HEMODIALISIS

DRA. MARIA DINORAH ARVIZU COTA

DR. EMMANUELLE AQUINO CASTELLANOS

RESIDENCIA MEDICINA FAMILIAR

2012
 CONCEPTO DE HEMODIALISIS

La HEMODIALISIS est basada en las leyes fsicas y qumicas que rigen la

dinmica de los solutos a travs de las membranas semipermeables,
aprovechando el intercambio de los solutos y del agua a travs de una
membrana de este tipo.
 HISTORIA

Thomas Graham: Padre de la dilisis. describi el

concepto de smosis (1850). Sent las bases de la
qumica de los coloides. Llamndolo DIALISIS.

John Abel: Realizo la primera dilisis en animales,

atravez de un aparato llamado RION ARTIFICIAL en
1911.

En 1912 en el hospital Johns Hopkins Abel, Turner

crearon la primera maquina hemodializadora.
(hirudina).

George Haas: En 1926 realiza la primera Hemodilisis

en un ser humano, y utiliza por primera vez la heparina.
 HISTORIA

Willem Kolff (1943) Utiliz el procedimiento de

dilisis para el tratamiento de enfermedad renal
aguda con una mquina dializadora que l haba
inventado.

Koll (1945) Refine la maquina realiza el primer

procedimiento aceptado para una aplicacin clnica.
Confirmando la aparecieron numerosas infecciones y
sobre todo no se dispona de un acceso vascular
eficaz y estable.

Nils Alwall: (1952) Sum la presin hidrosttica

negativa a la mquina de hemodilisis para agregar el
proceso de ultrafiltracin.
 HISTORIA

Quinton y Scribner: (1960) Implantaron el

primer cortocircuito (shunt) externo.

Pimera unidad de HD ambulatoria: (1961) en

Seattle. (en el hospital de la Universidad de
Washington)

Cimino y Brescia: Describen la fistula arterio-

venosa interna (FAVI) que permite obtener un
flujo sanguneo adecuado, presenta baja
incidencia de procesos infecciososo y
trombticos y es bien tolerado por el paciente.
 EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL

En 1965, la HD aumento significativamente la sobrevida en pacientes con ERCT.

Promedio edad en pacientes en HD: 62 aos .

300.000 personas en Estados Unidos reciben alguna forma de HD.

El 90% de los pacientes estn en hemodilisis, 10% en dilisis peritoneal.

Expectativa de vida en pacientes no diabticos que inician HD 40-44 aos es de

8 aos y 4,5 aos si inician HD 60-65 aos.

Mortalidad de HD continua siendo alta, principalmente por causas

cardiovasculares e infecciones.

BIBLIOGRAFIA: Am J Kidney Dis 2009; 1 (Suppl 1):S1

 EPIDEMIOLOGIA LATINOAMERICA

El 57% de los pacientes estn en hemodilisis, 23% en dilisis peritoneal y

20% cuentan con un trasplante renal funcional.

La incidencia del tratamiento sustitutivo tambin aument de 27.8 pmp en

1992 a 167 pmp en 2005.

El acceso a Terapia de Remplazo Renal (TRR) est disponible para todos los
pacientes en ERCT nicamente en Argentina, Brasil, Chile, Cuba, Puerto Rico,
Venezuela y Uruguay.

BIBLIOGRAFIA: Durn-Arenas L. Metodologa para la estimacin de costos en programas de salud en Latinoamrica: Programas, acciones,
actividades, tareas e insumos (PAATI). Pblica, 2005.
 EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO

Se encontr una prevalencia de 1,142 por milln de habitantes.

BIBLIOGRAFIA: Amato et al. (2005), En derechohabientes del IMSS en Morelia, Michoacn, a principios de 2000.

Alrededor de 4 por milln, una tasa de letalidad de aproximadamente 29%,

y una tasa de prevalencia de cerca de 1 por milln.

BIBLIOGRAFIA: Garcia-Garcia et al. en el estado de Jalisco durante 2007

 EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO

Mxico es el pas con mayor utilizacin de DP en el mundo (74%) de los pacientes recibe, mientras que el 26% se encuentra en
HD. (1998 93%), 2005, (85%).

Aproximadamente 40 mil pacientes (47%) de los 103 mil pacientes con ERCT recibe tratamiento sustitutivo o trasplante renal
en el IMSS o ISSSTE, y el 3% lo recibe de otras instituciones.

Registro de dilisis y trasplante del Estado de Jalisco y de IMSS (2008)

De cada diez pacientes, ocho reciben dilisis peritoneal y nicamente dos reciben hemodilisis.

La distribucin por entidad federativa de unidades de hemodilisis se ubic en el Distrito Federal (16.8%), seguido de Jalisco
(8.4%) y Tamaulipas (6%).

Anualmente se experimenta un aumento en la poblacin en tratamiento sustitutivo del 11%.

El IMSS trata al 80% de los pacientes con ERCT en tratamiento sustitutivo

(aproximadamente 160 hospitales ) que cuentan con servicio de DP y HD.
IBLIOGRAFA: Lpez-Cervantes M; Rojas-Russell ME; et al. Enfermedad renal crnica y su atencin mediante tratamiento sustitutivo en Mxico. D.F.: Facultad
de Medicina, Universidad Nacional Autnoma de Mxico. 2009.
 CRITERIOS PARA INICIAR HD
DE INCLUSIN:

Aceptacin de tratamiento mediante carta de consentimiento informado.

Depuracin de creatinina < 15 ml/min. Ajustado a 1.73 m2 SC.

Tener acceso vascular funcional.

Paciente con contraindicaciones para Dilisis Peritoneal.

Paciente con bajo transporte peritoneal / perdida de la cavidad peritoneal

demostrado.

Paciente en espera de Trasplante Renal que cuente con donador vivo en

protocolo de estudio vigente.

Peritonitis refractaria al tratamiento.

Transtornos severos de la columna dorso-lumbar no corregibles.

 CRITERIOS PARA INICIAR HD

NO INCLUSIN:

Presencia de insuficiencia heptica grave.

Pacientes con padecimientos malignos avanzados fuera de tratamiento

oncolgico.

Enfermedades Psiquitricas y/o retardo mental profundo .

Cardiopata de cualquier causa con riesgo de infarto agudo del miocardio

y/o muerte del paciente con el tratamiento de HD.

Transtornos de la coagulacin .
 CRITERIOS PARA INICIAR HD

DE EXCLUSIN:

Prdida o imposibilidad de obtener acceso vascular temporal o definitivo

funcional.

Presencia de insuficiencia heptica grave .

 DEFINICIN

La HEMODIALISIS es un mtodo teraputico de sustitucin renal, que

consiste en un circuito extracorpreo que incluye un filtro, un sistema de
lneas para la extraccin de desechos metablicos, agua, y reemplazo de
buffers como el bicarbonato con el fin de mantener la vida.
PRINCIPIOS BIOFISICOS DE LA
HEMODIALISIS
La dilisis es un proceso mediante el cual se intercambian
bidireccionalmente el agua y los solutos entre dos soluciones de
diferente composicin y que estn separadas entre s por una
membrana semipermeable.
Permite el paso de agua y molculas de pequeo y mediano
peso molecular, pero impide el paso de molculas de mayor
peso o clulas.
 Membranas semipermeables: Son aquellas que permiten el paso de
molculas en funcin de su peso/tamao molecular, permitiendo el paso de
pequeas molculas pero impidiendo el paso de molculas de gran tamao.

Existen dos tipos de transporte que se van a poder establecer entre dos
soluciones separadas por una membrana semipermeable:

Transporte difusivo o conduccin

Transporte convectivo o ultrafiltracin.
 DIFUSIN
ROBERT BROWN
Transporte (1773-1858)
pasivo de solutos a travs membrana semipermeable, desde
Estos
una zonamovimientos
de mayor aeran
menortales
concentracin, hasta llegar al equilibrio.
que me convencieron, despus
de observaciones repetidas, de
que no surgan de corrientes en
el fluido, ni de su gradual
evaporacin, si no que
pertenecan a la misma partcula
como si estuvieran vivas..
 TRANSPORTE DIFUSIVO

Por diferencia de concentracin. Es un transporte pasivo que

no consume energa. El movimiento de solutos por difusin es
el resultado del movimiento al azar.

Peso molecular UREA: 60 Da.

MIOGLOBINA: 17.800 Da.
Permeabilidad de la membrana
 DIFUSION

GRADIENTE ELECTROQUMICO
 CALCULO DE LA DIFUSIN

Jx = D t A (Ac / dx)
Jx: Flujo del soluto por difusin.
D: Coeficiente difusin del soluto en este
disolvente a esta T.
t: Temperatura
A: Superficie membrana.
Ac: Gradiente de concentracin de la sustancia.
dx: Espesor membrana.
 CONVECCIN
Movimiento de agua desde una solucin a travs de una membrana a
favor de un gradiente presin. Arrastre secundario de otras molculas
disueltas.
 TRANSPORTE CONVECTIVO O
ULTRAFILTRACIN

Es el generado por el efecto de una presin. A este proceso se le llama

ultrafiltracin. Es un transporte activo ya que consume energa. Va a
provocar transferencia del disolvente sobre todo de solutos.

Este proceso se produce cuando el agua es empujada por una presin

hidrosttica u osmtica a travs de la membrana.

PRESIN O ULTRAFILTRACIN HIDROSTATICA

PRESION O ULTRAFILTRACIN OSMOTICA

 La tasa de ultrafiltracin depende de la diferencia total de presin a travs
de la membrana :

CALCULADA COMO: Presin del compartimento sanguneo MENOS presin de

compartimento del dializado = COEFICIENTE DE ULTRAFILTRACIN (Kuf).

Kuf= Como el numero de mililitros de lquido por hora que sern transferidos a
travs de la membrana por cada milmetro de mercurio (mmHg) de
gradiente de presin transmembrana.

Kuf (ml/h/mmHg) = Qf (ml/h) x PTM (mmHg)

 CONVECCION

100 mm Hg
20 mm Hg

PTM = 80 mm Hg
 CALCULO DEL TRANSPORTE CONVECTIVO

UF = SC x Kuf x PTM

UF: Transporte de solutos.

SC: Coeficiente de cribaje de la membrana para un soluto : depende de peso molecular y

porosidad membrana

Kuf: Coeficiente UF o de permeabilidad hidrulica de la membrana.

PTM= Gradiente presin entre comportamiento sanguneo y el dializado.

El transporte de disolvente o lquido se va a realizar por medio de la
ultrafiltracin o transporte convectivo y va a seguir la diferencia o
gradiente de presin existente entre las dos soluciones. La cantidad o tasa
de ultrafiltracin depende de:

Gradiente de presin

Superficie de la membrana

Coeficiente de ultrafiltracin o grado de permeabilidad al agua de la

membrana.
 La cantidad de solutos que se transfieran va a depender de estos factores:

La cantidad de lquido que se ultrafiltre

La concentracin de soluto en el disolvente

Las propiedades de la membrana

COMPONETES DEL CIRCUITO
CASCADA DE COAGULACIN (VI) BIOCAMPATIBILIDAD

12 --- 11 --- 9 --- 8 C. Inflamatoria (Tx.A2)

Cascada Coag.(VI)
10 Sistema Complemento
C3 (VA)
2 (TROMBINA) 1

FIBRINA

FILAMENTOS DE AC. ARAQUIDONICO

FIBRINA + TX. A2
Pg. G2 Pg. D,E (A,B,C2),F2
13
Pg. H2 TX. A2 TX. B2

COAGULO Pg. I2
 FILTRO O DIALIZADOR

Es un recipiente en forma de caja o tubo con 4 accesos, que contiene los

sistemas de conduccin por los que circula la sangre y el lquido de dilisis ,
separados entre si por una membrana semipermeable.

Dos tipos
Volumen=m2 superficie de mb. 1
m2 FH:60 a 90 ml., DP: 100 a 120
ml.
Esterilizacin (O. ETILENO, GAM)
Reus 12 Veces. (NOM).
 FACTORES QUE DETERMINAN LA EFICACIA
DE UN DIALIZADOR

a) Caractersticas de la membrana.

b) Superficie de la membrana.

c) Temperatura.

d) Flujo de sangre (QB).

e) Flujo de lquido de dilisis (QD).

f) Polarizacin de los solutos.

g) Interaccin sangre-membrana (adhesin).

h) Tcnica de depuracin extracorprea o tipo de dilisis.

i) Caractersticas del paciente.

 TIPOS DE MEMBRANAS DEL
DIALIZADOR
1.- CELULOSA: Se obtienen a partir del algodn procesado, es el utilizado ms
frecuente.

Cupramonio-celulosa= CUPROFAN

Cupramonio-rayn

ster de celulosa saponificada

2.- CELULOSA SUSTITUIDA: El polmero de celulosa es modificado en su superficie

por radicales libres.

3.- CELULO SINTTICAS: Para su fabricacin se aade un compuesto sinttico

amino terciario, como resultado la superficie de la mb. Se modifica.

Cellosyn o Hemofan

4.- SINTETICAS: No contienen celulosa. Se utiliza, Poliacrilonitrilo, Polisulfona,

Policarbonato, Poliamida y Polimetilmetacrilato.
 PERMEABILIDAD DE LA MEMBRANA A LOS
SOLUTOS Y AL AGUA

DEPENDEN DE:

Coeficiente de ultrafiltracin (Kuf)

Aclaramiento de la urea, Cr, Vit. B12, y fosfato

Superficie de la membrana

El volumen de cebado

La longuitud

El grosor de las fibras

 ACLARAMIENTO
La sangre que sale del dializador tendr una menor cantidad de productos
de desecho, que la sangre que entra al dializador.

Ejemplo: BUN al entra al dializador es de 100 mg/dl. Y en la salida de 30

mg/dl.

EL PORCENTAJE DE REDUCCIN EN LA CONCENTRACIN DE UN PRODUCTO

DE DESECHO SE MULTIPLICA POR EL FLUJO SANGUINEO A TRAVES DEL
DIALIZADOR.

FLUJO SANGUINEO= 200, 300 o 400 ML/MIN.

0.7X200 = 140 ml/min

 KoA
ACLARAMIENTO
Coeficiente de Transferencia de masas para la Urea: (KoA) Es la medida de
la eficiencia de un dializador para eliminar la urea. Se calcula con la curva
del aclaramiento con respecto a la curva del flujo sanguneo.
 ACLARAMIENTO DE Cr., Vit. B12, Fosfato

Creatinina: El aclaramiento es el 80% en relacin a la urea.

Vitamina B12: Indica la facilidad con que la membrana permite el paso de

solutos de alto peso molecular. (30 a 100 ml/min).

Fosfato: Solo es de inters cuando se elije un dializador para tratar la

hiperfosfatemia crnica.
 SUPERFICIE DE LA MEMBRANA

Habitualmente es de 0.8 a 2.1 m2

A mayor superficie mayor aclaramiento

Cuando se utilicen membranas de celulosa , no emplear mbs de gran

superficie, por la activacin de complemento, ya que es proporcional a la
superficie.
 VOLUMEN DE CEBADO

Habitualmente es de 60 a 120 ml. Y se relaciona con la superficie de la

membrana.

LONGUITUD Y GROSOR DE LA MEMBRANA DE LA

FIBRA: No tiene utilidad clnica.
 SOLUCIN DE DIALISIS O DIALIZADO

Mezcla de distintos componentes con agua para producir la solucin.

Preparacin del agua: osmosis inversa, 90%, + resinas de intercambio inico

eliminan iones cargados y carbn activado elimina contaminantes no
inicos.

200 mg/dl 200 mg/dl

 MAQUINA
Formada: Bomba de sangre, sistema de distribucin la solucin de dilisis, y monitores de
seguridad.

Bomba de sangre: El flujo de sangre habitual es de 200 a 600 ml/min.

Sistema de distribucin la solucin de dilisis:

Lnea, arterial y venosa

Monitores de seguridad:

Calentamiento

Desgasificacin

Monitores de presin

Detector venoso de aire

ACCESO VASCULAR EN HEMODIALISIS
 Desde que la hemodilisis se empez a utilizar en la prctica clnica como
tratamiento bsico sistemtico de la insuficiencia renal crnica terminal, el
acceso a la circulacin sangunea ha sido una prctica esencial.

Es el Taln de Aquiles de las tcnicas de depuracin extracorprea

 El objetivo es crear un acceso repetido a la circulacin con mnimas
complicaciones.

La obtencin y mantenimiento del acceso es importante en el xito de la

Hemodilisis a largo plazo.

Tipos de Acceso

Fstula AV

Prtesis

Catter doble lumen tunelizado

 FISTULA ARTERIA-VENA
CLASIFICACIN

1.- Congnitas

2.- Adquiridas

3.- Accidentales
1.-Insuficiencia Renal Aguda
Traumatismos externos (arma 2.-Intoxicaciones
blanca o de fuego, accidentes,
por drogas etc.) o txicos
dializables
Complicaciones quirrgicas 3.-Plasmafresis

Accesos percutneos a arterias4.-Pacientes en dilisis,cateterizaciones,

o venas (arteriografas, con problemasetc.) en su
1.- Es la fstula defstula interna,
eleccin para mientras se soluciona
los pacientes su
que necesitan realizarse
Biopsias percutneas problema
Hemodilisis de manera indefinida en un Programa de Crnicos.
2.- La FAV Interna 5.-Excepcionalmente, pacientes en ms
es en todo caso el procedimiento los que no para
habitual
4.- Teraputicas para Hemodilisis
se puede conseguirhacer
una fstula
Hemodilisis. Permite al paciente una interna, ni
vida normal, sin las
Externas olimitaciones de realizarse
shunt externo las FAV ningn tipoydecon
Externas dilisis peritoneal. menos y
muchsimos
complicaciones.
Internas
 FISTULA ARTERIA-VENA
Shunt entre Arteria y Vena.
Engrosamiento o "arterializacin de la pared venosa.
Puede resistir punciones repetitivas, suministrando flujos de 250-500
ml/min. flujo permanente 600 ml/min.
Ventajas: Durable (baja tasa falla secundaria) y menores tasas de infeccin.
Desventaja: Mayor tasa de falla primaria que prtesis.
 FISTULA ARTERIA-VENA

1 Eleccin: Fstula Radio-ceflica o de Cimino-Brescia, sobrevida 53% a 5

aos y 45% a 10 aos.
2 y 3 Eleccin: Fstula Braquiceflica y Braquiobaslica.
24-35% de Falla primaria fstula radioceflica, 9-12% braquioceflica.
Maduracin en semanas a meses (1-6 m), importante evaluacin clnica de
la fstula, y anticiparse a su ejecucin.
 INJERTOS SINTETICOS O PROTESIS

Conducto sinttico (politetrafluoroetileno) anastomosado entre Arteria y

Vena.

Radioceflica, braquioceflica, braquioaxilar, atrioaxilar.

50% sobrevida a 2 aos, 43% a 4 aos.

Intervenciones quirrgicas o radiolgicas la aumentan a 60% a 2 aos.

 CATETER DOBLE LUMEN TUNELIZADO

Silicona o Poliuretano
Yugular Interna derecha es el abordaje de eleccin.
Subclavia. Alta incidencia de trombosis y estenosis, que no
permite una fstula AV futura.
Acceso inmediato, flujo >200 ml/min
Cuando se requiere HD por menos de 1 ao, o mientras madura
FA-V o Prtesis, u otros accesos
 CATETER DOBLE LUMEN TRANSITORIO

Uso si HD es urgente.

Duracin: 2-3 sem.

Yugular interna, externa, Femoral

(distrs, coagulopata, o necesidad 1-2
HD), Subclavia.
Las Guas K/DOQI 2006 recomiendan el uso de fstulas A-V en >65% de los
pacientes y uso de catteres como acceso crnico en <10% de pacientes.

Preferir Fstula por bajo riesgo de complicaciones, baja necesidad de

intervencin y alta permeabilidad a largo plazo.
COMPLICACIONES DE LOS ACCESOS
 Trombosis

Ms frecuente en prtesis. No dormir para ese lado!!

3,8 veces ms necesidad de trombectoma que fstula.

Infeccin

Ms frecuente en catter (9% al mes), prtesis (10%) que fstula (2-5%).

Puede requerir retiro de prtesis.

Aneurismas (3-5%)

En zonas de puncin repetitiva, se evita con rotacin de sitio de puncin.

Robo :

Se produce en un 5% de fstulas y prtesis. Isquemia de mano puede requerir revascularizacin y ligadura de

fstula
DOSIS OPTIMA
 DOSIS MINIMA ADECUADA

Como regla general, la dosis mnima adecuada recomendada sobre la cual

no hay mejora de la morbi-mortalidad para hemodilisis es en rgimen de
tres sesiones semanales, sera un Kt/V igual o superior a 1.3, o un Kt/Ve
igual o superior a 1.1 y/o un PRU igual o superior al 70%.

La dosis mnima recomendada para hemodilisis en rgimen de tres

sesiones semanales, es un Kt de 40 a 45 litros para las mujeres y 45 a 50
para los hombres
 MEDICIN Y SEGUIMIENTO DE LA DOSIS

Dada la importancia de la dosis de dilisis sobre la mortalidad se

recomienda calcular la dosis mensualmente como mnimo. Segn las guas
clnicas DOQI

Los monitores equipados con dialisancia inica efectiva cuantifican la dosis

en cada sesin.
 TIEMPO DE DIALISIS

Sera aquel tiempo necesario para conseguir la dosis dialtica prescrita, y

alcanzar otros factores de dilisis adecuada, como el control del fosforo y la
hipertensin arterial.

EL TIEMPO MINIMO DEBERIA SER SUPERIOR A 10 HORAS

SEMANALES EN MODALIDADES DE ALTO FLUJO, HEMOFILTRACIN O
HEMODIAFILTRACIN; RECOMENDANDO QUE SEA IGUAL O SUPERIOR
A 12 HORAS SEMANALES SI SE UTILIZAN DIALIZADORES
CONVENCIONALES DE BAJO FLUJO.
 ADECUACIN EN SITUACIONES
ESPECIALES
GENERO: Las mujeres deberan recibir una dosis mnima de dilisis
superior a los hombres un KtV a 1.6

PESO CORPORAL: Se debera considerar incrementar la dosis de dilisis en

aquellos pacientes con bajo peso. Se debera incrementar la dosis a un KtV
mnimo de 1.5.

DIABETICOS: Al presentar un elevado catabolismo endgeno y una mayor

morbimortalidad, deberan recibir una dosis mnima de dilisis con un KtV
1.4.

CARDIPATAS: Principalmente los que cursan con IC, disfuncin sistlica,

Miocardiopata dilatada, o baja fraccin de eyeccin del ventrculo
izquierdo. Y a que presentan una peor tolerancia a la sobrecarga de
volumen. A estos pacientes se incrementara el tiempo de dilisis y/o
aumentando la frecuencia, eliminando el periodo largo de fin de semana o
con dilisis diaria. Dilisis a das alternos o 4 sesiones semanales.
 The National Cooperative Dialysis Study (NCDS) primer estudio que
relacion la cintica de la urea. En este estudio prospectivo de 160
pacientes se comprob que el grupo de enfermos con menor concentracin
de urea tena una menor morbimortalidad.

Reanlisis Gotch y Sargent (1985) Les llev a expresar la dosis de dilisis

como Kt/V.

o K = Aclaramiento renal de la urea (ml/min)

o t= Duracin de la sesin (min)

o V = Volumen de distribucin de la urea (ml)

Observaron que un Kt/V > 0.8 se asociaba a una mejor evolucin clnica.
 Collins y cols (1994) en un corte de 1773 pacientes, observaron como el RR
de muerte disminua progresivamente con un incremento del Kt/V de
menos de 1 a 1.4.

Held y cols (1996), en un estudio multicntrico americano de 2311

pacientes, observaron que el Kt/V < 0.9 tena un 20% ms probabilidad de
fallecer con respecto al Kt/V 1.06-1.16, mientras que el quintil con Kt/V
mayor de 1.33 el riesgo disminua un 29%.

Yang y cols (1998), estudio observacional de 337 pacientes, observaron que

la mortalidad bruta anual disminuy de un 16 a un 13 y a un 8% con el
incremento del Kt/V de 1.3 a 1.5 y 1.7 respectivamente.
 De acuerdo a la gua prctica para hemodilisis (DOQI) de la National
Kidney Fundation, Recomienda un Kt/V igual o superior a 1.3 y/o un PRU
del 70% y/o Kt/Ve de 1.1
 CANTIDAD DE DIALISIS

MEDIADAS DE ELIMINACIN DE LA UREA.

1.- COCIENTE ENTRE EL NIVEL DE UREA PLASMATICO POSDIALISIS Y

PREDILISIS: (R)

Cociente pos/pre del BUN R= pos/pre

Ejemplo BUN pre: 80 mg/dl y BUN pos de 30 mg/dl R= 30/80=0.375

ENTRE MAS BAJO SEA ESTE COCIENTE, MAYOR SER EL ACLARAMIENTO DE

LA UREA

2.- KtV: Es una medida de la cantidad de plasma aclarado de urea, dividido

por el volumen de distribucin de la urea.
K = Aclaramiento renal de la urea (ml/min)
t= Duracin de la sesin (min)
V = Volumen de distribucin de la urea (ml)
 Desde el punto de vista matemtico, el KtV est relacionado con el cociente
del BUN pos/pre (R), que depende de la cantidad de lquido ultrafiltrado
(UF) en relacin con el peso corporal despus de la dilisis ( P en Kg.)= UF/P

Ejemplo BUN pre: 80 mg/dl y BUN pos de 30 mg/dl R= 30/80=0.375

EJEMPLO: R= 0.42 y 0.35,

QUE VALOR DE KtV TIENEN???
 IMPORTANCIA CLINICA DEL KtV

Cuando KtV se encuentra por debajo de 0.8 (R=0.50), se produce un

importante incremento de la morbilidad y mortalidad.

BIBLIOGRAFIA: Unite States National Cooperative Dialysis Study (NCDS)

En un estudio de 15000 pacientes la tasa de mortalidad

ajustada desciende todava ms a medida que disminuye el
cociente de BUN pos/pre hasta valores de 0.32, que
corresponde a un KtV 1.3.
DIALISIS ADECUADA
 DIALISIS ADECUADA

Una dilisis adecuada supone una menor morbimortalidad, una mejor

calidad de vida, una mayor supervivencia y guarda relacin con:

Cantidad de dilisis.

Control de la ultrafiltracin.

Composicin del lquido de dilisis.

Biocompatibilidad de la membrana.
 CANTIDAD DE DIALISIS
TRES SESIONES POR SEMANA
 ESTIMACIN DE LA DURACIN DE LA
SESIN

1.-
3.- PrimeroELdecidir el KtV que se va a prescribir. 1.- QUE KtV
CALCULAR 242
2.- ESTIMAR EL V: LE
K: TENIENDO ml/min
TALLA: 1.70 CORRESPONDE?
48 L.
EN 2.-CUENTA
EstimarELel V de distribucin de la urea 0.32
QS (450)PESO:75Kgs
Y EL 1.3
3.-
KoAPosteriormente
(900). se estima el K. (teniendo en cuenta el QS y el KoA del
dializador)

UNA VEZ ESTIMADO EL KtV, EL V, Y EL K, LA DURACIN DE LA SESIN ES

4.- CALCULAR EL TIEMPO DE DILISIS APARTIR DE Kt/V, K, y V ESTIMADO

CUESTIN DE LGEBRA. K=242 ml/min.

V= 48.000 L.

EJEMPLO Masculino 70 Kg. Talla. 1.70 cm.

kt/V= 1.3

BUN= 0.32
t= 1.3x48.000/242=258 min.
 La medicin sistemtica del K por el tiempo transcurrido de dilisis nos
permite

Obtener el Kt, una forma real de medir la dosis de dilisis, expresada en

litros.

Kt mnimo: 40 45 Lts. Para mujeres y de 45 50 Lts. Para hombres

Tiempo es factor independiente en la eficacia. A mayor tiempo remocin de

molculas ms grandes, mejor manejo del volumen y de PA.
MODALIDADES DE HEMODIALISIS
 Con el fin de conseguir una dilisis adecuada, se han diseado diversos tipos
de membranas, con mayor capacidad de transporte difusivo y convectivo,
mayor biocompatibilidad, tcnicas convectivas de dilisis que aprovechan
con mayor eficiencia estas propiedades de las nuevas membranas y
modalidades de hemodilisis que implican una mayor frecuencia de los
procedimientos.
 EN FUNSIN DE LAS CARACTERISTICAS DEL
DIALIZADOR, FLUJO DE SANGRE Y DEL DIALIZADO

Las caractersticas del dializador a considerar son las siguientes:

1.- Biocompatibilidad de la membrana

HEMODILISIS con membranas de celulosa o celulosa modificada. En

general implican un menor grado de biocompatibilidad (excepto el
triacetato de celulosa)

HEMODILISIS con membranas sintticas. En general implican un mayor

grado de biocompatibilidad
2.- Capacidad de ultrafiltracin (permeabilidad convectiva): (En funcin del
Coeficiente de Ultrafiltracin: Kuf)

Membranas de Bajo Flujo. Kuf < 12 ml/h/mm Hg

Membranas de Alto Flujo: Kuf > 20 mL/h/mm Hg

3.- Eficiencia (permeabilidad difusiva): En funcin del coeficiente de

Transferencia de Masa (KoA):

Baja Eficiencia: KoA < 600 ml/min

Alta Eficiencia: KoA > 600 ml/min

MODALIDADES DE HEMODIALISIS
 A).- EN FUNCIN DE LAS CARACTERSTICAS DEL DIALIZADOR,
FLUJO DE SANGRE Y TIPO
DE TRANSPORTE DE SOLUTOS

1.- HEMODIALISIS DE BAJO FLUJO (HD CONVENCIONAL): El dializador

utilizado es de baja permeabilidad hidrulica y el tamao de los poros es
pequeo. Se utiliza el bicarbonato como tampn. La depuracin se realiza
mediante mecanismo difusivo.

A).- Baja eficacia: KoA < 600 ml/min, Kuf < 12 ml/h/mm Hg, flujo de sangre
entre 200 y 300ml/min y flujo de lquido de dilisis de 500 ml/min) .

B).- Alta eficencia, KoA > 600 ml/min. Kuf 10-20 ml/h/mm Hg, flujos de sangre
entre 300 y 500 ml/min y flujo del lquido de dilisis entre 500-800 ml/min.
2.- HEMODIALISIS DE ALTO FLUJO. : El dializador utilizado es de alta
permeabilidad hidrulica y el tamao de los poros es mayor. Se utilizan
membranas de alta biocompatibilidad y alto flujo (Kuf > 20 ml/h/mm Hg,
normalmente superiores a 40).

3.- HEMODIAFILTRACIN (HDF): Utilizan con gran eficiencia el transporte difusivo

y el convectivo. Se usan dializadores de alto flujo, membranas de alta
biocompatibilidad. Se emplea una tasa de ultrafiltracin elevada (4-30
litros/sesin), debiendo reponerse el lquido ultrafiltrado con un lquido de
sustitucin bien pre-dilucional o postdilucional. Depura de forma muy eficiente
las pequeas y medianas molculas, sin que exista retrofiltracin.

Se divide en dos tcnicas:

1.- HDF con un volumen de reinfusin inferiro a 15 litros

2.- HDF con volumen de reinfusin menor a 15 litros

1.- HDF CON UN VOLUMEN DE REINFUSIN INFERIRO A 15 LITROS:

Biofiltracin o Hemodiafiltracin convencional: La reposicin se realiza con

un volumen inferior a 2 litros/hora.

Biofiltracin sin acetato (AFB): El lquido de dilisis no tiene solucin

tampn. La ultrafiltracin es pequea, de unos 2-3 litros a la hora y la
reposicin se hace con una solucin de bicarbonato. Con esta tcnica se
consigue un gran control del equilibrio cido-base, ya que puede
individualizarse el aporte de bicarbonato.

Dilisis con regeneracin del ultrafiltrado (HFR). Se utiliza como lquido de

reinfusin el propio ultrafiltrado del paciente tras pasar por un cartucho
adsorbente.
2.- HDF CON VOLUMEN DE REINFUSIN MAYOR A 15 LITROS:

HEMODIAFILTRACIN EN LNEA (ON-LINE): Es la tcnica ms reciente y se

caracteriza por que el propio monitor de dilisis genera el lquido de
sustitucin de forma continua a partir del lquido de dilisis. Precisa de
lquido de dilisis ultrapuro. Alto volumen de reposicin, entre 5-10
litros/hora.

HEMOFILTRACIN: No hay lquido de dilisis, por lo que no hay difusin.

Slo transporte convectivo. Alto volumen de reposicin, ms de 20 litros por
sesin. Prcticamente no se usa en la actualidad para el tratamiento crnico
de la IRC.
 B).-EN FUNCIN DEL NMERO DE PROCEDIMIENTOS
SEMANALES
APLICANDO CUALQUIERA DE LAS MODALIDADES ANTERIORES

HEMODILISIS CONVENCIONAL. 3 procedimientos semanales. Motivos arbitrarios y,

sobre todo, de estrategia de gestin de las unidades de dilisis, hacen de esta modalidad
de dilisis la ms utilizada en los ltimos 40 aos.

HEMODILISIS A DAS ALTERNOS o 4 sesiones semanales, Una experiencia interesante,

empleada inicialmente en Lecce (Italia) con 4 sesiones semanales o dilisis a das alternos.
Se intenta con este esquema evitar el perodo largo de fin de semana y, por tanto, que el
periodo interdilisis siempre sea inferior a 48 horas.

HEMODILISIS DIARIA: 5 o ms procedimientos semanales. Puede ser hemodilisis

diaria corta 1,5-3 horas, 6-7 das a la semana o hemodilisis diaria nocturna. 6-8 horas,
preferentemente domiciliaria.
 C).- EN FUNCIN DE LA UBICACIN DEL
PROCEDIMIENTO

1.- HEMODILISIS DOMICILIARIA: Se realiza en el domicilio del paciente.

Precisa una colaboracin activa del paciente y familiares, una situacin
clnica estable y un buen acceso vascular.

2.- HEMODILISIS EN CENTRO DE DILISIS, hospitalario o no. Es la ms

frecuente y, en nuestro medio, representa ms del 95 %
 D).- EN FUNCIN DE LAS
CARACTERISTICAS DL PACIENTE

1.- HEMODIALISIS DE PACIENTES AGUDOS : Bien con insuficiencia renal

aguda o con insuficiencia renal crnica avanzada que necesitan dilisis de
forma urgente. Se benefician de membranas de alto flujo, permeabilidad
difusiva y biocompatibilidad

2.- HEMODILISIS DE PACIENTES CRNICOS.

La eleccin de la modalidad de hemodilisis debe realizarse en

funcin de las caractersticas del paciente (edad, superficie
corporal, patologa comrbida, acceso vascular, evolucin clnica,
situacin respecto al trasplante) y estructurales del centro. Es
aconsejable mantener un registro de todos los pacientes en el que
conste modalidad de hemodilisis y el motivo de la indicacin.
MONITORIZACIN DEL PACIENTE EN
HEMODIALISIS
 OBJETIVOS

Asegurar que todos los pacientes de hemodilisis, independientemente del

centro en el que se dialicen, son sometidos a unos controles analticos y
clnicos mnimos que permitan su adecuado control y tratamiento.

Asegurar que la evaluacin clnica y la monitorizacin del paciente de

hemodilisis, se realizan con una periodicidad adecuada por mdicos
nefrlogos.

Asegurar el acceso a estas prestaciones para todos los pacientes en

hemodilisis, independientemente del tipo y localizacin geogrfica del
centro.
 Vigilancia y ajuste del peso seco: se realizar en cada sesin de
hemodilisis, valorando la existencia de sintomatologa o semiologa de
hiper/hipovolemia. La vigilancia del peso en el periodo previo a su
incorporacin y las ganancias de peso interdilisis nos pueden aportar
informacin sobre el estado nutricional de los pacientes.

Vigilancia del funcionamiento del acceso vascular: Se deben de valorar

aquellos datos que de forma precoz detectan una disfuncin antes de
cualquier prueba diagnstica. Lo ms usados son los parmetros de cintica
de la urea, presiones venosas elevadas, problemas de flujo, aspecto externo
(aneurismas y signos infecciosos.
 ANEMIA Y METABOLISMO FRRICO: Hb, Hto, VCM, CHCM, Plaquetas,
Leucocitos y formula se miden de forma mensual. Los estimulantes
eritropoyticos deben ser titulados en funcin de los niveles de
hemoglobina.

El estado del metabolismo del hierro se debe monitorizar regularmente en

los pacientes en dilisis. A travs de los niveles de ferritina , el porcentaje de
hemates hipocromos, y el ndice de saturacin de la transferrina.

OSTEODISTROFIA RENAL: Se recomienda la determinacin de PTH cada 3

meses y de calcio y fsforo con periodicidad mensual.
 SEROLOGA VRICA Y ENZIMAS HEPTICAS:

VIH: Aunque no son exigibles estudios posteriores, seran conveniente las

determinaciones anuales.

VHC: Preferiblemente mediante PCR-VHC cualitativa y Ac-VHC) determinar

la carga viral y el genotipo del VHC para completar el estudio determinarse,
al menos cada 6 meses.

VHB: Se debern determinar los Ac-HBs y Ac-HBc en todos los pacientes de

la unidad, al menos, una vez al ao.

Enzimas hepticas: En todo paciente en hemodilisis deben determinarse,

como mnimo cada 2 meses, las enzimas hepticas GPT y GGT.
 IONES Y EQUILIBRIO CIDO-BASE: La acidosis es un importante marcador
de catabolismo en la uremia y la monitorizacin de bicarbonato se debe
hacer de forma rutinaria en los pacientes en dilisis cada 2 meses para el
seguimiento del estado cido-base.

RIESGO CARDIOVASCULAR:

Perfil lipdico: Es obligado realizar en los enfermos con tratamiento

sustitutivo de la funcin renal al inicio, a los 3 meses y posteriormente cada
6 meses. (colesterol total, triglicridos (TG), colesterol-HDL (c-HDL) y
colesterol-LDL).

Hiperhomocisteinemia: Es aconsejable, medir los niveles de homocistena

anualmente en los pacientes renales ya que es un factor de riesgo
cardiovascular en los pacientes renales
 Fibringeno: Se aconseja medir los niveles de fibringeno cada 6 meses en
pacientes renales en hemodilisis, los niveles elevados de fibringeno,
adems de su conocida asociacin con procesos inflamatorios, parecen
estar asociados con un incremento de volumen plasmtico.

PCR: Es aconsejable, medir peridicamente los niveles de PCR (cada 3

meses) El incremento de la PCR durante la dilisis se ha demostrado que es
un factor independiente de mortalidad.

NUTRICIN

La malnutricin es comn en los pacientes en dilisis y est ntimamente

relacionada con la morbilidad y mortalidad se mede a travs de la
concentraciones de albmina, pre-albmina y transferrina.
 Beta-2microglobulina: Las guas DOQI no recomiendan las mediciones de
niveles sricos de beta2- microglobulina . A pesar de ello se ha demostrado
un descenso de la beta2-microglobulina en pacientes dializados con tcnicas
de alto flujo, por lo que sera deseable su monitorizacin.

ELECTROCARDIOGRAMA: El ECG intrahemodilisis es til para detectar

isquemia. Los pacientes que sufran un descenso del ST mayor de 1 mV con
respecto al basal tiene una alta probabilidad de tener un evento cardiaco en
21 meses, la presencia de arritmias durante la sesin de HD, se relaciona
con isquemia miocrdica silente.

RADIOGRAFIA DE TORAX: El tratamiento dialtico se asocia a frecuentes

complicaciones torcicas. Las ms frecuentes son pleuritis, pericarditis,
neumona, osteodistrofia, infecciones, calcificaciones metastsicas y
neoplasias primarias o metastsicas, por lo que se debe realizar
anualmente.
 FONDO DE OJO: Es anual ya que las complicaciones oftalmolgicas del
enfermo urmico son mltiples (edema de papila, alteraciones vasculares,
neuropata isqumica.

ECOGRAFA ABDOMINAL: El 22% de los pacientes en hemodilisis

presentan quistes adquiridos en el rin. La enfermedad qustica renal
adquirida se desarrolla tras varios aos en dilisis. La presencia de esta
enfermedad ocurre en aquellos pacientes que llevan una media de 49
meses en dilisis. A los 10 aos entre un 50-80% de los pacientes padecen
esta patologa.
Gracias.