Anda di halaman 1dari 39

Oleh

Nur Syaima Dhiya Savitri, S.Ked


I4A013028

Pembimbing
dr. H. Hasyim Fachir, Sp. S

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Saraf


FK Unlam-RSUD Ulin
Banjarmasin
Juni, 2017
Nama : Ny. J
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 69 tahun
Alamat : Jl. Mahligai Lama
Status : Kawin
Suku : Banjar
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
MRS : 3 Juni 2017.
Ruang :Saraf/III Seruni
1
Keluhan Utama : lemah sebagian tubuh
Perjalanan Penyakit :
Pasien datang ke RS dengan keluhan lemah sebagian tubuh
dirasakan pada tubuh sebelah kanan sejak 5 hari sebelum
masuk rumah sakit (hari selasa). Sebelumnya selama kurang
lebih 3 bulan ini, pasien sering mengeluhkan nyeri kepala
yang berdenyut- denyut, pasien juga sering tersedak pada saat
makan. Bibir kanan pasien tampak jatuh, serta pasien bicara
agak pelo. Pasien juga agak sulit untuk berjalan. Mual muntah
(-), BAK (+), BAB (+).
Keluarga pasien tidak mengetahui persis kapan keluhan
muncul namun saat keuhan muncul 2 hari kemudian
keluarga pasien memanggil mantri kerumah dan oleh mantri
dijelaskan bahwa pasien mengalami stroke dan diminta untuk
segera membawa ke rumah sakit, namun keluarga pasien
menunda berangkat ke rumah sakit yang dilakukan 3 hari
kemudian, sehingga selama 5 hari mengalami keluhan pasien
tidak mendapatkan perawatan apapun.
2
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat HT (+) dari 10 tahun yang lalu. HT tidak terkontrol
selama 5 tahun.
Riwayat DM (+) 5 tahun yang lalu. DM tidak terkontrol
selama 5 tahun
Riwayat TB 3 tahun yang lalu. Pasien sudah menyelesaikan
pengobatan TB dan sekarang kondisi pasien membaik tanpa
adanya klinis TB.
Intoksikasi :
Tidak ditemukan riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan
dan minuman.
Riwayat Penyakit Keluarga :
almarhum suami pasien mengalami stroke.
Ayah pasien menderita DM.
3
Keadaan Umum : Keadaan sakit : tampak sakit sedang
Tensi : 160/100 mmHg
Nadi : 116 kali /menit
Respirasi : 19 kali/menit
Suhu : 36,2oC

Kepala/Leher :
Mata : Konjungtiva pucat (-/-), sklera tidak ikterik
Leher : JVP meningkat, KGB tidak membesar

Thoraks
- Inspeksi : bentuk dada simetris, Gerak dada simetris
- Palpasi : Fremitus Vokal Simetris
- Perkusi : Sonor semua lapangan paru
- Auskultasi : Suara nafas Vesikuler, Rh(-/-) Wh(-/-)
Bunyi gallop, Bising (-), Murmur (-) 4
Abdomen :
- Inspeksi : Tampak cembung
- Auskultasi : BU (+) N
- Palpasi : Nyeri Tekan (-) H/L/M tidak teraba
- Perkusi : Tympani di semua regio
Ekstremitas :
Atas : edema (+/-), parese (+/-), akral hangat (+/+)
Bawah : edema (-/-), parese (+/-), akral hangat (+/+)

5
Emosi dan afek : sde
Proses berpikir : sde
Kecerdasan : sde
Penyerapan : sde
Kemauan : baik
Psikomotor : hipoaktif

6
A. Kesan Umum:
Kesadaran : Compos mentis B. Pemeriksaan Khusus :
GCS : E3V5M6 1. Rangsangan Selaput Otak
Pembicaraan : Disartri(+) Kaku Tengkuk : (-)
Monoton (-) Kernig : (-)/(-)
Scanning (-) Laseque : (-)/(-)
Afasia : Motorik (-) Brudzinsky I : (-)/(-)
Sensorik (-) Brudzinsky II : (-)/(-)
Anomik (-)
Kepala
Besar : Normal
Asimetris : (-)
Sikap Paksa : (-)
Torticolis : (-)
Muka :Mask/topeng : (-)
Miophatik
Fullmoon
: (-)
: (-)
7
2. Saraf Otak

N. Olfaktorius Kanan Kiri


Hyposmia (sde) (sde)
Parosmia (sde) (sde)
Halusinasi (sde) (sde)

N. Optikus Kanan Kiri


Visus Normal Normal
Funduskopi tdl tdl

8
N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens
Kanan Kiri
Kedudukan bola mata tengah tengah
Pergerakan bola mata ke
Nasal : (+) (+)
Temporal : (+) (+)
Atas : (+) (+)
Bawah : (+) (+)
Temporal bawah : (+) (+)
Eksopthalmus : (-) (-)
Celah mata (Ptosis) : (-) (-)
Pupil
Bentuk bulat bulat
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan lebar isokor isokor
Reaksi cahaya langsung (+) (+)
Reaksi cahaya konsensual (+) (+)

9
N. Trigeminus Kanan Kiri
Cabang Motorik
Otot Maseter sde sde
Otot Temporal sde sde
Otot Pterygoideus Int/Ext sde sde
Cabang Sensorik
N. Oftalmicus (+) (+)
N. Maxillaris (+) (+)
N. Mandibularis (+) (+)
Refleks kornea langsung (+) (+)
Refleks kornea konsensual (+) (+)

10
N. Facialis Kanan Kiri
Waktu Diam
Kerutan dahi sama tinggi
Tinggi alis sama tinggi
Sudut mata sama tinggi
Lipatan nasolabial (-/+)
Waktu Gerak
Mengerutkan dahi : tidak sama tinggi
Menutup mata : tidak sama tinggi
Bersiul : sde
Memperlihatkan gigi : sama tinggi
Pengecapan 2/3 depan lidah: tdl
Sekresi air mata : tdl
Hyperakusis : (-)
11
N. Vestibulocochlearis
Vestibuler
Vertigo : (-)
Nystagmus : (-)
Tinitus aureum : (sde)
Cochlearis : tdl

12
N. Glossopharyngeus dan N. Vagus
Bagian Motorik: Suara : (+) disartria
Menelan : sde
Kedudukan arcus pharynx : normal
Kedudukan uvula : di tengah
Pergerakan arcus pharynx : sde
Detak jantung : gallop
Bising usus : (+) normal
Bagian Sensorik: Pengecapan 1/3 belakang lidah : sde
Refleks muntah : normal
Refleks palatum mole : normal

N. Accesorius Kanan Kiri


Mengangkat bahu (-) (+)
Memalingkan kepala (-) (+)

N. Hypoglossus
Kedudukan lidah waktu istirahat : kekanan
Kedudukan lidah waktu bergerak
Atrofi
: kekanan
: (-)
13
Sistem Motorik
Kekuatan Otot
1 4
1 3
Besar Otot : Atrofi :-
Pseudohypertrofi :-
Palpasi Otot : Nyeri :-
Kontraktur :-
Konsistensi :-
Tonus Otot : Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni + + + +
Spastik - - - -
Rigid - - - -
Rebound Phenomen - - - -
Gerakan Involunter
Tremor :Waktu Istirahat : -/-
Waktu bergerak : -/-
Chorea : -/-
Torsion spasme : -/-
Fasikulasi : -/-
Myoklonik : -/- 14
Koordinasi : tdl
4. Sistem Sensorik
Rasa eksteroceptik Lengan Tungkai Tubuh
Nyeri superficial : (+) (+) (+)
Suhu : (+) (+) (+)
Raba ringan : (+) (+) (+)
Rasa propioceptik
Rasa getar : tdl tdl tdl
Rasa tekan : (+) (+) (+)
Nyeri tekan : (+) (+) (+)
Rasa gerak/posisi : (+) (+)
Rasa enteroceptik
Referred pain : (+)
Fungsi Luhur
Apraxia : (-)
Alexia : (-)
Agraphia : (-)
Fingerosesthesia : (-)
Membedakan kanan dan kiri: (+)
Acalculia : (-) 15
5. Refleks-refleks
Refleks kulit
Refleks dinding perut (+) (+) (+)
(+) (+) (+)
(+) (+) (+)
Refleks cremaster : tdl
Refleks interscapularis : tdl
Refleks gluteal : tdl
Refleks anal : tdl
Refleks Tendon
Refleks biceps : +1/ +2
Refleks triceps : +1 / +2
Refleks patella : +1 / +2
Refleks achilles : +1 / +2 16
Refleks Patologis
Tungkai
Refleks Babinsky : (+) / (-)
Refleks Chaddock : (-) / (-)
Refleks Rossolimo : (-) / (-)
Refleks Gordon : (-) / (-)
Refleks Schaefer : (-) / (-)
Refleks Mendel Bacterew : (-) / (-)
Refleks Stransky : (-) / (-)
Refleks Gonda : (-) / (-)
Lengan
Refleks Hoffman Tromer : (-) / (-)
Reflaks Leri : (-) / (-)
Reflaks Meyer : (-) / (-)

17
6. Susunan Saraf Otonom
- Miksi : inkontinensi (-)
- Defekasi : konstipasi (-)
- Sekresi keringat : normal
- Salivasi : normal
- Gangguan tropik : Kulit, rambut, kuku : (-)
7. Columna Vertebralis
Kelainan Lokal
- Skoliosis : tidak ada
- Khypose : tidak ada
- Khyposkloliosis : tidak ada
- Gibbus : tidak ada
- Nyeri tekan/ketuk : (-)
Gerakan Servikal Vertebra
- Fleksi : sde
- Ekstensi : sde
- Lateral deviation : sde
- Rotasi : sde
Gerak Tubuh : tdl
18
8. Pemeriksaan Tambahan
Pemeriksaan Laboratorium
03 Juni 2017 (23:01:45)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI
Hemoglobin 12,9 12,00-16,00 g/dl
Lekosit 7,2 4,0-10,5/ul
Eritrosit 4,67 3,50-5,50 juta/ul
Hematokrit 41,9 37,00-47,00 vol%
Trombosit 241 150-450 ribu/ul
RDW-CV 13,4 11,5-14,7 %
KIMIA
GULA DARAH
Gula Darah Sewaktu 417* <200

ELEKTROLIT
Natrium 134,8* 135 146 mmol/l
Kalium 3,5 3,4 5,4 mmol/l
Chlorida 100,2* 95 100 mmol/l
HATI
SGOT 21 0-46 U/I
SGPT 18 0-45 U/I
GINJAL
Ureum 60* 10-50 mg/dl
Kreatinin 1,2* 0,6-1,2 mg/dl
19
2. Ct-Scan kepala

20
2. Ct-Scan kepala
Soft tissue extracalvaria dan calvaria normal
Sulci dan gyri tidak dilatasi
Fissura sylvii dan interhemisfer normal
Tampak lesi hipodens batas tak tegas di ganglia basalis dan substansia
alba periventrikuler bileteral terutama kiri
Ventrikel lateralis kanan/ ventrikel kiri, ventrikel III, dan ventrikel IV
tak dilatasi
Sistema ambient dan basalis normal
Kalsifikasi glandula pineale dan pleksus khoroideus
Daerah cerebellopontine angel (CPA) dan jukstasella normal
Sinus maksilaris kanan terisi lesi hipodens inhomogen
Sinus paranasalis lainnya normal, cavum nasi, dan mastoid air cell
normal
Bulbus okuli dan ruang retrobulbar normal
Tidak tampak midline shift
Kesimpulan:
Subacute cerebral infarction di ganglia basalis dan substansia
alba periventrikular bilateral terutama kiri
Sinusitis maksilaris kronis kanan. 21
Kesimpulan :
Sinus takikardi
HR 106 x/m
Tidak ada ST elevasi
EKG normal

22
Foto Thoraks

Kesimpulan:
Tidak ada cardiomegali
Ditemukan corakan bronkovaskular 23
Diagnosis Klinis :
Hemiparese dekstra + Parese nervus VII dan XII
dekstra + disartria + hipertensi + DM.
Diagnosis Topis :
Lesi hipodens paraventrikuler dekstra
Diagnosis Etiologis :
Stroke non hemoragic

24
Terapi medikamentosa:
IVFD RL 20 tts/menit
Inj. Citicolin 2x500 mg
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr
Inj. Lavemir 1x6 IU
inj. Novorapid 3x5 IU
PO CPG 1x1 tab

25
26
Menurut World Health Organization
(WHO) stroke adalah manifestasi klinis
dari gangguan fungsi serebral, baik
fokal maupun menyeluruh (global)
yang berlangsung dengan cepat, lebih
dari 24 jam atau berakhir dengan maut,
tanpa ditemukannya penyebab selain
daripada gangguan vaskular.1

Penyebab terjadinya stroke iskemik


yaitu penurunan aliran darah sistemik,
trombosis, dan emboli serebral yang
berasal dari jantung (kardioemboli),
aorta dan proksimal arteri (intra-
arterial), serta sistem vena
(paradoksial).2 Penyebab stroke
pendarahan intraserebral yaitu
malformasi vaskular, tersering adalah
hipertensi.3
27
Tabel 1. Perbedaan antara Stroke Hemoragik dan Stroke Non Hemoragik, yaitu :5

Gejala Perdarahan Iskemik


Permulaan Sangat akut Subakut
Waktu serangan Aktif Bangun pagi
Peringatan - ++
sebelumnya
Nyeri kepala ++ -
Muntah ++ -
Kejang-kejang ++ -
Kesadaran Menurun ++ +/-
Bradikardi +++ (hr I) + (hr IV)
Perdarahan di retina ++ -
Papil edema ++ -
Kaku kuduk, kernig, ++ -
Brudzinski
Ptosis ++ -
Lokasi Subkortikal Kortikal/subkortikal 28
Berdasarkan tabel diatas dapat diperjelas lagi bahwa
pasien mengalami serangan stroke infark dimana terdapat
kelemahan ekstremitas kanan yang tiba-tiba, keluhan nyeri
kepala (+), tidak ada kejang, terjadi setelah
beraktifitas,bradikardi (-). Penentuan diagnosis secara cepat
dari stroke infark sangat penting karena perjalanan
penyakitnya yang biasanya cepat saat beberapa jam pertama.
Tabel 2. Faktor resiko penyakit stroke.6

29
Tabel 2. Faktor resiko penyakit stroke.6

Berdasarkan usia, pasien berumur 69 tahun dan memiliki riwayat


hipertensi dan diabetes melitus yang memenuhi 2 faktor resiko stroke
pada tabel di atas. Semakin banyak faktor risiko dipunyai seseorang
semakin besar kemungkinannya mendapat serangan stroke dikemudian
hari. Mengingat pada pasien ini mempunyai faktor risiko seperti riwayat
hipertensidan DM. 5
Ketika arteri tersumbat secara akut oleh trombus atau embolus dan
tidak ada perdarahan kolateral yang adekuat, maka area sistem saraf
pusat yang diperdarahi akan mengalami infark.7
30
Trombus atau emboli terbentuk akibat kontraksi tidak teratur
endokardium yang menyebabkan trombus terlepas menjadi emboli.
Emboli yang menyumbat aliran darah dapat menyebabkan hipoksia
neuron yang diperdarahinya.13 Maka daerah tersebut akan mengalami
iskemik dan berlanjut menjadi infark.3
Gambar 1.Ct-Scan kepala

31
Beberapa gejala umum yang terjadi pada stroke
meliputi hemiparese, monoparese, atau quadriparese,
hilangnya penglihatan monokuler atau binokuler,
diplopia, disartria, ataksia, vertigo, afasia, atau
penurunan kesadaran tiba-tiba.

Meskipun gejala-gejala tersebut dapat muncul sendiri


namun umumnya muncul secara bersamaan.
Penentuan waktu terjadinya gejala-gejala tersebut juga
penting untuk menentukan perlu tidaknya pemberian
terapi trombolitik.5

32
33
Pada pasien ini diberikan IVFD RL 20 tts/menit, Inj. Citicolin
2x500 mg, Inj. Ranitidin 2 x 50 mg, Inj. Ceftriaxone 2 x 1 gr, Inj. Lavemir
1x6 IU, inj. Novorapid 3x5 IU dan PO CPG 1x1 tab.

1. Infus RL digunakan untuk menjaga keseimbangan cairan dan


elektrolit.
2. Citicolin digunakan sebagai neuroprotektor untuk
melindungi sel-sel saraf yang masih berfungsi dari kerusakan
akibat sel-sel yang mati.
3. Ranitidin digunakan untuk mengurangi keasaman lambung
pasien.
4. Ceftriaxone adalah golongan antibiotik cephalosporin yang
dapat digunakan untuk mengobati beberapa kondisi akibat
infeksi bakteri,
5. Digoxin digunakan untuk mengatasi masalah atrial fibrilasi.
6. Clopidogrel digunakan sebagai obat golongan antiagregasi
trombosit atau antiplatelet.
34
Pada penderita, usia tua disertai kesadaran yang menurun dan
riwayat hipertensi dan DM akan memperburuk keadaan. Menurut teori,
prognosis dari stroke tergantung dari:15
1. Etiologi : lebih buruk pada aneurisma
2. Lesi tunggal atau multiple : aneurisma multiple lebih buruk
3. Lokasi aneurisma/lesi : pada a. komunikans anterior dan a. cerebri
anterior lebih buruk, karena sering perdarahan masuk ke
intraserebral atau ke ventrikel.
4. Umur : prognosis lebih jelek pada usia lanjut
5. Kesadaran : bila koma lebih dari 24 jam, buruk hasil akhirnya
6. Gejala : bila kejang memperburuk prognosis
7. Spasme, hipertensi dan perdarahan ulang semuanya merugikan bagi
prognosis.
Dengan demikian diketahui bahwa prognosis penderita
jelek, walaupun membaik, masih besar peluang adanya defisit
neurologis yang menetap (dubia ad malam). Sehingga sangat penting
edukasi kepada keluarga dan peran mereka dalam masa rehabilitasi saat
maupun setelah pasien keluar rumah sakit.15 35
36