Morning Report

Minggu, 12 November 2015

ABSES HEPAR

Oleh :
YAYAN ARI KURNIAWAN

Pembimbing :
DR. IGN AGUNG EDDY, SP.PD
 Identitas Pasien

Nama : Ny. S
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Lombok Timur
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Bangsa : Indonesia
Suku : Sasak
Agama : Islam
Status : Menikah
No. RM : 17.11.01
Tanggal MRS : 12 November 2015
 Keluhan Utama

Nyeri Perut Kanan Atas

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan

atas sejak 1 bulan yang lalu, dan semakin
memberat sejak 1 minggu SMRS. Nyeri bertambah
bila pasien terlalu banyak bergerak, ditekan, atau
bila sedang batuk, dan menarik nafas. Nyeri
berkurang bila berjalan pasien lebih merasa nyaman
dengan posisi membungkuk dan pada waktu tidur
lebih nyaman dengan posisi tidur terlentang. Selain
itu pasien juga mengeluh demam sejak 1 bulan,
demam dirasakan hilang timbul dan terkadang
disertai menggigil.
 Pasien juga mengeluh, mual, muntah isi makanan
dan air, tidak ada muntah darah. Selain itu pasien
juga mengeluh lemas, dan nafsu makan menurun.
Buang air besar normal dan buang air kecil lancar
berwarna kuning kecoklatan seperti teh.
Sebelemunya dirawat di RS Soedjono Selong dengan
keluhan yang sama, namun tidak kurun membaik.
Kemudian di bawa ke RS Kota Mataram.
 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat diare (-)

Riwayat sakit usus buntu (-)
Riwayat trauma pada perut (-)
Riwayat sakit kuning (-)
Riwayat kencing manis (-)
Riwayat darah tinggi (-)
Riwayat TBC (-)
Riwayat penyakit jantung(-)
 Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada di keluarga yang memiliki keluhan serupa

seperti yang dialami pasien sekarang.
 Riwayat Pribadi Sosial

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga, dan

tinggal di lingkungan yang cukup bersih bersama
keluarganya. Pasien juga mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan dan jamu-jamuan dalam
jangka waktu lama.
 Pemeriksaan Fisik

Status Present :
Kesadaran : Composmentis (E4V5M6)
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit sedang.
Tanda Vital :
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/menit, isi dan tegangan
cukup, reguller
Frek. Pernapasan : 40x/menit,
Suhu : 37.8C, axilla
BB : 48 kg
TB : 155 cm
IMT : 19.98 kg/m2 (Normoweight)
Status Generalis :
Kepala : Normocephali
Dahi : Turgor kulit cukup.
Mata : Edema Palpebra (-/-), Konjungtiva
Anemis (-/-), Sklera Ikterus (-/-)
Hidung : Nafas cuping hidung (-), Deformitas (-)
Bibir : Sianosis (-),
 Leher : Perbesaran KGB (-), Trakea di
tengah, JVP (R-2).
Thorax : Inspeksi : Retraksi dinding dada (-),
Spider nevi (-)
Paru Depan
Inspeksi : Simetris, Statis, Dinamis kanan dan kiri
Palpasi : Vocal Fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di semua lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+), Wheezing -/-,
Rhonki -/-.
 Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS 5 linea
midclavicula sinistra, kuat angkat dan tidak
ada pelebaran.
Perkusi :
Batas kanan : linea sternalis dextra ICS 5
Batas Kiri : linea midclavicula sinistra ICS 5
Batas Atas : linea para sternalis sinistra ICS 2
Auskultasi : Bunyi Jantung S1 dan S2 (+) reguler,
Gallop (-), murmur (-)
 Abdomen
Inspeksi : Bentuk datar, distensi (-), pelebaran
vena kolateral (-), Caput medusa (-),
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Perkusi : Timpani (+), batas atas hepar ICS 5
Nyeri ketok pada regio hipokondrium
dextra sampai epigastrium
Palpasi : Nyeri tekan (+) epigastrium, dan nyeri tekan
hipokondrium, hepar teraba 4 cm dibawah
arcus costa, tepi tumpul, konsistensi keras
kenyal, permukaan rata, asites (-), Murphy
sign (+) Lien tidak teraba. Ren tidak teraba.
 Ekstremitas :
Eritema palmaris (-), CRT < 2 detik, Akral hangat
pada keempat ekstremitas, Edema Ekstremitas (-),
sianosis (-).
 Problem List

Nyeri perut kanan atas

Demam
Menggigil
Mual dan muntah
Lemas
Nafsu makan menurun
BAK kuning kecoklatan seperti teh.
Suhu : 37.8C, axilla
Nyeri tekan pada hipokondrium dextra menjalar ke regio
epigastrium
Hepatomegali
 Assesment

Problem Assesment
Nyeri perut kanan atas
Demam
Menggigil
Mual dan Muntah
Lemas
Abses Hepar dd/
Nafsu makan menurun Kolesistitis
BAK kuning kecoklatan seperti teh. Hepatoma
Suhu : 37.8C, axilla Hepatitis akut virus
Nyeri tekan pada hipokondrium dextra
menjalar ke regio epigastrium
Hepatomegali
 Initial Planing

Diagnostik
Darah lengkap

Gula Darah Sewaktu

EKG

SGOT

SGPT

HBsAg

Feses Lengkap

Rontgen Thorax

USG Abdomen
 Terapi
Infus RL 20 tpm

Inj. Ondansentron 1 x 4 mg

Inj. Ranitidin 1 x 50 mg

Paracetamol Inf 1 x 500 mg

Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr

Inj. Metronidazol 1 x 500 mg

 Monitoring
Tanda-Tanda Vital

Edukasi
Diet Hepar
Terima kasih..