Anda di halaman 1dari 20

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU BEDAH
RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Cedera Kepala Berat dengan Subdural Hematom

Disusun oleh :
Lisa Sari 11.2015.297
Dokter pembimbing
dr. Junior P I S, Sp.BS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. S No RM : 46xxxx

Tanggal Lahir : 11 April 1962 Suku Bangsa : Jawa

Usia : 55 tahun Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pekerjaan : Petani

Alamat : Kutuk RT 001 RW 002, Undaan, Kudus Status Pernikahan : Menikah


ANAMNESIS
Diambil: Allonamnesis pada anak pasien. Tanggal : 15 April 2017 pukul 16.00
WIB

Keluhan utama:
Pingsan setelah kecelakaan lalu lintas sejak 30 menit SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:


Pasien datang ke IGD RS. Mardi Rahayu dengan keluhan pingsan setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas 30 menit SMRS. Pasien mengalami
kecelakaan saat dibonceng oleh anaknya menggunakan sepeda motor dan
pasien tidak menggunakan pelindung kepala. Pasien ditabrak dari arah
belakang oleh sepeda motor lainnya sehingga pasien dan anak pasien
terjatuh. Saat terjatuh, kepala pasien terbentur ke aspal jalan raya. Akibat
terjatuh, kepala pasien mengeluarkan darah yang banyak. Selain itu hidung
pasien juga mengeluarkan darah, tetapi pendarahan pada telinga disangkal.
Saat dibawa ke IGD, pasien sempat mengalami kejang sebanyak 1 kali.
Riwayat mual dan muntah disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keluhan yang sama sebelumnya (-)
Trauma terdahulu : Tidak ada
Operasi : Tidak pernah
Sistem Saraf : Tidak ada
Sistem kardiovaskular : Tidak ada
Sistem gastrointestinal : Tidak ada
Sistem urinarius : Tidak ada
Sistem genitalis : Tidak ada
Sistem muskuloskeletal : Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga :

Gejala serupa (-)


Riwayat penyakit jantung (-)
Riwayat DM (-)
Riwayat hipertensi (-)
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan Fisik
Status umum ( Tanggal : 15 April 2017, Jam 16.00 WIB )
Keadaan umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : E2 M2 V1
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 107/57 mmHg
Suhu : 36,5 C
Frekuensi napas: 41 kali per menit
Frekuensi nadi : 98 kali per menit
Status Generalis
Kulit
Warna sawo matang, hiperpigmentasi (-), kulit hangat,
kelembapan lembab, sianosis (-), ikterik (-)
Kepala
Normocephali, tidak teraba benjolan, tidak tampak adanya
perdarahan
Mata
Edem palpebra (-/-), CA(-/-), SI(-/-), pendarahan sub-conjungtival
(-/-), pupil isokor, refleks cahaya menurun.
Telinga
Normotia (+/+)
Hidung
Septum tidak deviasi, pernafasan cuping hidung (-), sekret (-),
epistaksis (-)
Mulut
Simetris, bibir sianosis (-), bibir kering (-), pucat (-)
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thorax
Inspeksi : Bentuk thorax simetris, gerakan dinding dada saat
statis dan dinamis, tipe pernafasan thoraco abdominal, retraksi sela
iga (-)
Palpasi : Nyeri tekan pada thoraks (-)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-

Cor
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS IV linea midclavikula kiri
Perkusi :
Batas kanan : ICS IV linea parasternalis kanan
Batas kiri : ICS IV 1 cm lateral linea midclavicularis kiri
Batas atas : ICS II linea parasternalis kiri

Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)


Abdomen
Inspeksi: Datar
Palpasi : Supel
Perkusi : Timpani
Auskultasi: Bising usus (+), normoperistaltik.

Ekstremitas : akral teraba hangat, oedema (-), deformitas (-)

Colok Dubur
Tidak dilakukan pemeriksaan

Genitalia
Tidak dilakukan pemeriksaan
Status Lokalis Bedah
Kepala : Normocephali,
simetris dan tidak
tampak adanya
perdarahan pada
daerah kepala
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : tanggal pemeriksaan 11 April 2017

Hasil Nilai Rujukan


Hemoglobin 9,1 g/dL 13.5-18.0
Leukosit 25,0 x 103/uL 4.00-10.50
Hematokrit 27,80 % 35-45
Trombosit 298 x 103/uL 184-488
Natrium 138,8 135-145
Kalium 3,63 3,5-5,0
GDS 217
HbSAg Negatif Negatif
Anti HIV Negatif Negatif
Golongan darah AB (+)
Pemeriksaan Radiologi
X-foto thorax
Cor : Membesar dengan
pembesaran ventrikel kiri.
Pulmo : Bercak kesuraman
pada paracardial D/S,
multicavitas kanan kiri bawah.
Corakan broncovaskular
bertambah.
Diafragma dan sinus kanan dan
kiri normal.

Kesan
Cor : Membesar dengan
pembesaran ventrikel kiri
Pulmo : Infercte Bronkoektasi
Pemeriksaan CT-Scan
Sulci, fisura sylvii dan sisterna menyempit.
Tampak lesi hiperdens semilunar pada regiofrontotemporoparietalis kanan.
Tampak lesi hiperdens dengan hipodens pada regio temporoparietalis kanan.
Tampak hipersensitas intra sulci temporalis kiri dan cornu posterior ventrikel
lateralis kiri.
Tampak midline shifting ke kiri >5mm.
Ventrikel lateralis, V. III terdesak lesi dan menyempit. V. IV tidak tampak
kelainan.
Tak tampak gambaran fraktur tulang cranium.
Tampak kesuraman pada sinus maksilaris dupleks dan sphenoidalis kiri.

Kesan :
Gambaran SDH frontotemporoparietalis kanan dengan contusion
haemorrhage temporoparietalis kanan.
Gambaran PSA dan IVH
Gambaran peningkatan TIK dengan kompresi brain.
Kesuraman sinus paranasal ( maksilaris dupleks dan sphenoidalis kiri ),
suspek gambaran hematosinus
RESUME
Pasien datang ke IGD RS. Mardi Rahayu dengan keluhan
pingsan setelah mengalami kecelakaan lalu lintas 30 menit
SMRS. Saat terjatuh, kepala pasien terbentur ke aspal jalan
raya sehingga kepala pasien mengeluarkan darah yang banyak.
Selain itu hidung pasien juga mengeluarkan darah, tetapi
pendarahan pada telinga disangkal. Saat dibawa ke IGD, pasien
sempat mengalami kejang sebanyak 1 kali. Riwayat mual dan
muntah disangkal.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak
sakit berat, kesadaran E2 M2 V1, tekanan darah 107/57
mmHg, suhu 36,5 C, frekuensi napas 41 kali per menit,
frekuensi nadi 98 kali per menit. Pemeriksaan pada kepala
normocephali dan simetris. Pada pemeriksaan CT-Scan
didapatkan gambaran SDH frontotemporoparietalis kanan
dengan contusion haemorrhage temporoparietalis kanan.
DIAGNOSIS PRA BEDAH
Cedera kepala berat dengan subdural hematom

Dasar diagnosis
Anamnesis :
Riwayat trauma kepala
Penurunan kesadaran
Riwayat kejang setelah trauma kepala
Pemeriksaan penunjang :
Gambaran SDH frontotemporoparietalis kanan dengan contusion
haemorrhage temporoparietalis kanan.

DIAGNOSIS BANDING
Epidural hematom
PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
RL 30 tpm
Manitol 4x100cc
Diazepam iv 10 mg ( bila kejang )

Operatif
Craniotomi
PROGNOSIS
ad vitam : dubia ad malam
ad functionam : dubia ad malam
ad sanationam : dubia ad malam