Problem de sntate public global ;

Reprezint o stare patologic relativ comun n terapia

intensiv ;
Impact major asupra resurselor i a costurilor de sntate.

Una dintre afeciunile cele mai frecvente i mai puin

recunoscute att n rile dezvoltate ct i n cele n curs de
dezvoltare;
Incidena global a sepsisului este de 20-30 milioane de
pacieni,
Peste 6 milioane de cazuri de sepsis afectnd nou nscuii i
copiii mici; practic o persoan decedeaz la cteva secunde
din cauza sepsisului
 Mortalitatea n sepsis

Europa:Sepsisul sever: 28-50%

Marea Britanie:sepsisul sever 39,8%

 Incidena sepsisului n
diferite ri

UE: 90,4 la 100 000 locuitori/an

GERMANIA: 51 la 100 000 locuitori/an

FINLANDA si SPANIA: 25-38 la 100 000 locuitori/an

AUSTRALIA i NOUA ZEELAND:77 la 100 000 locuitori/an

 Costurile sepsisului

40% din costurile totale ale seciilor de terapie
intensiv;
n Europa :7,6 mld USD/an
n SUA:16,7mld USD/an
Costul mediu pe caz:22 000 USD
Germania:-costul mediu pe caz de sepsis -23000 Euro
-costul mediu pe zi-1300 Euro
-valoarea decontata de asigurri:851E/caz
 FACTORII FAVORIZANI AI SEPSISULUI

- mbtrnirea populaiei,
- creterea numrului de intervenii invazive cu risc crescut la
toate grupele de vrst,
-creterea numrului de afeciuni cronice,
-utilizarea crescut a chimioterapiei, transplantului i medicaiei
imunosupresoare,
-apariia unor ageni infecioi extrem de viruleni i
multirezisteni la drogurile actuale,
-n rile n curs de dezvoltare, srcia, malnutriia, lipsa
accesului la servicii medicale, inexistena masurilor preventive i
ntrzierea tratamentului.
-sepsisul este n prezent mai ucigtor dect cancerul de colon i
cancerul mamar;
 O Prim Concluzie n introducere

Sepsisul, este stare patologic infecioas,
-frecvent fatal,
-cu inciden n continu cretere,
-cu o rat a mortalitii inacceptabil de ridicat,
-cu un consum mare de antibiotice,
-cu consum mare de resurse;
 Sepsis: istoric, definiii;

Sepsis =origine greac =descompunerea materiei organice n
prezena unor bacterii.
ntlnit pentru prima dat n poemele lui Homer, ulterior fiind
folosit de ctre Aristotel, Plutarch i Galen cu acelai neles.
Termenul exist de peste 2700 ani, trecnd prin istorie cu
aproximativ acelai sens.
n 1991, prima definiie a sepsisului:,,systemic inflammatory
response syndrome (SIRS) de cauz infecioas;
 CRITERIILE DE DEFINIRE A
SEPSISULUI

Sepsisul era definit ca starea patologic CU cel puin dou din
urmtoarele 4 criterii:
1)temperatur: >>38 sau <<36 grade C
2)frecvena cardiac: >>90/min
3)frecvena respiratorie:>>20/min
4)numr de leucocite: >>12000/ml sau <<4000

Vechea definiie a septicemiei, ca fiind starea
caracterizat prin :
-poarta de intrare,
-focar septic la poarta de intrare,
- hemoculturi repetat pozitive
-metastaze septice;
 Criterii de diagnostic pentru sepsis

1)criterii generale:
Febr ( temperatur >38.3C);
Hipotermie ( temperatur <36C);
Frecvena cardiac >90 min sau>2 SD peste valoarea normal a
vrstei;
Tahipnee;
Status mental alterat;
Edeme semnificative sau balan hidric pozitiv (>20 mL/kg
pe 24 ore);
Hiperglicemie ( glucoza plasmatic >120 mg/dL) n absena
diabetului.


2) criterii inflamatorii:
Leucocitoz (WBC >12000/L);
Leucopenie (WBC < 4000 /L);
WBC normale, dar cu >10% forme imature;
Proteina C reactiv >> 2 SD peste valoarea normal;
Procalcitonina plasmatic >> 2 SD peste valoarea
normal.

3) criterii hemodinamice:
-Hipotensiune arterial << -2 SD sub valoarea normal
vrstei,

4) criterii ale disfunciei de organ:

- Hipoxemie arterial
-Oliguria acut
-Creterea creatininei ,
-Tulburarea coagulrii (INR > 1.5 or aPTT > 60 s);
-Ileus intestinal (absena sunetelor intestinale);
-Trombocitopenia (trombocite < 100,000 L1);
-Hiperbilirubinemia (bilirubina plasmatic total

5) criterii ale perfuziei tisulare
-Hiperlactacidemia (> 1 mmol/L);

-Scderea umplerii capilare sau tegumente marmorate.

 Criterii de diagnostic pentru sepsis sever

Definiia sepsisului sever = hipoperfuzie
tisular sau disfuncie organic produs de
infecie.
Hipotensiune <<-2DS;
Lactacidemia peste limita superioar a laboratorului;
Oligurie, (debit urinar < 0.5 mL/kg/or )
Hipoxie arterial n prezena pneumoniei ca surs a infeciei;
Creatinina > 2.0 mg/dL (176.8 mol/L);
Bilirubina > 2 mg/dL (34.2 mol/L);
Trombocite < 100,000 L;
Coagulopatie (international normalized ratio > 1.5).

Scorul PIRO=modalitate de stadializare a sepsisului pe baza

Predispoziiei,
Infeciei,

Rspunsului gazdei i
disfunciilor de Organ

Scorul PIRO a aprut ca un model analog sistemului TNM

(tumor, noduli, metastaze) dezvoltat de Pierre Denoix n
1946 n oncologie.

Scorul PIRO poate fi folosit pentru evaluarea riscului i

prognosticului evoluiei pacienilor septici;
 Scorul PIRO

Predispoziie:-patologie preexistent(diabet, suferine cronice de
organ, tratamente cu citostatice, imunosupresoare, cortizon etc);

Infecie: semne clinice de infecie sau rezultate

bacteriologice;
Rspuns imun:markeri nespecifici (PCR, procalcitonina) sau
specifici (TNF, factorul de activare plachetar);
Organ-disfuncia:semne clinice ,paraclinice sau de
laborator sugestive pentru afectarea unui organ;
 Predispoziie 1(P)

Acest domeniu include toi factorii prezeni naintea instalrii
suferinei acute, care prin prezena lor modific cursul clinic al
bolii.

Factorii predispozani pot fi genetici sau dobndii pe parcursul

vieii:
-factori socio-economici precum malnutriia,
-factori de mediu ,
-comorbiditi,
convingeri religioase privind viaa, boala i moartea ;
-rasa,
-vrsta
-sexul, femeile n vrst prognostic mai prost dect
barbaii de aceeai vrst
 Predispoziie2

Factorii de premorbiditate au un impact substanial asupra
prognosticului sepsisului, influennd att evoluia bolii, ct
i abordarea terapeutic
-insuficiene de organ: pulmonare, cardiace, hepatice,
renale).
-boli metabolice:diabet, obezitate,etc
-tratamente cronice pentru suferine hemato-oncologice
 Predispoziie3

Datele genetice au o contribuie major la riscul de infecie sever i de oc.

Date din literatur arat c factorii genetici au un rol mai mare n determinarea
riscului de mortalitate precoce cauzat de sepsis, n comparaie cu mortalitatea
precoce dat de cancer sau boli cardiovaculare;

Un studiu danez efectuat de Sorensen pe o cohort de 960 de indivizi adoptai n

copilrie a evideniat importana factorilor genetici n prognosticarea
supravieuirii dup infecii.

Astfel, riscul relativ de deces prin sepsis pentru un individ este de aproape 5 ori
mai ridicat dac printele biologic a decedat din cauza unei infecii severe pn
la 50 de ani .
 Predispoziie4

Cercetri genetice au identificat factori asociai cu risc ridicat de infecie
i de mortalitate prin sepsis;

Majoritatea trsturilor genetice asociate cu infecie sever sunt asociate

cu defecte ale rspunsului imun nnscut.

Genele care codific rspunsul imun ereditar sunt cele mai polimorfe din
genomul uman.
Studii pe cohorte de pacieni septici au artat c polimorfismul
nucleotidic care altereaz genele reglatoare ale rspunsului imun ereditar
se asociaz cu susceptibilitatea modificat la sepsis i cu risc crescut de
deces n caz de sepsis.

 Concluzie la P redispoziie

Opal Steven n articolulPIRO as new conceptual
framework to understand Sepsis,

NU EXIST pacient care ARE sepsis sever fr s aiba

vreo predispoziie
 I nfecia

Similar componentei T din clasificarea TNM care descrie partea tratabil
chirurgical, componenta I descrie partea procesului septic ce rspunde la
tratamentele anti-infecioase.
Microorganismul implicat, originea i extensia infeciei au un impact
semnificativ asupra prognosticului
. Un alt factor cu impact semnificativ aparinnd componentei I, este sursa
infeciei i originea infeciei
Sursa poate fi : -nosocomial
-comunitar

Originea : -pulmonar,
-abdominal
-sistemul nervos central, are o mortalitate mai ridicat
fa de cel cu origine urinar sau n esuturile moi.
 Prognosticul
Etiologiei infeciei,

Virulena
Dimensiunea dozei infectante, influeneaz prognosticul n pneumonia
pneumococic. Ex:pacienii cu 103 copii ADN/ml de Streptococcus pneumoniae n snge au un
risc mai crescut de oc septic i mortalitate mai mare
Sensibilitatea la terapia antinfecioas;
-infecia cu Pseudomonas spp. s-a asociat ca factor independent cu
mortalitatea ridicat n terapie intensiv.
-Infeciile cu bacterii aerobe Gram negativ sau cu Candida spp s-au asociat
cu o mortalitate ridicat, incidena sepsisului cu Candida spp fiind n
cretere.
Bacteriemia primar nozocomial dintr-un dispozitiv intravascular
contaminat are un prognostic mai bun comparativ cu bacteriemia secundar
cu originea ntr-un focar primar demonstrabil;Ex:

Virulena agenilor patogeni i dimensiunea dozei infectante,
influeneaz prognosticul n pneumonia pneumococic.
Astfel, pacienii cu 103 copii ADN/ml de Streptococcus pneumoniae
n snge au avut un risc mai crescut de oc septic i mortalitate mai
mare
n studii anterioare era susinut c sepsisul sever este n legtur cu
ntrzierea terapiei
sau
cu un rspuns inflamator exagerat al gazdei,
Un studiu din 2008 (Lisboa et al) demonstreaz c exist o corelaie
ntre ncrctura bacterian (msurat prin aspirat traheal cantitativ) i
proteina C reactiv n ser (CRP), ca marker al rspunsului inflamator
sistemic
 R aspunsul imun

Evoluia sepsisului este dat de rspunsul gazdei la infecie, un rspuns
complex i foarte dificil de descris.
Caracterizat prin semne i simptome caracteristice (temperatur, puls,
tensiune arterial, frecven respiratorie)
i prin creterea valorilor unor biomarkeri (Procalcitonina,
CRP, IL-6).

Rspunsul inflamator imun cauzat de infecie este normal i necesar, i c

ntreruperea acestui rspuns n orice punct poate genera mai mult ru dect
bine;
Faza iniial hiperinflamatorie este rapid nlocuit cu un status hipoinflamator,
rspunsul gazdei variind nu doar ntre pacieni, ci i la acelai pacient de-a
lungul evoluiei bolii;

Insuficiena funciei imune este cheia nelegerii fiziopatologiei bolnavului

critic i poate fi considerat o alt insuficien de organ!!!
 (O)Disfuncia de organ

Prin analogie cu stadializarea TNM, prezena disfunciei
de organ n sepsis este similar metastazrii n cancer,
fiind un determinant important al prognosticului

Disfuncia de organ este un proces continuu, progresiv, de

la alterare moderat la insuficien de organ;

Apariia disfunciei de organ este consecina activrii

rspunsului inflamator, i, n ciuda potenialului de
reversibilitate, poate fi evenimentul care precede decesul;

Ameliorarea precoce, a funciilor cardiovascular, renal sau respiratorie, s-a
asociat puternic cu supravieuirea;

Numrul disfunciilor de organ influeneaz supravieuirea, sepsisul sever cu

dou sau mai multe disfuncii progresive de organ are o mortalitate mult mai
ridicat ;

Severitatea disfunciei de organ poate fi util n stadializarea terapeutic;

Administrarea precoce a antibioterapiei adecvate are beneficii ridicate la

pacienii fr disfuncie de organ n momentul administrrii.

Antibioterapia la pacienii cu disfuncie de organ avansat este fr beneficii

vizibile;

Are dou faze distincte:
A) Faza vasoconstrictiv, caracterizat prin scderea debitului
btaie i creterea rezistenei periferice;
B) Faza vasodilatativ, caracterizat prin scderea rezistenei
periferice i creterea debitului btaie;
factorii care duc la inducerea vasodilataiei sunt:
-scderea raspunsului la catecolamine, prin diminuarea
sensitivitii mucilor netezi din pereii vaselor periferice fa de
efectul constrictor al catecolaminelor,
-creterea produciei de adrenalin care are efect vasodilatator
i crete perfuzia renal i inhib secreia de aldosteron;
-crete producia de bradikinin care mrete permeabilitatea
capilar

Meninerea hipoperfuziei combinat cu rspunsul inflamator poate
cauza leziuni celuare cu apariia insuficienei de organ;
Mecanismele eseniale perturbate sunt de la alterarea
permeabilitii membranelor celulare pn la perturbarea funciilor
mitocondriilor;
Hipoperfuzia hipoxie celular- metabolism glucidic anaerob-
acumulare acid lactic, ioni de hidrogen i radicalii fosfat.
Pompa de sodiu i calciu, dependent de energie, are ca efect
scaderea potasiului intracelular, creterea sodiului, calciului i apei.
Aceste tulburri biochimice duc la hiperinflaie hidric celular cu
balonizarea celulelor, n final,apariia edemului tisular .
 Manifestri clinice
1) nervoase i neuroendocrine:
de la confuzie pn la
-anomali ale funciei cognitive,
diferite grade de com, nsoite sau nu de pareze, paralizii ale
nervilor cranieni sau spinali;
2)afectarea axei hipotalamo-hipopfizo-corticosuprarenalian;
Activarea axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenalian, din
cadrul reaciei sistemice postagresive, este esenial pentru
supravieuire!
Experiene pe animale suprarenalectomizate, precum i
observaiile fcute pe pacieni cu infecii care produc hemoragii
sau necroze ale corticosuprarenalei ( Mn, BK, CMV, H.cps), nu
supravieuiesc.
3)Semne i simptome ale insuficienei de organ;
 3)Semne i simptome ale
insuficienei de organ;

Pulmonare: hiperventilaie sau hipoventilaie, cianoz, tahipnee,
bradipnee, hipoxie arterial, hipercapnie, determinate de diferite
mecanisme prin care se modific perneabilitatea barierei
alveolocapilare;
Renale: oligo-anurie, retentie azotat, creatinina i ureea crescute;
Gastrointestinale :datorit hipoperfuziei, stazei prelungite i
ileusului hemodinamic generat de hiponatremie i hiperpotasemie
se produc leziuni ale mucoasei digestive, gastrice sau intestinale, se
creaza premizele invaziei bacteriene care traverseaz peretele
intestinal invadeaz gg limfatici i sngele.
Hepatice :colestaz, icter, hepatocitoliz;
cutaneomucoase :leziuni cutanate care uneori pot sugera etiologia:
peteii, pustule, celulit,(Staf, Mn, C. albicans, HSV)
 Diagnostic

1)epidemiologic
2)clinic
3)paraclinic
4)Laborator:hematologie
-biochimie
-virusologie
-bacteriologie
-parazitologie
-micologie
 Diagnostic diferenial
Numeroase noninfecioase:
arsuri,
traumatisme,
insuf endocrine,
pancreatit,
embolism pulmonar
, disecie sau ruptur de anevrism de aort,
infarctul miocardic,
tamponad cardiac,
hemoragii oculte
 Tratament
medicamentos 100% I.V.

Numeroase studii au concluzionat ca tratamentul antimicrobian precoce creste rata supravieuirii
Tratamentul antibacterian empiric:
1)infecia comunitara cu localizare pulmonar :
ETIOLOGIE POSIBIL:
-pneumococ
-Haemophilus influenzae -Legionella
(Klebsiela) -Chlamidia -Escherichia coli
-Bacteroides fragilis -Streptococcus pyogenes -
Staphylococcus aureus -E. coli -
Enterobacter specie
-Proteus specie -Enterococci
-Neisseria meningitidis -Listeria
monocytogenes
TRATAMENT EMPIRIC CU ATB DE PRIM INTENIE: Moxifloxacin 400mg/zi +cefotaxime or ceftriaxone 2gx2/zi
2)infecie pulmonar nozocomial sever cu BGr-: Imipenem cilastatin0,5gx4/zi sau
Meronem1gx3/zi sau
Cefepim1-2gx3/zi

2)infecie acut abdominal, comunitar:
E. coli
Bacteroides fragilis
TRATAMENT EMPIRIC CU ATB DE PRIM INTENIE:
Imipenem-cilastatin 0,5gx4/zi sau
Meropenem 1gx3/zi sau
Piperacillin-tazobactam 3,375gx4/zi
Gentamicin 7mg/kgc/zi
Infecie nozocomial abdominal:
BG-aerobi sau Bg+ anaerobi
TRATAMENT EMPIRIC CU ATB DE PRIM INTENIE:

3)Infecii comunitare cutanate cu:
Stafilococ
Streptococ
TRATAMENT EMPIRIC CU ATB DE PRIM INTENIE:
Vancomicin 15mg/kgcx2/zi sau
Imipenem-cilastatin 0,5gx4/zi sau
Meropenem 1gx3/zi
infecii cutanate nozocomiale cu:
Stafilococ MRSA

TRATAMENT EMPIRIC CU ATB DE PRIM INTENIE:

Vancomicin 15mg/kgcx2/zi sau
Imipenem-cilastatin 0,5gx4/zi sau
Meropenem 1gx3/zi

4)infecie urinar comunitar cu:
E.coli
Klebsiella
Enterobacter
Proteus
Enterococ
TRATAMENT EMPIRIC CU ATB DE PRIM INTENIE:
Ciprofloxacina 400mgx2/zi sau
Levofloxacina750mg/zi
infecie nozocomial cu:BG- aerobi,
TRATAMENT EMPIRIC CU ATB DE PRIM INTENIE:
Vancomicin 15mg/kgcx2/zi +Imipenem-cilastatin 0,5gx4/zi
sau
Meropenem 1gx3/zi, sau
Cefepim 1-2 gx3/zi

5)infecie meningean comunitar cu:
Pneumococ
Meningococ
H. Influenzae
Listeria monocitogenes
TRATAMENT EMPIRIC CU ATB DE PRIM INTENIE:
Vancomicin 15mg/kgcx2/ zi
+
Ampicilin 100-400mg/kgcx4/zi sau Ceftriaxona2g/zi sau Cefepim1-
2g/zi

Infecie nozocomial cu:

BG- aerobi
Stafilococ
TRATAMENT EMPIRIC CU ATB DE PRIM INTENIE:
Vancomicin15mg/kgcx2/zi+ Cefepim1-2g/zi
 Tratament chirurgical

Ori de cte ori este necesar pentru:
-drenajul unor colecii, abcese, articulare ,
cerebrale, ale prilor moi etc
-infecii intraabdominale (colecistite, diverticulite)
-endocardit
-osteomielit
-amigdalite, sinuzite, otite, mastoidite
 Atitudinea
multidisciplinar

1) aezarea ntr-o incint spaioas care s aib toate cele necesare abordrii
multidisciplinare;
Aproape simultan trebuiesc efectuate urmtoarele:
a)poziionarea cu capul n hiperextensie
b)eliberarea cailor respiratorii
c)administrarea de oxigen
d)montarea ct mai multor catetere(2,3,4)
e)recoltarea produselor patologice pentru laborator

f) monitorizarea funciilor vitale (FR, AV, TA, EKG, ScVO2,)

ScVO2=saturaia cu O2 a sngelui venos, marker de difuzibilitate a oxigenului
n esuturi,; o valoare mai mic de 70% a ScVO2, indic o perfuzie sczut-
metabolism n anaerobioz!
g)administrarea fluidelor I.V. pentru meninerea TA>>60mmHg
h) administrare de Dopamina 5micrograme/kg/min
 Alte terapii

Hidrocortizon 10 mg/kgc/zi
Vasopresina
Neutralizarea endotoxinelor bacteriene
Anticoagulante
Antiinflamatorii
Simptomatice ( anti-piretice, emetice, convulsivante etc)
Prevenirea infeciilor secundare nozocomiale,
Tratamentul specific al dezechilibrelor (metabolice, acido-
bazice, hidroelectrolitice),
Terapie nutriional (asigurarea tuturor nevoilor
energetice, pe cale parenteral)
 Prognostic

Sepsisul sever se asociaz cu o rat a fatalitii de 30-50%;
Evaluarea prognosticului cu ajutorul scorului APACHE II:
1)PaO2
2)Temperatura (rectal)
3)Tensiunea arterial,
4)pH arterial,
5)AV,
6)FR
7)Natremia,
8)Kaliemia,
9)Creatinina seric,
10)Hematocrit,
11)Numr Leucocite,
12)Scorul Glasgow
 Scorul Glasgow

Ochii: Vorbirea : Motilitate :
NU deschide =1 scoate sunete nu se misc
D st durerosi =2 incoerent sd decerebrare
D st verbali =3 rostete cuv inadecvate poziii
antalgice
D spontan =4 confuz nu reacioneaz
N/A =5 Orientat T-S rsp la comenzi
N/A =6 N/A