lidah dan tidak ada fasikulasi.

Hal ini dapat disimpulkan bahwa gejala parese n.vii dextra tipe sentral dan n.xii
dextra tipe sentral.
 Riwayat darah tinggi baru diketahui sejak 3 tahun terakhir dengan rutin konsumsi
obat darah tinggi sehingga darah tinggi terkontrol, tetapi pada saat serangan
penderita tidak meminum obat hipertensi.

Riwayat hipertensi merupakan salah satu faktor resiko terjadinya stroke.

 Pada pemeriksaan motorik lengan kiri kekuatan empat, hyperpotoni, hyperrefleks
pada biceps dan triceps. Pada tungkai kiri kekuatan empat, hypertoni, hyperrefleks
pada KPR dan APR.

Pada stroke penurunan aliran darah serebral mengakibatkan defisit neurologi

sehingga mengakibatkan kerusakan neuron motorik yaitu pada kasus ini lower motorik
neuron.
 IVFD RL gtt XX x/m berkomposisi elektrolit dan konsentrasi yang sangat serupa
yang diextraselular. Kalium sangat penting diintraselular dan berfungsi konduksi saraf.

Drip nicardipin 2 amp dalam NaCl 0,9% 100 cc gtt mulai 10x/m untuk
antihipertensi emergensi karena nicardipin akan mulai bereaksi dalam tubuh setelah
10 menit setelah pemberian iv, dengan masa kerja nicardipin maksimal 8 jam setelah
pemberian.
 Injeksi Citicoline diberikan untuk memperbaiki membran saraf lewat sintesis
fosfatidikolin dan perbaikan neuron kolinergik yang rusak.

Aspilets antitrombolitik dan mengatasi trombosis, aspilet mempunyai kandungan

Asam Asetil salisilat sebagai komponen aktif di dalam obatnya. Asam asetilsalisilat
akan bekerja pada tubuh dengan cara menghambat aktivitas enzim siklo-oksigenase
melalui proses asetilasi yang bersifat ireversibel, mencegah proses pembentukan
tromboksan A2 sehingga terjadi pecegahan terhadap penimbunan platelet.
 Pemberian Injeksi Ranitidine sebagai gastroprotektor dan mencegah efek samping dan
interaksi dari obat lain Ranitidine bekerja dengan menghambat secara kompetitif
reseptor hisatamin H2, khususnya pada sel parietal lambung, untuk mengurangi sekresi
asam lambung

Neurodex merupakan vitamin B1, B6, B12.

 Candensartan 1x16 mg golongan obat penghambat reseptor angiotensin, menjaga
pembuluh darah dari penyempitan, yang mengurangi tekanan darah dan
meningkatkan aliran darah.

Atorvastatin 1x30 mg untuk menurunkan kolestrol dalam darah.

Sukralfat sebagai agen sitoprotektif sebagai antasida minimal dan mencegah efek
samping dari obat lain