Penyakit Ginjal Kronik stage 4 e.

c
Diabetic Kidney Disease

Izzudin Rabbani
4151161002
Nama Penderita : Ny. Suparyani Ruangan : IX No.Cat. Med : 090543
Jenis kelamin : Perempuan Umur : 49 tahun Agama : Islam
Jabatan/Pekerjaan : BPJS
Alamat : Pasar Kumeli Atas RT 04 RW 22 no.78

Dikirim oleh : UGD Tgl.Dirawat : 18 Mei 2017 jam 15.30

Tgl. Diperiksa (Co-Ass) : 19 Mei 2017
Tgl. Keluar :- Jam : -
Keadaan waktu pulang : sembuh/perbaikan /pulang paksa/lain-lain
Penderita meninggal pada tgl.: Jam :

Diagnosa/Diagnosa Kerja :
Dokter : Hiperglikemia + sindroma dispepsia
Co-Ass : Diabetes Mellitus tipe 2 + sindroma dispepsia dengan komplikasi penyakit
ginjal kronik + HT grade I + PNA
KELUHAN UTAMA : Mual

ANAMNESA KHUSUS :
Pasien mengeluhkan mual sejak 7 hari yang lalu. Keluhan
mual dirasakan hilang timbul dan disertai dengan muntah,
keluhan muntah dirasakan sebanyak 3 kali berisi cairan
dan sisa makanan, namun tidak disertai dengan darah.
Keluhan tersebut sampai mengganggu aktivitas pasien.
Keluhan mual disertai dengan penurunan nafsu makan
sehingga pasien merasakan berat badannya turun.
Keluhan mual diawali dengan gatal gatal di tangan dan
kaki semenjak hampir 2 minggu yang lalu, pasien juga
mengeluh nyeri di ulu hati. Keluhan mual disertai dengan
adanya baal dan kesemutan pada kedua tangan dan kaki
tanpa disertai adanya kekakuan otot. Keluhan mual tidak
disertai dengan adanya riwayat air kencing berwarna teh
pekat maupun mata kuning.
Pasien saat ini bekerja sebagai ibu rumah tangga dan tidak
pernah berkebun. Riwayat menstruasi pasien normal.
Sudah beberapa hari ini pasien juga mengeluh sulit tidur.
Keluhan pasien juga disertai nyeri pada kedua pinggang,
dirasakan terus menerus. Riwayat mengangkat beban
berat atau keluhan dalam pekerjaan disangkal.
Keluhan mual saat ini disertai dengan kedua kaki bengkak,
keluhan kaki bengkak dirasakan sejak 6 bulan yang lalu,
keluhan bengkak ini dirasakan berangsur angsur Pasien
tidak merasakan adanya bengkak pada sekitar mata dan
perut sebelumnya. Keluhan sesak napas, nyeri dada atau
dada terasa berdebar sebelumnya disangkal. Tidak ada
keluhan gangguan penglihatan.
Pasien tidak pernah mengalami penurunan kesadaran.
Buang air kecil berwarna seperti air cucian daging
disangkal. Pasien tidak pernah mengeluhkan sebelumnya
nyeri pinggang kanan ataupun kiri yang disertai nyeri
kencing, maupun sulit menahan kencing. Buang air kecil
tidak pernah berdarah. Buang air kecil tidak pernah
disertai dengan adanya benda seperti pasir ataupun batu
kecil.
Pasien tidak pernah mengalami penurunan kesadaran.
Buang air kecil berwarna seperti air cucian daging
disangkal. Pasien tidak pernah mengeluhkan sebelumnya
nyeri pinggang kanan ataupun kiri yang disertai nyeri
kencing, maupun sulit menahan kencing. Buang air kecil
tidak pernah berdarah. Buang air kecil tidak pernah
disertai dengan adanya benda seperti pasir ataupun batu
kecil.
Pasien tidak mengeluhkan adanya penglihatan yang
berkunang-kunang. Sulit menelan, rasa perih di lidah, dan
sariawan di sudut mulut disangkal. Sesak nafas saat
beraktivitas, maupun sesak saat tidur malam hari
disangkal. Tidak ada manisfestasi perdarahan seperti
mimisan, darah menstruasi keluar banyak, atau BAB
berdarah. Keluhan tidak disertai buang air kecil yang
menjadi sedikit dan jarang.
Keluhan serupa pernah dialami pasien sebelumnya namun
dapat reda dengan obat-obatan warung yang dibeli
sendiri. Saat ini, 3 hari sebelum masuk Rumah sakit pasien
membeli obat-obatan warung namun tidak ada perbaikan
keluhan sehingga pasien berobat ke rumah sakit. Setelah
dilakukan perawatan di Rumah Sakit, hingga saat ini
keluhan dirasakan membaik daripada sebelumnya.
Pasien diberi tahu oleh dokter menderita DM tipe II
sekitar 4 tahun yang lalu, saat itu pasien mengeluhkan
lemah badan yang dirasakan disertai dengan sering haus,
mudah lapar, dan sering buang air kecil terutama malam
hari. Pasien selama 2 tahun setelah didiagnosis rajin
minum obat glibenklamide, namun setelah merasa
membaik pasien tidak melanjutkan pengobatannya dan
tidak kontrol hingga hari ini Pasien memiliki riwayat darah
tinggi, tekanan darah paling tinggi yaitu 140/90.
Pasien juga tidak memiliki riwayat penyakit jantung atau
kolesterol tinggi sebelumnya. Riwayat keluarga tidak ada
yang menderita kencing manis dan penyakit ginjal
sebelumnya namun ada keluarga yang menderita
hipertensi. Riwayat alergi yang di derita pasien maupun
keluarga disangkal.
a. Keluhan keadaan umum :
Panas badan : Ada
Tidur: Terganggu
Edema: Ada keluhan
Ikterus: Tidak ada keluhan
Haus: Tidak ada keluhan
Nafsu makan: Ada,
menurun
Berat badan: Ada,
menurun
b. Keluhan organ kepala :
Penglihatan: Tidak ada
keluhan
Hidung: Tidak ada
keluhan
Lidah: Tidak ada keluhan
Gangguan menelan: Tidak
ada keluhan
Pendengaran: Tidak ada
keluhan
Mulut: Tidak ada keluhan
Gigi: Tidak ada keluhan
Suara: Tidak ada keluhan
c. Keluhan organ di leher :
Rasa sesak di leher : Tidak ada
keluhan
Pembesaran kelenjar : Tidak ada
keluhan
Kaku kuduk : Tidak ada keluhan
d.Keluhan organ di thorax :
Sesak nafas : Tidak ada keluhan
Sakit dada : Tidak ada keluhan
Nafas berbunyi : Tidak ada
keluhan
Batuk : Tidak ada keluhan
Jantung berdebar : Tidak ada
keluhan
e. Keluhan organ di perut :
Nyeri lokal: Ada, ad regio
Epigastrium & hipokondrium
dextra & sinistra
Nyeri tekan: Ada, ad regio
Epigastrium & hipokondrium
dextra & sinistra
Nyeri seluruh perut: Tidak ada
keluhan
Nyeri berhubungan dengan : f. Keluhan tangan dan kaki :
Makanan : Tidak ada Rasa kaku : Tidak ada keluhan
BAB: Tidak ada Rasa lelah : Ada keluhan
Haid: Tidak ada Nyeri otot/sendi : Tidak ada
Perasaan tumor di perut: Tidak keluhan
ada keluhan Kesemutan/baal : Ada, tangan
& kaki
Muntah-muntah: Ada keluhan
Patah tulang : Tidak ada
Diare: Tidak ada keluhan
Nyeri belakang sendi lutut: Ada
Obstipasi: Tidak ada keluhan keluhan
Tenesmi ad ani: Tidak ada Nyeri tekan : Tidak ada
keluhan keluhan
Perubahan dalam BAB: Tidak Luka/bekas luka : Ada keluhan
ada keluhan Bengkak : Ada keluhan
Perubahan dalam miksi: Tidak
ada keluhan
Perubahan dalam haid: -
 g. Keluhan-keluhan lain : ANAMNESA TAMBAHAN
Kulit : Gatal a. Gizi: kualitas : Cukup
Ketiak: Tidak ada keluhan kuantitas: Cukup
Keluhan kelenjar limfe: Tidak ada b. Penyakit menular : Tidak ada
keluhan c. Penyakit turunan : Ada
Keluhan kelenjar endokrin : d. Ketagihan : Tidak ada
1. Haid : Tidak ada keluhan e. Penyakit venerik : Tidak ada
2. DM : Ada keluhan
3. Tiroid : Tidak ada keluhan
4. Lain-lain : Tidak ada keluhan
 STATUS PRAESEN
I. KESAN UMUM :
a. Keadaan Umum
Kesadaran: Compos Mentis
Watak: Kooperatif
Kesan sakit: Tampak sakit sedang
Pergerakan: Aktif
Tidur: Terlentang dengan 1 bantal
Berat Badan: 55 Kg
Tinggi Badan: 160 cm
Keadaan gizi: IMT 21,5 (Normal)
- Gizi kulit: Cukup
- Gizi otot: Kurang
Bentuk badan: Piknikus
Umur yang ditaksir: Sesuai
Kulit: Pucat, Uremic Frost (+)
b. Keadaan Sirkulasi
Tekanan darah : kanan : 140/90
mmHg, kiri: 140/90 mmHg
Nadi: kanan : 80x/menit, kiri:
80x/menit regular, equal, isi cukup
Suhu: 36,9 0C
Pucat: Ada
Keringat dingin: Tidak ada
Sianosis: Tidak ada
c.Keadaan Pernafasan :
Tipe: Thoracoabdominal
Frekuensi: 22 x/menit
Corak: Normal
Hawa/bau nafas: Normal, tidak ada
bau uremikum
Bunyi nafas: Tidak ada
 PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Tengkorak
- Inspeksi: Simetris
- Palpasi: Tidak ada kelainan Lensa mata: Jernih
2. Muka Sklera: Ikterik (-)
- Inspeksi: Simetris, Ikterik (-), Konjungtiva: Anemis (+)
pucat (+) Iris: Tidak ada kelainan
Pergerakan: Normal, ke segala arah
- Palpasi: Tidak ada kelainan
Reaksi cahaya: Direk +/+, Indirek
3. Mata
+/+
Letak: Simetris Visus: Tidak dilakukan pemeriksaan
Kelopak mata: Tidak ada Funduskopi: Tidak dilakukan
kelainan pemeriksaan
Kornea : Jernih
Refleks kornea: +/+
Pupil: Bulat, isokor
Reaksi konvergensi: +/+
 PEMERIKSAAN KHUSUS

4.Telinga
6. Bibir :
Inspeksi: Simetris, tidak ada
Sianosis : Tidak ada
kelainan
Kheilitis : Tidak ada
Palpasi : Tidak ada kelainan
Stomatitis angularis: Tidak ada
Pendengaran : Tidak ada kelainan
Rhagaden : Tidak ada
Perleche : Tidak ada
5.Hidung
Inspeksi: Tidak ada kelainan, PCH (-)
7. Gigi dan gusi
Sumbatan: Tidak ada
Perdarahan gusi : Tidak ada
Ingus: Tidak ada
Hipertrofi gusi : Tidak ada
 PEMERIKSAAN KHUSUS

8. Lidah :
Besar: Normal
Bentuk: Tidak ada kelainan 10. Rongga leher :
Pergerakan: simetris, tidak ada Selaput lendir: Mukosa tenang,
tremor granula (-), Post nasal drip (-
Permukaan: Basah, licin )Dinding belakang pharynx :
Hiperemis (-)Tonsil: T1-T1, mukosa
9. Rongga mulut : tenang, kripta melebar -/-, detritus -
Hiperemis : Tidak ada /-
Lichen : Tidak ada
Aphtea : Tidak ada
Bercak : Tidak ada
b. Leher :
1. Inspeksi :
- Trakea : tidak ada deviasi
- Kel.tiroid : Tidak membesar
c. Ketiak :
- Pembesaran vena : Tidak tampak dilatasi
1. Inspeksi :
vena jugularis
Rambut ketiak : Tidak ada
- Pulsasi vena leher : Tidak ada
kelainan
2. Palpasi :
Tumor : Tidak ada
- Kel. getah bening : Tidak teraba.
2. Palpasi :
- Kel. Tiroid : Tidak ada kelainan
Kel. getah bening : Tidak
- Tumor : Tidak ada
teraba
- Otot leher : Tidak ada kelainan
Tumor : Tidak ada
- Kaku kuduk : Tidak ada
3. Pemeriksaan Tekanan Vena Jugularis : Tidak
meningkat
Hepato Jugular Refluks : -
d. Pemeriksaan Thorax : Palpasi :
Thorax Depan Kulit : Tidak ada kelainan
Inspeksi : Muskulatur : Tidak ada kelainan
Bentuk umum : Simetris Mammae : Tidak ada kelainan, mikosis (-)
Sela iga : Tidak Sela iga : Tidak melebar/menyempit
melebar/menyempit
Sudut epigastrium : < 90 Paru-paru : Kanan Kiri
Diameter frontal sagital : Diameter sagital > Pergerakan :Simetris simetris
diameter frontal Vocal Fremitus : Normal Kanan=kiri Normal
Pergerakan : Simetris Kanan=kiri
Muskulatur : Tidak ada kelainan Ictus Cordis : Tidak Teraba
Kulit : Tidak ada kelainan Lokalisasi : ICS V 2 jarilinea midclavicularis sinistra
Tumor : Tidak ada Intensitas : Nomal
Ictus cordis : Tidak terlihat Pelebaran : Tidak ada
Pulsasi lain : Tidak ada Thrill : Tidak ada
Pelebaran vena : Tidak ada
usi : Auskultasi :
ru-paru Kanan/Kiri: Paru-paru Kanan/kiri:
rkusi perbandingan : Sonor/ Sonor Suara pernafasan : Vesikuler / vesikuler
tas paru-hepar : ICS V linea midclavicula dextra Suara tambahan : Ronkhi -/- ,
ranjakan : 1 sela iga Wheezing -/-
ntung : Vokal Resonansi : Kanan=kiri/Kanan=kiri
tas kanan: ICS IV linea sternalis dextra Jantung:
tas kiri : ICS V 2j ari linea midclavicula sinistra Irama : reguler
tas atas: ICS II Linea sternalis Sinistra Bunyi jantung pokok : M1 > M2, P1 < P2,
T1 > T2,
A1 <A2, A2>P2
Bunyi jantung tambahan : Tidak ada
Bising jantung : Tidak ada
Bising gesek jantung : Tidak ada
Thorax belakang
Inspeksi
Bentuk : Simetris Perkusi Kanan/kiri
Pergerakan : Kanan-kiri Perkusi perbandingan: Sonor/sonor
Kulit : Tidak ada Batas bawah : Vertebra
kelainan, sianosis (-), thorakal X
kemerahan (-) Peranjakan : 1 sela iga
Muskulator : Tidak ada Auskultasi
kelainan Suara pernafasan: Vesikuler/vesikuler
Palpasi Kanan/kiri Suara tambahan: Ronkhi -/-, Wheezing -/-
Sela iga : Tidak Vocal Resonance: Kanan=kiri
melebar/menyempit
Muskulatur : Tidak ada
kelainan
Vocal Fremitus: Kanan=kiri
 Auskultasi
Abdomen :
Bising usus : (+)
Inspeksi :
Normal
Bentuk : datar
Bruit : Tidak ada
Otot dinding perut : Tidak ada kelainan
Lain-lain : Tidak ada
Kulit : jaringan parut bekas
operasi di linea alba Perkusi
Umbilikus : Tidak ada kelainan Suara perkusi : Timpani
Pergerakan usus : Tidak terlihat Asites :-
Pulsasi : Tidak ada Pekak samping :-
Venektasi : Tidak ada Pekak pindah -
Fluid Wave :-
Palpasi Lien: Tidak teraba,
Dinding perut :
Lembut Pembesaran : (-)
Nyeri tekan lokal : Konsistensi : (-)
Tidak ada, Nyeri tekan
epigastrium, hipokondrium Permukaan : (-)
dextra & sinistra + Insisura : (-)
Nyeri tekan difus :
Tidak Ada Nyeri tekan : (-)
Nyeri lepas : Ruang traube : Kosong
Tidak ada
Defence Muskuler : Tidak Tumor/massa : Tidak teraba
ada Ginjal : Tidak teraba Nyeri
Hepar :
Tidak teraba tekan : -/-
Besar : (-) Ballotement ginjal : -/-
Konsistensi : (-)
CVA : Nyeri ketok +/+
Permukaan : (-)
Tepi : (-)
Nyeri tekan : (-)