Laporan Jaga

05-06 Oktober 2016

Jessica Gakenti
Junita Ekasti Sari

ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD Dr. M. Yunus BENGKULU
2016
 KASUS 1

Identitas Pasien:
Nama : Tn. R
Usia : 18 tahun
Alamat : Jalan Rinjani, bengkulu
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
Status perkawinan : Belum menikah
 Anamnesis
Keluhan Utama : Sesak nafas sejak 4 jam SMRS
RPS
Sejak 4 jam SMRS, pasien mengeluhkan sesak nafas.
Sesak nafas yang timbul jika cuaca dingin, terkena debu,
ataupun asap rokok. Jika sesak nafas muncul,
mengganggu aktivitas dan tidur. Sesak nafas berkurang
dalam posisi duduk. Pasien masih bisa tidur tanpa
meninggikan bantal. Sesak disertai suara napas berbunyi
ngik dan batuk yang berdahak dan berwarna kuning,
darah (-).
 Pasien sering mengkonsumsi salbutamol
apabila sesak nafas muncul, tetapi obat pasien
sudah habis. Dalam 6 bulan terakhir, sesak nafas
dirasakan lebih dari 1 kali dalam satu minggu, tetapi
tidak lebih dari 1 kali dalam sehari, dan saat malam
hari lebih dari 2 kali dalam satu bulan.
Demam (-), nyeri dada (-), jantung berdebar-
debar (-), mual (-) muntah (-), batuk lama (-) dan
keringat malam (-), BAB normal, darah (-) lendir (-),
BAK normal, nyeri (-), darah (-), berpasir (-).
 RPD : pasien memiliki riwayat asma (+), pasien
memiliki riwayat alergi (+) udara dingin, debu.
Riwayat pengobatan OAT (-)
RPK : Ayah pasien menderita asma,
Riwayat sosial : riwayat merokok (-)
 Pemeriksaan Fisik
KU : sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : TD=120/80 mmHg
N= 100x/mnt,isi dan tegangan cukup
R=28x/mnt, reguler, torakoabdominal, cepat
dan dangkal
S=37,1C
Kepala :
- Conjungtiva Palpebra pucat -/-
- Sklera Ikterik -/-
Leher :
pembesaran KGB (-). JVP 5-2 cmHO
tidak teraba benjolan & pembesaran KGB.
tiroid : tidak membesar
 Thorax
Paru
I: gerakan dinding dada statis dan dinamis
simetris kanan dan kiri
retraksi sela iga dan supraklavikula (-)
penggunaan otot bantu nafas (+)
P: stem Fremitus Dextra Sinistra simetris.
ekspansi dinding dada dextra sinistra simetris.
P: sonor disemua lapang paru.
A: wheezing +/+, Ronkhi -/-
 Jantung :
I : iktus kordis tidak terlihat
P : iktus kordis teraba di linea midklavikula
sinistra ICS V. thril (-), kuat angkat (-).
P : batas kanan jantung linea sternalis dextra ICS
V,
batas kiri jantung linea midklavikula sinistra
ICS V,
batas atas jantung ICS II linea parasternalis
sinistra
A : BJ1 dan BJ2 (+) reguler, gallop (-), murmur (-)
 Abdomen:
I : datar, ikut gerak nafas, simetris
A : BU (+) normal
P : nyeri tekan epigastrium (-)
hepar tdk teraba
Lien tidak teraba
P : timpani disemua regio abdomen
 Ginjal :
ginjal tidak teraba
ballotement (-/-)
nyeri ketok CVA (-/-)

Ekstremitas :
akral hangat
pitting edema (-/-)
CRT <2
 Pemeriksaan Penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- GDS : 112 mg/dl
- Hb : 13,6 gr/dl
- Ht : 41%
- Leukosit : 15.800mm ()
-Trombosit : 369.000 sel/mm
 Diagnosis
Diagnosis kerja :
Asma bronkial intermitten dalam serangan
akut derajat sedang
Diagnosis banding :
- PPOK
- CAP
 Terapi
Nonfarmakologis :
Edukasi pasien
Menghindari faktor-faktor resiko yang dapat
mencetuskan asma

Farmakologis
O2 4 L/menit via nasal kanul
Nebulizer salbutamol+ipaprotrium bromida 3x
Dexamethasone 3x1 tab
Ambroksol tab 3x1
Cefadroxil 2x1
 Planning

1. Cek hitung jenis leukosit

2. Foto thoraks
3. Skin prick test
4. PEF
5. Spirometri
6. Kultur dan resistensi mikroorganisme sputum