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SESIN ACADMICA

CASO CLNICO

R3 Dr. Ordaz / R3 Dr. Lpez


R2 Dr. Moguel / R2 Dr. Lastra
R1 Santander / R1 Alarcn
FICHA DE IDENTIFICACIN

MFRV
Femenina de 57 aos
Originaria y residente de CDMX, soltera, preparatoria completa,
catlica, ama de casa
AHF materna fibromialgia, demencia vascular, OA; hermano con
esquizofrenia.
APNP: cuenta con casa propia, todos los servicios de
urbanizacin, con alimentacin sin restricciones referidas,
hbitos higinicos referidos con bao diario y cambio de ropa
diario.
ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS
Crnico-degenerativos:
-DIABETES MELLITUS diagnosticada hace 1 ao en
tratamiento con Metformina tab 850mg/12h.
-Hipertensin arterial sistmica diagnosticada hace 5 aos
en tratamiento con losartn 50mg/12h, metoprolol
100mg/24h
-Quirrgicos: Histerectoma abdominal total 20 aos
-Toxicomanas: tabaquismo hace 40 aos 3 cigarros/da IT
1.5 suspendido hace 1 semana
Alrgicos, traumticos, transfusionales negados.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente la cual ingresa por admisin continua para realizacin de supradrenalectoma
derecha el da 24/04/2017 siendo realizado el procedimiento el da mencionado,
durante el primer evento quirrgico presenta signos vitales de:
TA 130/70 FC 77x con FR 22x, Temp. 37.5 SaO2 91%
La paciente cuenta con un sangrado aproximadamente de 250 cc sin referencia de
incidencias durante el procedimiento siendo ingresada a recuperacin.
Durante su estancia en recuperacin : Se reporta sangrado de aproximadamente
1000cc de contenido hemtico a travs de herida quirrgica para lo cual se IC
nuevamente al servicio de ciruga ameritando 2 evento quirrgico documentando
sangrado de 2850 cc. Con signos vitales fuera de recuperacin con
TA de 80/50 FC 135x FR 25 x temp 35.4 SaO2 94%.
Iniciando manejo por el servicio de anestesiologa con volumen administrando sol
salina 0.9% en total de 1500cc y administrando hemoderivados en numero de 2 PG,
solicitando valoracin por el servicio de terapia intensiva durante su estancia en rea
de quirfano.
ALGUIEN DIJO CHOQUE ???

Es la expresin clnica de la falla


circulatoria que resulta en una inadecuada
perfusin y oxigenacin celular.

Estado agudo de falla circulatoria o


cardiovascular, que condiciona falla en la
entrega de sangre y por tanto hipoxia
tisular.

Vincent, Backer. Circulatory Shock Critical Ca re Medicine.2013 N Engl J Med 2013;


369:1726-1734
s i n
p r e ? ??
Im t i c a ?
n s
Dia g
DEFINICIN DE CHOQUE
HIPOVOLMICO
Consecuencia de volumen intravascular
inapropiadamente bajo que condiciona
disminucin en la precarga y por tanto
disminucin en el gasto cardiaco, con aumento
compensatorio de las resistencias vasculares.

Richard, Wilcox. Diagnosis And Management Of Shock in the Emergency Department.


Emergency Medicine Practice. Vol 16,3. 2014.
EXPLORACIN FSICA

Ingreso UTI 25/abril/2017


SV TA 60/40, TAM 47, FC 101, FR 22, T 36, Sat 100%
Bajo efectos de sedacin, pupilas reactivas, funciones mentales
y fuerza no valorable, no menngeos, bajo infusin amina (NE)
6.6mcg/min, bajo ventilacin mecnica, AC, VC 450cc, PEEP 10,
FR 20, FiO2 90%, mucosa oral subhidratada, no se encuentra
peristalsis, HXQX en regin renal, con evidencia de sangrado
activo (600cc), sonda foley a derivacin, 200cc GU, palidez de
tegumentos, pulsos perifricos disminuidos, llenado capilar 4
seg, livedo reticularis en extremidades inferiores,
FISIOPATOLOGA
Taquicardi
a

s
Hipoperfusi b ol i
ta
n Me mo io
erob
a
an
FISIOPATOLOGA

Las estructuras subcelulares que se alteran en el shock


son las mitocondrias.

Volumen 1 de "Rosen" Medicina de urgencias: conceptos y prctica clnica,RobertS.Hockberger,ISBN8481746371,9788481746372


FISIOPATOLOGA

La mitocondria aprovecha la energa para para formar ATP a


partir de ADP y fosforo inorgnico.

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FISIOPATOLOGA
En la primera fase del shock el musculo esqueltico y
rganos esplcnicos sufren el dficit de oxigeno.
La va de entrada de la acetil CoA en el ciclo ACT se atasca
produciendo CIDO LCTICO.

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FISIOPATOLOGA
En el Shock se ponen en marcha
mecanismos para mantener perfusin de
rganos vitales y que las clulas
consuman sus deposito internos de
energa

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FISIOPATOLOGA

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FISIOPATOLOGA

Segunda fase del shock. Respuesta inmunolgica:


Activacin de neutrofilos y liberacin de molculas de
adherencia.

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FISIOPATOLOGA
Respuesta inmunolgica: musculo cardiaco

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FISIOPATOLOGA
Respuesta inmunolgica

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NECESITAS ALGO MAS PARA EL
DIAGNOSTICO???
LABORATORIO 23/ABRIL/2017

Biometra hemtica
hemoglobina 13.5
Hematocrito 38.9
Leucocitos 6.5
neutrfilos 73.4%
Linfocitos 20.6%
Plaquetas 423
LABORATORIO 24/ABRIL/2017
Biometra hemtica Qumica sangunea
hemoglobina 8.3 glucosa 220
Hematocrito 24.9 BUN 25.2
Leucocitos 8.7 Creatinina 1.13
neutrfilos 87% Cloro 110
Plaquetas 258 Potasio 3.9
Sodio 133
Albmina 2.3
Gasometra (24/04/2017
23h)
Ph 7.22
PO2 48
PCO2 31
HCO3 12.7
BE -13.7
Hto 17%
Sat O2 74
Gasometra
(25/04/2017 7h)
Ph 7.22
PO2 130
PCO2 38
HCO3 15.6
BE -11.4
Sat O2 98
DIAGNSTICO
Identificacin de los hallazgos clnicos.
Historia clnica dirigida.
Exploracin fsica bsica.

Kenneth V. Iserson, M.D., MBA, FACEP. REEME. Choque hipovolemico. Arizona 2012
DIAGNSTICO

Monitorizacin cardiovascular:
PVC baja menor 8cm/H2O
PCP baja menor de 8mm/Hg
RVS elevadas normales (mayor 1500
dinas/min/cm)
PAM baja menor 70 mm/Hg

Estado acido base


Niveles de acido lctico elevados
Dficit de base arterial: Acidosis mixta

Guas clnicas de diagnstico y tratamiento choque hipovolemico. Servicio de terapia intensiva


DIAGNSTICO

Perfusin tisular:
Tonometra gstrica: medicin de PH intramucosa

Menor 7.24: hipoperfusin


esplacnica

Monitorizacin ventilatoria:
Oximetra de pulso

Diuresis

Alba Enseat lvarez, Omar B. Rojas Santana, Alexis Daz Mesa, Ariamna Fleites Gmez. Gua de prctica clnica para shock
hipovolmico. MediSur, vol. 7, nm. 1, 2009, pp. 232-237
DIAGNSTICO

Estudios de laboratorios
CHC, QS, ES, PFH
Identificacin de complicaciones orgnicas: renal, heptico,
hematolgico, rabdomiolisis.

Estudios de Gabinete
En bsqueda de la causa principal
Rayos X, tomografa, USG , ecocardiograma.

Alba Enseat lvarez, Omar B. Rojas Santana, Alexis Daz Mesa, Ariamna Fleites Gmez. Gua de prctica clnica para shock
hipovolmico. MediSur, vol. 7, nm. 1, 2009, pp. 232-237
INDICACIONES MDICAS

Soluciones
-Sol hartmann 1000cc IV para 2h
-Sol salina 0.9% 500cc p/PVC
-Buprenorfina 900mcg+100cc sol salina 0.9% p/24h
-Norepinefrina 8mg aforado en 100cc 0.9% pasar a
15mml/hr
-Propofol 1gr IV c/8h
INDICACIONES MDICAS

Medicamentos
-omeprazol 40mg IV cada 24h
-vitamina K 30mg c/24 completar 3 dosis
-ceftriaxona 1g IV c/12h
-metronidazol 500mg c/8h
-gluconato de calcio 1g IV c/8h
INDICACIONES MDICAS

Medidas generales
-Ayuno, semifowler, vendaje extremidades inferiores
-Glucometra capilar c/EIARSC 151-200 3UI, 201-250 6UI,
+250 9UI
-Solicitar 3 PFC 3PG
-Transfundir aferesis plaquetaria
AJUSTES

NE dosis subptimo, aumento a 19.6 mcg/min


Transfusin hemoderivados 2PFC 2PG
Sedacin a base de midazolam
ventilacin mecnica alcanzando medidas de proteccin
alveolar con Fio2 al 40% con PEEP 5 y FR 18 con Sao2
100%
Revaloracin por CG
ESENCIAL
VALORACIN CG

Paciente la cual continuo con sangrado por medio de


herida quirrgica a lo que amerita reintervencin
quirrgica
Hallazgos: sangrado mnimo con localizacin de sitio de
sangrado en vena cava inferior, por lo que se realiza
venorrafia y empaquetamiento con 4 compresas, y se
pasa 1CE
LABORATORIOS 25/ABRIL/2017
Biometra hemtica Qumica sangunea
hemoglobina 7.8 glucosa 118
Gasometra
Hematocrito 23.1 BUN (25/04/2017
16.5 12h)
Leucocitos 8.9 Ph
Creatinina 7.340.85
neutrfilos 84.5% CloroPO2 114
Plaquetas 258 PCO2
Potasio 34

SodioHCO3 18.3
BE -6.9
Albmina 2.3
Sat O2 98
cido rico 2.6
NOTA RECEPCIN QUIRFANO
(25/04/17 12:10)
TA: 140/70mmHg, FC: 100x, FR: 17x, T 36 sPO2: 96%
Femenino ECG de 11 puntos (M6,V1,O4), bajo efectos de anestesia residual
RASS-1, sedacin con propofol (12.5ml/min), fuerza muscular y trofismo no
valorables, ruidos cardiacos rtmicos de buen tono e intensidad
aumentados en frecuencia, presenta soplo mitral sistlico, con apoyo
aminergico (NE 10,6mcgr/min) con ventilador en A/C por volumen VC de
360, FIO2 30%, FR: 16, PEEP: 5 con buena entrada y salida de aire, no
estertores, HXQX subcostal derecha de aproximadamente 20cm con
bordes afrontados parcialmente, sin afrontamieno aproximadamente 2cm,
no datos de infeccin o sangrado activo, peristalsis disminuida , presencia
de sonda Foley a derivacin obteniendo 400cc, DXTX 147mg/dl, con
palidez generalizada de piel y tegumentos, llenado capilar de 2 seg,
pulsos perifricos dbiles, simtricos
LABORATORIOS 25/ABRIL/2017
15H
Biometra Qumica sangunea
hemtica
hemoglobin 8 glucosa 142
a
Hematocrit 23.7 BUN 22.1
o
Leucocitos 7.7 Creatinina 0.93
neutrfilos 81% Cloro 112
Plaquetas 136 Potasio 3.2
Sodio 143
Albmina 2.9
ALT 42
AST 56
DHL 223
RESPUESTA NEUROENDOCRINA

Activacin complemento, liberacin TNFa, alteracin en


insulina-glucosa
Eje neuroinmunolgico, activacin exacerbada y desordenada
(Neu, lin, MQs, mono) cels liberadoras ACTH, liberacin
leucotrienos y tromboxanos, hiperactividad plaquetoendotelial
Eje autonmico-adrenal: catecolaminas con act alfa y beta (NE,
EF), incremento en RVP, ret Na y H2O, adeudo O2,
hiperglucemia, protelisis, gluconeognesis
Eje hipotlamo-hipofisiario: sust P, secrecin ACTH, ADH,
cortisol, (-) insulina, bloqueo energtico
CID (inactivacin
enzimatica)
Depresin contract
miocrdica 2 cido lctico,
arritmias fosfrico, por
Prol TP TTP
Acidosi hipoperfusin
s
Dism factor V

Imposibilidad
L 36-34
sangre a coag
M 34-32 Triad normal por
G 32-28
S <28
a deplecin
letal
Hipotermi Coagulopat
a
a <35

TP >14.2,
Prdida en flujo TPT>38.4
sang PLT < 150
Cero biolgico Gran exposicin F
tisular
TA 120/67 TAM: 91 mmHG FC 83 lpm FR 12 T:
37.5 sat: 95%

25/04/17 neurolgicamente integra, se progresa en


modo ventilatorio, se coloca en modo cpap,
despus pieza en T tolerando adecuadamente
se procede a extubacin con adecuada
saturacin, con disminucin de aminas
mantiene PAM perfusorias, UKH 0.9ml
Transfusin de 2PG 1 aferesis plaquetaria

TA 112/76 TAM: 88 mmHG FC 104lpm FR 12 T: 37.3


sat: 98%
ECG de 15 puntos, sin sedacin, solo analgesia con
buprenorfina, hemodinamicamente estable con apoyo
aminrgico (NE 10ml/hr(13mcg/hora)) alcanzando EVOLUCIN
TAM 88mmHg, SO2> 94% con mascarilla facial con
puritan con Fio2 del 98%; HXQX en regin subcostal
26/04/17
derecha drenando liquido hemtico el cual es de
aspecto achocolatado lo que nos podra inferir que es
sangrado antiguo 290cc en 22 horas, UKH 2.2ml
LABORATORIOS 26/ABRIL/2017
Biometra hemtica Qumica sangunea
hemoglobina 10.6 glucosa 118
Hematocrito 31.6 BUN 16.5
Leucocitos 8.2 Creatinina 0.85
neutrfilos 76.5% Cloro
Plaquetas 258 Potasio
Sodio
Albmina 2.3
cido rico 2.6
EVOLUCIN 27/04/17

Evolucin adecuada, orientada, neurolgicamente integra, habla


adecuadamente, obedece ordenes, buena entrada y salida de aire, no
agregados, se encuentra con mas de 24 horas sin tubo orotraqueal,
mascarilla facial con FIO2 al 98%. Sin apoyo aminrgico, abdomen
blando, depresible, sin presencia de visceromegalias, con peristalsis
presente, herida quirrgica la cual esta drenando 60ml de caractersticas
hemticas antiguas, con uresis en 5 horas de 1240 UKH de 3.5ml.
ltimos TA: 120/70, FC: 104, FR: 12, SatO2: 99%, PVC: 11, DXTX
110mg/dl. Se encuentra con extremidades integras con adecuado llenado
capilar, edema en miembros superiores ++.
Se programa desempaquetamiento.
Egreso UTI 28/04/2017
LABORATORIO 27/ABRIL/2017
Biometra hemtica Qumica sangunea
hemoglobina 10.1 glucosa 121
Hematocrito 29.9 BUN 9.20
Leucocitos 6.7 Creatinina 0.79
neutrfilos 76.2% Cloro 108
Plaquetas 174 Potasio 3.8
Sodio 140
Coagulacin Calcio 8.4
TP 14.3 Albmina 2.3
TTP 33 cido rico 2.4
fibringeno 882 ALT 176
AST 121
DHL 216
LABORATORIO 28/ABRIL/2017
Gasometra Gasometra
Biometra hemtica Qumica sangunea
(28/04/2017 0h) (28/04/2017 6h)
hemoglobina
Ph 9
7.31 glucosa
Ph 7.35 102
Hematocrito
PO2 5027 BUN
PO2 188 8.8
LeucocitosPCO2 435.8 Creatinina
PCO2 39 0.74
NeutrfilosHCO3 77%
21.7 Cloro
HCO3 21.5 104
Plaquetas Hto 22176 Potasio
Hto 24 3.6
BE -4.2 Sodio
BE -3.8 135
Coagulacin
Sat O2 81 Calcio
Sat O2 100 8.2
TP 13.8 Albmina 2.3
IP 1.07 cido rico 2.3
TTP 33 ALT 150
Fibringeno 823 AST 76
DHL 174
TRATAMIENTO
GRACIAS..