Seorang Anak laki-laki dengan sesak

Pembimbing :
dr. Ariawan S., Sp.A

Disusun oleh :
Ummu Nafiah NR
30101206736
 Anamnesis

Dilakukan allo-anamnesis dengan

ibu pasien di bangsal Dahlia pada
tanggal 29 oktober 2016 pada
pukul 06.00 WIB dan didukung
catatan medik
 Identitas Pas ien

Nama penderita : An. F. A

Usia : 10 bulan
Jenis Kelamin : Laki-laki
No. CM : 12.63.xx
Alamat : Demak
Bangsal : Dahlia
Tanggal Masuk : 26 oktober 2016
Tanggal Pindah ICU : 29 Oktober 2016
Keluhan Utama

Sesak
 Riwayat Penyakit Sekarang
Batuk ngekel, dahak (-), demam terus menerus (sudah diobati tidak
turun), makan minum berkurang

Sesak nafas bertambah

Rawat inap dengan pengawasan

Sesak +

Hari ke-1
(20/10)
Hari ke-6 Hari ke-
Hari ke-2 (26/10)
(21/10) 10
(29/10)
 Ibu pasien mengaku, pasien pernah sakit serupa
sebelumnya, 3 bulan sebelumnya.
Riwayat sesak napas berbunyi sebelumnya : +
Riwayat kejang :+
Riwayat kuning :+

RPD Riwayat tersedak

Riwayat terpapar asap rokok
:-
:-
Riwayat batuk-batuk lama dan minum obat selama 6 bulan
(-)
 Penyakit sama di keluarga (-)
RPK

Ayah pasien bekerja sebagai buruh dan menanggung 1 orang

istri dan 3 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung JKN nPBI
RPSosek Kesan : ekonomi kurang
Riwayat pemeliharaan prenatal

Pemeriksaan kehamilan : 6 kali selama 8 bulan kehamilan di

bidan

Perdarahan selama kehamilan : disangkal

Penyakit kehamilan (muntah berlebih, sakit kepala berat,

riwayat jatuh saat hamil) : disangkal

Riwayat konsumsi obat dan jamu saat kehamilan :

disangkal. Ibu pasien hanya mengkonsumsi tablet Fe dan
asam folat yang diterima saat melakukan ANC di bidan

Suntik TT : 2x

Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik

 Riwayat Kelahiran
Persalinan : lahir ditolong bidan
Anak
Jenis perempuan
persalinan :lahir
normaldari ibu G2P1A0
(spontan)
Penyulit persalinan : tidak ada (bayi lngsung
menangis)
Usia dalam kandungan : 39 minggu
Berat badan lahir : 3100 gram
Panjang badan : 49 cm
Lingkar kepala : lupa
Lingkar dada : lupa
Kelainan bawaan : -
Kesan : neonatus aterm, lahir spontan per vaginam, vigorous baby
Riwayat Pemeliharaan Post-Natal

Pemeliharaan postnatal dilakukan di bidan

dan RS. Setelah 3 hari, pasien kuning
sehingga dibawa ke RS dan dirawat.

Kesan: riwayat pemeliharaan postnatal baik.

Riwayat Imunisasi
imunisasi Bulan ke jumlah
BCG - + (1 kali)

DPT - + (2 kali)

Polio - + (3 kali)
Hepatitis B - + (3 kali)
Campak 9 bulan +

Imunisasi dasar tidak lengkap dan sulit dinilai

berdasarkan informasi dari ibu pasien tanpa disertai
bukti KMS
Riwayat Pertumbuhan dan
Perkembangan
Usia 10 bulan Perilaku sosial : menatap muka
BB lahir : 3100 gr tidak sesuai dengan usia
Dadah dengan tangan, tepuk tangan
BB sekarang : 6,5 kg Motorik halus : mengikuti
TB sekarang :69,5 garis tengah tidak sesuai dengan
cm usia
Membenturkan 2 kubus,
Kesan: Bahasa : bereaksi terhadap
suara tidak sesuai dengan usia
pertumbuhan & Berbicara Mama/ papa
perkembangan tidak
Motorik kasar : gerakan
sesuai umur
seimbang tidak sesuai dengan usia
Berdiri 3detik
Kesan : mikrosephal
Riwayat Makan & Minum

Lahir 1 BULAN
1 BULAN - sekarang
Tidak full ASI dan diberi susu
Susu formula+ bubur,
formula sejak usia 3 hari

Kesan : kualitas dan kuantitas

makan kurang baik
 Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital (jam
Jenis kelamin: Laki-laki 06.00)
Usia : 10 bulan Nadi :150 x /
Berat badan : 6,5 kg menit
Panjang badan: 69,5 Suhu :39,2 C
cm (aksila)
Lingkar kepala : 42 Frekuensi Nafas : 35
x / menit

Tanda Vital (jam 15.30)

Nadi :187 x / menit
Keadaan Umum/
Suhu :39,9 C (aksila) kesadaran: tampak
Frekuensi Nafas : 70 x / lemah / letargi
menit
SpO2 :89%
Status Generalis
Mikrocephal, ubun-ubun besar
tidak menonjol, tidak ada kaku
kuduk, rambut terdistribusi merata

Pupil bulat, isokor+/+, refleks

cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-
/-), sklera ikterik (-/-), cowong (-/-)

Simetris, normotia, discharge (-),

nyeri (-), bengkak (-)
Simetris, secret (-/-), napas cuping
hidung (+/+) epistaksis (-)

Perdarahan gusi (-), sianosis (-),

bibir kering (-)

pembesaran KGB (-), trachea

terdorong (-)
 PULMO

Inspeksi :
Hemithoraks Palpasi :
dextra et sinistra
simetris dalam stem fremitus
keadaan statis dextra et
maupun dinamis, sinistra
retraksi kanan=kiri
suprasternal,
intercostal (+).
Auskultasi :
suara dasar
vesikuler (+/+)
Perkusi : Suara tambahan:
Pemeriksaan rhonki basah
tidak dilakukan halus di seluruh
lapang paru (+/+),
stridor (+/+),
wheezing (-/-),
 COR

Palpasi :
Inspeksi : IC teraba di SIC
V 2 cm medial
Pulsasi IC tak
LMCS, tidak
tampak
melebar, tidak
kuat angkat

Perkusi :
Auskultasi :
Kesan :
Suara jantung I-II
konfigurasi
reguler, bising (-),
jantung dalam
gallop (-)
batas normal
 Abdomen

Auskultasi :
Inspeksi :
Bising usus (+)
supel
normal

Palpasi :
Defense
Perkusi : muscular (-)
hepatomegali (-)
Timpani
Lien: tidak
membesar,
Turgor baik
 Ekstremitas
PEMERIKSAAN SUPERIOR INFERIOR
AKRAL DINGIN +/+ +/+
SIANOSIS -/- -/-
PETECHIE -/- -/-
CAPILLARY REFILL <2 <2
 Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin (29 Oktober 2016)
Parameter Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 12,6 g/dL 11 g/dL
Hematokrit 36,1 % 33-42 %
Leukosit 15.100/L 6000-17.500/L
Trombosit 197.000/L 150.000-450.000/L

Pemeriksaan X-Foto Thorak tgl 27 Oktober 2016

Hasil RO : Cor : CTR 36% (tidak ada pembesaran)
Pulmo : corakan vaskuler meningkat
Tampak bercak perihiler kanan kiri, parakardial kanan
(Gambaran bronkopneumonia)
 Daftar Masalah
Masalah Aktif Masalah Pasif

Batuk , demam 10 hari Gizi buruk

Sesak napas berat Developmental delay
Retraksi (suprasternal &
intercostal)
Rhonki basah halus nyaring
Stridor (inspirasi)
Foto thoraks: terdapat gambaran
peningkatan corakan
bronkovaskuler (gambaran
bronkopneumonia)
Akral dingin pada ekstremitas
 Diagnosis Kerja
Diagnosis utama : Bronkopneumonia
Diagnosis komorbid : Developmental delay, suspect
laringotracheomalaise
Diagnosis komplikasi :-
Diagnosis gizi : gizi buruk
Diagnosis sosial ekonomi : kurang
Diagnosis Imunisasi : imunisasi dasar sesuai usia
tidak lengkap
Diagnosis Pertumbuhan : Pertumbuhan tidak sesuai usia
Diagnosis Perkembangan :
1. Personal sosial : tidak sesuai usia
2. Motorik Halus : tidak sesuai usia
3. Bahasa : tidak sesuai usia
4. Motorik kasar : tidak sesuai usia
 Terapi

O2 6-8 lt/menit
inf. D5 NS 6 tpm
Inj Gentamicin 1 x 50 mg
Inj. Amoxicillin 3x150 mg
Inj PCT 4x 90mg
Inj dexamethason 3x1,5mg (0,3 amp)
Nebulizer: pulmicort 0,5mg + Nacl 0,9% 2cc ( 2x /hari)
Hidrocortison salep 3x1
F75 12x70 ml
Edukasi
Posisi miring

Hindari faktor yang menjadi pencetus

Beri makanan yang bergizi dan hindari makanan

atau minuman yang dapat menyebabkan batuk

Tingkatkan pemberian makan dan minum

Terpenting, kembali kepetugas kesehatan jika :

- Pernafasan menjadi sulit

- Pernafasan menjadi cepat
- Kondisi anak menurun
PROGNOSA

Quo ad
sanam
Dubia ad Dubia ad
sanam Dubia ad sanam
sanam
Quo ad Quo ad
vitam fungsional