Anda di halaman 1dari 73

Dr.

Luwiharsih,MSc

luwi 5 juni 2015 1


dr Luwiharsih, MSc
JABATAN SEKARANG :
Ka Bidang Diklat KARS
Ka Divisi Mutu PERSI 2012 2015

PENDIDIKAN
SI Fakultas Kedokteran Unair
SII Pasca Sarjana UI, Manajemen Rumah Sakit
PENGALAMAN KERJA

o Surveior & Pembimbing Akreditasi RS


(1995 sekarang )
o Direktur RSK Sitanala Tangerang ( 2007 2010 )
o Ka Sub Dit RS Pendidikan, Ditjen Yanmed
Kemkes ( 2005 2007 )
o Ka Sub Dit RS Swasta, Ditjen Yanmed Kemkes (
2001 2005 )
o Ka Sub Dit Perijinan dan Akreditasi RS, Ditjen
Yanmed Kemkes (1995 2001)
1. Kepemimpinan dan perencanaan

Rancangan proses klinik &


2. manajemen

FOKUS AREA
Pemilihan indikator & pengumpulan
DALAM BAB 3. data
PMKP

Validasi dan analisis dari indikator


4. penilaian

Mencapai dan mempertahankan


5. peningkatan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Meningkatkan mutu
secara keseluruhan
TUJUAN
dng terus menerus
PENINGKATAN
mengurangi risiko
MUTU &
terhadap pasien & staf
KESELAMATAN

luwi 5 juni 2015


baik dalam proses klinis
PASIEN
maupun lingkungan
fisik

6
KONSEP UTAMA:

Pimpinan tertinggi di RS harus sangat terlibat


dalam semua aspek perencanaan dan monitoring
program PMKP

Pimpinan membuat prioritas kegiatan

Pimpinan menyediakan sumber daya yang


diperlukan

7 luwi 5 juni 2015


STANDAR PMKP.1

Mereka yang bertanggung jawab memimpin & menjalankan RS (Pemilik &


Dir RS) berpartisipasi dlm perencanaan & evaluasi keberhasilan program
PMKP.

ELEMEN PENILAIAN PMKP.1

1. Pimp. RS berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program PMKP

2. Pimpinan RS berpartisipasi dalam perencanaan

3. Pimpinan RS menetapkan proses atau mekanisme pengawasan


program PMKP.

4. Program PMKP dilaporkan oleh pimpinan RS kepada badan pengelola


(governance)

luwi 5 juni 2015 8


1. Terlibat dalam penyusunan program PMKP

TUGAS 2. Melakukan kolaborasi dalam

DIREKTUR RS melaksanakan program PMKP

DALAM 3. Melaksanakan monitoring program PMKP

PROGRAM 4. Menetapkan mekanisme pengawasan

PMKP program PMKP

5. Melaporkan program PMKP ke pemilik RS

DOKUMEN :
luwi 5 juni 2015
KEBIJAKAN PMKP 9
STANDAR PMKP.1.1.
Pimpinan RS berkolaborasi dalam melaksanakan program PMKP.

ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.1.


1. Pimpinan RS berpartisipasi dalam melaksanakan program PMKP,
lihat juga TKP.3.4, EP 2; KPS.11, EP 1; KPS.14, EP 1, dan KPS.17, EP 1).
2. Program PMKP berlaku di seluruh RS
3. Program menangani sistem dari RS, peranan rancangan sistem,
rancang ulang dari PMKP
4. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan
pengukuran mutu dan kegiatan pengendalian (lihat juga TKP.3.4, EP
2, dan PPI.10, EP 1)
5. Program ini menerapkan pendekatan sistematik dalam PMKP

luwi 5 juni 2015 10


KONSEP PENINGKATAN MUTU
DALAM STANDAR AKREDITASI RS

PENGUKURAN MUTU

PENINGKATAN
MUTU RS

STANDARISASI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


KONSEP PENINGKATAN
Indikator
MUTU DALAM Indikator * 11 IAK (PMKP 3.1)
* Input
STANDAR AKREDITASI Mutu Kunci * 9 IAM (PMKP 3.2
RS * Proses
* 5 IIL (PMKP 3.1)
* Output/
* 6 ISKP (PMKP 3.3)
Indikator Outcome
Mutu

Unit kerja di RS :
Indikator mutu IRJ, IRI, dll
Unit/ Penilaian
PENGUKURAN kinerja unit/IKU
Unit yg di
outsourcing (TKP
MUTU (TKP 5.5) 3.3)

Penilaian * Dokter
kinerja Governing * Perawat
Board * Staf klinis
Penilaian Direktur RS lainnya
kinerja Staf Klinis
individu/IKI
Staf non Sistem Kinerja
Pegawai
KPS TKP Rumah Sakit Klinis
&Akreditasi
Komisi
PROGRAM PERSETUJUAN DILAPORKAN
PMKP PEMILIK KE PEMILIK

luwi 5 juni 2015 13


Standar PMKP.1.2

Pimpinan menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk


dilakukan evaluasi dan kegiatan PMKP yang harus dilaksanakan.

Elemen Penilaian PMKP.1.2.

1. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan


evaluasi

2. Pimpinan menetapkan prioritas rumah sakit dalam kegiatan


peningkatan dan keselamatan pasien

3. Penerapan Sasaran Keselamatan Pasien di tetapkan sebagai


salah satu prioritas
luwi 5 juni 2015 14
PENETAPAN PENETAPAN
PRIORITAS PRIORITAS

Contoh :
Proses kegiatan
yang evaluasi Ruang Rawat
Inap

Kegiatan PMKP PPK & CP di RI


di area prioritas IAK & IAM

Penerapan SKP
Penerapan SKP
di area prioritas
luwi 5 juni 2015 15
STANDAR PMKP.1.3. Sistem

Pimpinan memberikan bantuan teknologi dan Mana

dukungan lainnya untuk mendukung program Jemen

PMKP. Data mutu

ELEMEN PENILAIAN PMKP.1.3.


Hard
1. Pimpinan memahami teknologi dan unsur
ware
bantuan lain yang dibutuhkan untuk menelusuri
Soft
dan membandingkan hasil dari evaluasi
ware
2. Untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari
evaluasi ini, pimpinan menyediakan teknologi Panduan
/SPO
dan dukungan sesuai dengan sumber daya yang
manj
ada di RS luwi 5 juni 2015 data 16
Standar PMKP.1.4.

PMKP di informasikan ke staf Publikasi data


dan
Hasil program
Elemen Penilaian PMKP.1.4.
PMKP
1. Informasi tentang program PMKP di
sampaikan kepada staf
SPO publikasi
2. Komunikasi dilakukan secara reguler melalui data (integrasi
saluran yang efektif (lihat juga PPI ). dng PPI)
3. Komunikasi termasuk kemajuan dalam hal buletin, keg
penerapan sasaran keselamatan pasien diklat, rapat
koordinasi
luwi 5 juni 2015 17
Standar PMKP.1.5.
Staf diberi pelatihan untuk ikut serta dalam PROGRAM
program. DIKLAT PMKP :
- Para
pimpinan
Elemen Penilaian PMKP.1.5. (TKP 3.4)
1. Ada program pelatihan bagi staf sesuai - Komite PMKP
dengan peranan mereka dalam program - PIC data
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Seorang individu yang berpengetahuan
luas memberikan pelatihan
3. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai
bagian dari pekerjaan rutin mereka

luwi 5 juni 2015 18


Kepemimpinan dan perencanaan

Berpartisipasi dalam
perencanaan Menetapkan
program PMKP prioritas evaluasi
(PMKP 1) (PMKP 1.2)

Berkolaborasi dalam Melaporkan


PERAN
melaksanakan kegiatan ke pemilik
PIMPINAN RS
program PMKP
DALAM PMKP (PMKP 1)
(PMKP 1.1)

Memahami dan
Monitoring
menyediakan
pelaksanaan
teknologi untuk
program
analisa data
(PMKP 1)
(PMKP 1.4)

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Konsep Utama :

Informasi tentang proses mutu dan keselamatan


dapat berasal dari banyak sumber

Clinical practice guidelines, clinical pathways,


dan/ protokol digunakan
Setiap tahun 5 area prioritas dpilih oleh pimpinan

Clinical guidelines/pathways/protokol di implementasi


di setiap area prioritas.

20 luwi 5 juni 2015


Standar PMKP.2.

RS membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan


proses sesuai prinsip peningkatan mutu.

Elemen Penilaian PMKP.2.

1. Prinsip peningkatan mutu dan alat ukur dari program diterapkan pada
rancangan proses baru atau yang dimodifikasi

2. Elemen dalam Maksud dan Tujuan dari huruf a s/d i digunakan apabila
relevan dengan proses yang dirancang atau yang dimodifikasi

3. Dipilih indikator untuk mengevaluasi apakah pelaksanaan rancangan


proses baru atau rancangan ulang proses telah berjalan baik.

4. Data sebagai indikator digunakan utk mengukur proses yang sedang


berjalan

luwi 1 sept 2014 21


Baru Monito
Upaya
Design atau ring dng
peningkatan
Mutu modifi indika tor
mutu mutu
kasi

BUKU PEDOMAN PMKP

luwi 5 juni 2015 22


Pedoman mutu & KP bisa sendiri-2 (pedoman mutu &
panduan KP), bisa dijadikan satu (Pedoman PMKP)

Sistematika pedoman peningkatan mutu :


1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan
4. Pengertian
5. Kebijakan* PMKP 1, 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5
6. Pengorganisasian
7. Kegiatan lihat program PMKP
8. Metode buat design mutu nya.
9. Pencatatan dan Pelaporan
10. Monitoring dan Evaluasi
dr Luwi - PMKP 10 des 2013 23
Standar PMKP.2.1.

Pedoman praktek klinis dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan
sebagai pedoman dalam memberikan asuhan klinis

Elemen Penilaian PMKP.2.1.

1. Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan
fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis

2. RS dlm melaksanakan pedoman praktek klinis, clinical pathways dan/atau


protokol klinis melaksanakan proses a) sp h) dalam Maksud dan Tujuan

3. RS melaksanakan pedoman klinis dan clinical pathways atau protokol klinis di


setiap area prioritas yang ditetapkan

4. Pimpinan klinis dapat menunjukkan bagaimana penggunaan pedoman klinis,


clinical pathways dan atau protokol klinis telah mengurangi adanya variasi dari
proses dan hasil (outcomes)

luwi 1 sept 2014 24


Acuan : PMK 1438 tahun 2010 tentang standar pelayanan
kedokteran

Standar pelayanan kedokteran adalah pedoman yang harus


diikuti bagi dokter dan dokter gigi dalam menyelenggarakan
praktik kedokteran terdiri dari Pedoman Nasional Praktik
Kedokteran (PNPK) dan SPO

PNPK sebagai acuan penyusunan SPO di RS

SPO disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (clinical


practice guidelines), yg dpt dilengkapi alur klinis (clinical
pathway), algoritma, protokol, prosedur, standing order

luwi 1 sept 2014 25


(PMK 1438/2010 ttg standar pelayanan kedokteran)

STANDAR PELAYANAN KEDOKTERAN

PEDOMAN NASIONAL PRAKTIK


KEDOKTERAN

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL RS

PANDUAN PRAKTIK KLINIS & ALUR KLINIS

dr Luwi - PMKP 10 des 2013 26


Prioritas PPK
& CP
Standarisa
si proses
Proses asuhan
penyusunan klinis
PPK - CP

Mutu
Implementa asuhan
si PPK - CP
klinis
meningkat

Evaluasi
variasi yan

luwi 5 juni 2015 27


Lima area diagnosis pasien,
prosedur, populasi
prioritas
atau penyakit,
dengan fokus
penggunaan
PPK dan CP

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


RANCANGAN PROSES KLINIS DAN MANAJERIAL (PMKP 2.1)

Penyusunan 5
Design Pemilihan
PPK dan 5 CP
Peningkatan Prioritas PPK

mutu Klinis dan CP
Dx/Prosedur

Evaluasi PPK Variasi


Implementasi
5 PPK dan 5 CP
& CP (Audit pelayanan
PPK & CP berkurang

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Konsep Utama :

Pemimpin menyusun prioritas &


memilih indikator

Pelayanan yang di kontrakan


dimonitoring dengan baik (TKP)
30 luwi 5 juni 2015
Standar PMKP.3.

Pimpinan RS menetapkan indikator kunci dalam struktur Regulasi


RS, proses-proses, dan hasil (outcome) untuk Pedoman
diterapkan di seluruh RS dalam rangka peningkatan PMKP
mutu dan rencana keselamatan pasien. Lap PMKP
Elemen Penilaian PMKP.3. dari unit ke
1. Pimpinan rumah sakit menetapkan area sasaran Dir RS/
untuk penilaian dan peningkatan Komite PMKP

2. Penilaian merupakan bagian dari program PMKP Lap PMKP Dir

3. Hasil penilaian disampaikan kepada pihak terkait RS pemilik

dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala


kepada pimpinan dan pemilik rumah sakit sesuai
struktur rumah sakit yang berlaku.
luwi 1 sept 2014 31
Standar PMKP.3.1

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-masing


struktur, proses dan hasil (outcome) setiap upaya klinis.

Elemen Penilaian PMKP.3.1.

1. Pimpinan klinis menetapkan indikator kunci untuk setiap area klinis


(pelayanan) yang disebut di 1) sampai 11) di Maksud dan Tujuan.

2. Paling sedikit 5 dari 11 indikator klinis harus dipilih (Sesuai dng


internatioanl library)

3. Pimpinan RS memperhatikan muatan ilmu (science) dan bukti


(evidence) untuk mendukung setiap indikator yang dipilih.

4. Penilaian mencakup struktur, proses dan hasil (outcome)

5. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap indikator

6. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan


evaluasi terhadap efektivitasluwi
dari peningkatan
1 sept 2014 32
1. asesmen pasien;

2. pelayanan laboratorium

3. pelayanan radiologi dan diagnostic imaging;

4. prosedur bedah; Setiap


5. penggunaan antibiotika dan obat lainnya; area klinis
6. kesalahan medikasi (medication error) dan KNC; ada 1

7. penggunaan anestesi dan sedasi; (satu)


indikator
8. penggunaan darah dan produk darah;
mutu
9. ketersediaan, isi dan penggunaan rekam medis pasien;

10. pencegahan dan pengendalian infeksi, surveilans dan


pelaporan;

11. riset klinis;


luwi 1 sept 2014 33
1. asesmen pasien; 1. Masing-2 area klinis minimal
2. pelayanan laboratorium ada 1 indikator minimal
3. pelayanan radiologi dan ada 11 indikator klinis
diagnostic imaging; 2. Dari 11 indikator klinis 5
4. prosedur bedah; indikator menggunakan
5. penggunaan antib & obat lain indikator klinis dari
6. kesalahan medikasi (medication International Library
error) & KNC; 3. Bila dari 11 indikator klinis tsb
7. penggunaan anestesi & sedasi; tdk ada yg menggunakan
8. penggunaan darah & produk indikator klinis dari
darah; international library maka RS
9. ketersediaan, isi & penggunaan harus mengumpulkan
RM pasien; Indikator sebanyak 16 yi 11
10. PPI, surveilans dan pelaporan; indikator klinis + 5 indikator
11. riset klinis; international library
luwi 1 sept 2014 34
1) Acute Myocardial Infarction (AMI) 6 indikator

2) Heart Failure (HF) 3 indikator


PMKP
3) Stroke (STK) 4 indikator 3.1 EP 2
4) Childrens Asthma Care (CAC) 2 indikator

5) Hospital-Based Inpatient Psychiatric Service (HBIPS) 2


indikator

6) Nursing-Sensitive Care (NSC) 3 indikator

7) Perinatal Care (PC) 3 indikator

8) Pneumonia (PN) 2 indikator

9) Surgical Care Improvement Project (SCIP) 8 indikator

10) Venous Thromboembolism (VTE) 2 indikator


dr Luwi - PMKP 10 des 2013 35
INDIKATOR : AREA KLINIS/AREA MANAJERIAL/SASARAN KESELAMATAN PASIEN

JUDUL INDIKATOR

TUJUAN PENINGKATAN MUTU

NUMERATOR

DENUMERATOR

SUMBER DATA

PENANGGUNG JAWAB
(nama & jabatan)
ALASAN PEMILIHAN INDIKATOR Diminta di PMKP 3.1 EP 3 & PMKP 3.2 EP 2

TYPE INDIKATOR diminta di Struktur


PMKP 3.1 EP 4, PMKP 3.2 EP 3 Proses
Outcome
drProses dan2014
Luwi - 2 Agust Outcome 36
Jangka Waktu laporan

Frekuensi penilaian data Harian Bulanan


Diminta PMKP 3.1 EP 5, PMKP Mingguan Lainnya .................
3.2 EP 4, PMKP 4.1
Metodologi pengumpulan Retrospective
Data Diminta di PMKP 3.1 Sensus Harian
EP 5, PMKP 3.2 EP 4,
Target sampel & sample size
Diminta di PMKP 3.1 EP 5,
PMKP 3.2 EP 4,
Area monitoring Utk mengetahui lokasi data

Nilai ambang/standar Diperlukan untuk analisis dng membandingkan standar &


utk mengetahui capaian indikator
Jelaskan pengumpulan data
dan analisisnya Diminta di
PMKP 4, 4.1 & 4,2
dr Luwi - 2 Agust 2014 37
Jelaskan bagaimana data Diminta di PMKP 1.4
akan di diseminasi ke staf
Nama alat audit atau Form pengumpulan data
nama file :
Lampirkan formulir alat
audit :

dr Luwi - 2 Agust 2014 38


dr Luwi - 2 Agust 2014 39
Standar PMKP.3.2.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk masing-


masing struktur, proses-proses dan hasil manajerial.

Elemen Penilaian PMKP.3.2.

1. Pimpinan manajemen menetapkan indikator kunci untuk setiap area


manajerial yang diuraikan di a) sampai i) dari Maksud dan Tujuan.

2. Pimpinan menggunakan landasan ilmu dan bukti (evidence)


untuk mendukung masing-masing indicator yang dipilih

3. Penilaian meliputi struktur, proses dan hasil (outcome)

4. Cakupan, metodologi dan frekuensi ditetapkan untuk setiap penilaian

5. Data penilaian manajerial dikumpulkan dan digunakan untuk


mengevaluasi efektivitas dari peningkatan
luwi 1 sept 2014 40
a. pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien;

b. pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang-


undangan;

c. manajemen risiko;

d. manejemen penggunaan sumber daya;

e. harapan dan kepuasan pasien dan keluarga;

f. harapan dan kepuasan staf;

g. demografi pasien dan diagnosis klinis;

h. manajemen keuangan;

i. pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat


menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf. luwi 1 sept 2014 41
Standar PMKP.3.3.

Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci untuk


masing-masing sasaran keselamatan pasien (lihat Kelompok
III)

Elemen Penilaian PMKP. 3.3.

1. Pimpinan manajerial dan klinis menetapkan indikator kunci


untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien.

2. Penilaian Sasaran Keselamatan Pasien termasuk area-area


yang ditetapkan di Sasaran Keselamatan Pasien I sampai VI

3. Data penilaian digunakan untuk menilai efektivitas dari


peningkatan
luwi 1 sept 2014 42
I. Ketetapan identifikasi pasien

II. Peningkatan Komunikasi yang efektif

III. Peningkatan Keamanan Obat yang perlu


diwaspadai

IV. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat


pasien operasi

V. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan


kesehatan

VI. Pengurangan risiko jatuh


luwi 1 sept 2014 43
Pemilihan indikator & pengumpulan data
(PMKP 3.1, 3.2, 3.3)

11 Indikator
Area Klinik 9 Indikator 6 Indikator
(IAK) Area Sasaran
5 Indikator Manajemen Keselamatan
International (IAM) Pasien (ISKP)
Library (IIL)

Data dikumpulkan
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Konsep Utama

Pengumpulan data, diverikasi secara benar terutama


data yang akan di publikasi

Diperlukan individu dengan pengalaman dalam data


display & analisa

Perlu sekali pembandingan dng diri sendiri (lihat trend), dng


RS, dng best practices

Root cause analysis (RCA) perlu dilakukan untuk sentinel


events

Seluruh adverse events (KTD) perlu dianalisis

Monitoring near misses (KNC)


45 luwi 5 juni 2015
Standar PMKP.4.

Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan keterampilan


cukup mengumpulkan dan menganalisis data secara sistematik.

Elemen Penilaian PMKP.4.

1. Data dikumpulkan, dianalisis dan diubah menjadi informasi

2. Orang yang mempunyai pengalaman klinis atau manajerial,


pengetahuan dan keterampilan terlibat dalam proses

3. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan dalam melakukan


analisis dari proses, bila sesuai.

4. Hasil analisis dilaporkan kepada mereka yang bertanggung


jawab untuk melakukan tindak lanjut (lihat juga TKP.3.4, EP 2)
luwi 1 sept 2014 46
Standar PMKP.4.1

Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan proses yang


sedang dikaji dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.4.1.

1. Frekuensi melakukan analisis data disesuaikan dengan


proses yang sedang dikaji

2. Frekuensi dari analisis data sesuai dengan ketentuan rumah


sakit

luwi 1 sept 2014 47


Standar PMKP.4.2.

Proses analisis dilakukan dengan membandingkan secara internal,


membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dan
membandingkan dengan standar keilmuan serta membandingkan
dengan praktek yang baik.

Elemen Penilaian PMKP.4.2.

1. Perbandingan dilakukan dari waktu ke waktu didalam rumah sakit

2. Perbandingan dilakukan dengan rumah sakit lain yang sejenis, bila


ada kesempatan

3. Perbandingan dilakukan dengan standar, bila memungkinkan

4. Perbandingan dilakukan dengan praktek yang baik

luwi 1 sept 2014 48


Standar PMKP.5.

Rumah sakit menggunakan proses internal untuk melakukan

validasi data

Elemen Penilaian PMKP.5.

1. Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data


kedalam proses manajemen mutu dan proses peningkatan.

2. Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang


memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari
Maksud dan tujuan.

3. Proses validasi data memuat paling sedikit indikator yang


dipilih seperti yang diharuskan di PMKP.3.1.
luwi 1 sept 2014 49
a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis

b. Agar diketahui publik, data dimuat di web site RS atau dng cara lain

c. Ada perubahan terhadap indikator yg ada, seperti cara pengumpulan


data diubah atau proses pengumpulan data, pengumpul data diganti.

d. Data yg berasal dari indikator yg ada telah diubah tanpa ada


penjelasan

e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari RS pasien


digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang
berupa kertas maupun elektronik

f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur


rata-rata pasien, komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan
pedoman praktek yang baru, atau teknologi baru dan metodologi
baru pengobatan diperkenalkan/dilaksanakan.
luwi 1 sept 2014 50
a). Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya

b). Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sample 100 % dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau
data lainnya sangat kecil jumlahnya.

c). Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang

d). Kalkulasi akurasi dng membagi jml elemen data yg ditemukan dng total
jml data elemen dikalikan dng 100. Tk akurasi 90 % patokan yang
baik.

e). Jika elemen data yg diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan
alasan nya (mis. data tdk jelas definisinya & dilakukan tindakan koreksi

f). Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan
(lihat juga KPS.11, EP 4) luwi 1 sept 2014 51
Standar PMKP.5.1.
Bila rumah sakit mempublikasikan data atau menempatkan
data di web site publik, pimpinan rumah sakit menjamin
reliabilitas data

Elemen Penilaian PMKP.5.1.


1. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab bahwa data yang
disampaikan ke publik dapat di pertanggungjawabkan dari
segi mutu dan hasilnya (outcome).
2. Data yang disampaikan kepada publik telah dievaluasi dari
segi validitas dan reliabilitasnya.

luwi 1 sept 2014 52


Validasi dan analisis dari indikator penilaian
(PMKP 4, 4.1, 4.2)

DIBANDINGKAN
Didlm RS/tren Metode statistik
Dng rs lain
Dng standar
Dng praktik terbaik

Pengumpulan
Analisis data Pelaporan
data

Validasi data
Untuk IAK baru/ada
perubahan

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Indikator area klinik (IAK) baru
Data yang akan di publikasi
Ada perubahan di profil IAK nya
Dilaksanakan oleh orang ke dua
yg tidak terlibat dalam proses

VALIDASI DATA pengumpulan data


Pengumpulan ulang dengan
menggunakan sample, kecuali
jumlah datanya kecil
Pengambilan data melalui
observasi tidak dapat divalidasi

luwi 5 juni 2015 54


Standar PMKP.6.

RS menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan


identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel.

Elemen Penilaian PMKP. 6.

1. Pimpinan RS menetapkan definisi kejadian sentinel yang


meliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud
dan Tujuan Definisi operasional sentinel

2. RS melakukan analisis akar masalah RCA terhadap semua


kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu
yang ditetapkan pimpinan rumah sakit

3. Kejadian dianalisis bila terjadi

4. Pimpinan RS mengambil tindakan


luwi 1 sept 2014 berdasarkan hasil RCA 55
Setiap rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian
sentinel yang meliputi sekurang-kurangnya :

a. kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan


alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari
penyakitnya (contoh, bunuh diri)

b. kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak


terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya

c. salah-lokasi, salah-prosedur, salah-pasien operasi; dan

d. penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang


yang bukan orang tuanya
luwi 1 sept 2014 56
Standar PMKP.7.

Data dianalisis bila ternyata ada kecenderungan yang tidak diinginkan maupun
variasi dari data tersebut

Elemen Penilaian PMKP.7

1. Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi penyimpangan


tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD

2. Semua reaksi transfusi, jika terjadi di rumah sakit, dianalisis

3. Semua reaksi obat tidak diharapkan yang serius, jika terjadi sesuai definisi yang
ditetapkan rumah sakit, dianalisis (lihat juga MPO.7, EP 3)

4. Semua kesalahan obat (medication error) yang signifikan dianalisis (lihat juga
MPO.7.1, EP 1)

5. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara Dx pra dan pasca operasi dianalisis

6. KTD atau pola KTD selama sedasi moderat atau dalam dan anestesi dianalisis

7. Kejadian lainnya yang ditetapkan oleh rumah sakit dianalisis

luwi 1 sept 2014 57


Standar PMKP.8.
Rumah sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk
melakukan identifikasi dan analisis kejadian nyaris cedera / KNC
(near-miss events)
Elemen Penilaian PMKP.8.
1. Rumah sakit menetapkan definisi KNC
2. Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus
dilaporkan sebagai KNC (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
3. Rumah sakit menetapkan proses untuk melakukan
pelaporan KNC. (lihat juga MPO.7.1, untuk KNC
obat/medikasi)
4. Data dianalisis dan tindakan diambil untuk mengurangi KNC
(lihat juga MPO.7.1, EP 3)
luwi 1 sept 2014 58
VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN
PMKP
SENTINEL RCA 6, 7, 8

MERAH &
KTD KUNING

RISK
GRADING BIRU &
KNC HIJAU
INVESTIGASI
OVERVIEW PMKP
SEDERHANA 59
TK RIKS Deskripsi Dampak

1 Tdk significant Tidak ada cedera

2 Minor Cedera ringan , mis luka lecet


Dapat diatasi dng P3K

3 Moderat Cedera sedang, mis : luka robek


Berkurangnya fungsi
motorik/sensorik/psikologis atau intelektual
(reversibel. Tdk berhubungan dng penyakit
Setiap kasus yg meperpanjang perawatan
4 Mayor Cedera luas/berat, mis : cacat, lumpuh
Kehilangan fungsi motorik/sensorik/
psikologis atau intelektual (ireversibel), tdk
berhubungan dng penyakit
5 Katatropik Kematian yg tdk berhubungan dng perjalanan
penyakit

luwi 1 sept 2014 60


TINGKAT DESKRIPSI
RISIKO
1 Sangat jarang/ rare (> 5 tahun/kali)

2 Jarang/unlikey (> 2 5 tahun/kali)

3 Mungkin/ Posible (1 -2 tahun/kali)

4 Sering/Likely (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering/ almost certain (tiap minggu/


bulan)

SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY

luwi 1 sept 2014 61


Probabilitas Tak Significant MINOR Moderat Mayor Katatrospik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(bbrp kali/tahun)
4

Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim


(1 - < 2 tahun/kali)
3
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(> 2 - < 5 th/kali)
2
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
( > 5 thn/Kali)
1
luwi 1 sept 2014 62
LEVEL/BANDS TINDAKAN
EKSTREM Risiko ekstrem, dilakukan RCA paling lama 45
(SANGAT TINGGI) hari, membutuhkan tindakan segera,
perhatian sampai ke Direktur RS
HIGH Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45
(TINGGI) hari, kaji dng detail & perlu tindakan segera,
serta membutuhkan tindakan top manajemen

MODERATE Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana


(SEDANG) paling lama 2 minggu. Manajer/pimpinan
klinis sebaiknnya menilai dampak terhadap
bahaya & kelola risiko
LOW Risiko rendah dilakukan investigasi
(RENDAH) sederhana paling lama 1 minggu diselesaikan
dng prosedur rutin

luwi 1 sept 2014 63


Di RS X pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal,
kejadian seperti ini pernah terjadi kurang dari 2 tahun
yang lalu

Nilai dampak : 5 (katastropik), karena pasien


meninggal
Nilai probabilitas : 3 (mungkin terjadi) karena pernah
terjadi kurang 2 tahun yang lalu
Skoring risiko : 5 X 3 = 15
Warna Bands : Merah (ekstrim)

luwi 1 sept 2014 64


Konsep utama :

Focus pada area prioritas

Implementasi proses yang telah ditingkatkan

Mempertunjukan bahwa telah terjadi peningkatan

Monitoring peningkatan yg telah dilakukan agar


dapat menjamin tetap dilaksanakan.

65 luwi 5 juni 2015


Standar PMKP.9.

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien tercapai dan


dipertahankan.

Elemen Penilaian PMKP. 9.

1. RSmembuat rencana dan melaksanakan peningkatan mutu


dan keselamatan pasien Program & lap PMKP

2. RS menggunakan proses yang konsisten untuk melakukan


identifikasi area prioritas untuk perbaikan sebagaimana yang
ditetapkan pimpinan

3. Rumah sakit mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan


mempertahankannya. Lap PMKP

luwi 1 sept 2014 66


Standar PMKP.10.

Kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan


untuk area prioritas sebagaimana yang ditetapkan pimpinan
rumah sakit.

Elemen Penilaian PMKP.10.

1. Area yang ditetapkan pimpinan rumah sakit dimasukkan


kedalam kegiatan peningkatan (lihat juga PMKP 3, EP 1)

2. SDM atau lainnya yg dibutuhkan utk melaksanakan


peningkatan disediakan atau diberikan. Komite/Tim PMKP

luwi 1 sept 2014 67


Elemen Penilaian PMKP.10.

3. Perubahan-perubahan direncanakan dan diuji

4. Dilaksanakan perubahan yang menghasilkan peningkatan

5. Tersedia data yang menunjukkan bahwa peningkatan


tercapai secara efektif dan langgeng

6. Dibuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk


merencanakan, untuk melaksanakan pelaksanaan yang
sudah dicapai, dan mempertahankannya

7. Perubahan yang berhasil dilakukan, didokumentasikan

Laporan PMKP

luwi 1 sept 2014 68


Membuat kerangka kerja manajemen risiko

Proactive analisis risiko FMEA

Melakukan kegiatan untuk menurunkan


risiko yg telah di identifikasi untuk pasien,
staf & RS

69 luwi 5 juni 2015


Standar PMKP.11.

Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi


dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan
staf.

Elemen Penilaian PMKP.11.

1. Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risiko yang


meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan Risk Manajemen

2. Paling sedikit setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan


penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu
prioritas proses risiko FMEA

3. Berdasarkan analisis, pimpinan rumah sakit membuat rancang ulang dari proses
yang mengandung risiko tinggi. Rencana tindak lanjut
luwi 1 sept 2014 70
MENCAPAI & MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN
(PMKP 9, 10, 11)

- Capaian Indikator
Mutu Kunci dan RTL
Laporan - Hasil implementasi - Manajemen
Pelaksanaan PPK & CP dan RTl Risiko klinis
PMKP - Analisa IKP & RTL - FMEA
- Perbaikan mutu di
area prioritas

Komisi Akreditasi Rumah Sakit


Direktur Utama RS pada hari pertama survei presentasi
Program PMKP & MDGs

Hari ke 2/3 Komite Medis presentasi PPK & CP dan Tim KPRS
presentasi IKP, RCA dan FMEA

Telusur data Tim surveior bertemu dengan Tim Mutu RS dan


Tim KPRS, melakukan wawancara untuk mengetahui
implementasi program PMKP, setiap standar dan elemen di
dalam PMKP akan dibahas di pertemuan ini.

Melakukan wawancara kepada penanggung jawab


pengumpul data.

luwi 5 juni 2015 72


luwi 5 juni 2015 73